Профілактика деменції за допомогою програм для мобільних телефонів (PRODEMOS)

Резюме

Передісторія

Очікуване збільшення поширеності деменції в найближчі десятиліття буде в основному в країнах з низьким і середнім рівнем доходу, а також у людей з низьким соціально-економічним статусом у країнах з високим рівнем доходу. Це дослідження має на меті зменшити фактори ризику деменції у недостатньо обслуговуваних популяціях з високим ризиком за допомогою втручання мобільного здоров'я (mHealth) за підтримки тренера.

Neurology Thursday повернулись! Перегляньте записи заходів, що завершились та не забудьте зареєструватись на ті, що ще будуть!

Методи

Це відкрите, сліпе, гібридне рандомізоване контрольоване дослідження ефективності-реалізації (RCT) досліджувало, чи може втручання mHealth, що підтримується тренером, знизити ризик деменції у людей у віці 55–75 років з низьким соціально-економічним статусом у Великобританії або від загального населення Китаю з принаймні двома факторами ризику деменції. Основним результатом ефективності була зміна серцево-судинних факторів ризику, старіння та оцінки ризику деменції (CAIDE) від базового рівня до після 12-18 місяців втручання. Результатами впровадження були охоплення, прийняття, стійкість, доцільність, прийнятність, вірність, доцільність та витрати, оцінені за допомогою підходу змішаних методів. Всі учасники з повними даними про первинний результат, без приписування пропущених результатів, були включені в аналіз (принцип наміру до лікування). Це випробування зареєстровано в ISRCTN, ISRCTN15986016, і завершено.

Висновки

У період з 15 січня 2021 року по 18 квітня 2023 року 1488 осіб (601 чоловік і 887 жінок) були випадковим чином обрані (734 для втручання і 754 для контролю), причому 1229 (83%) з 1488 були доступні для аналізу первинного результату ефективності. Після середнього спостереження протягом 16 місяців (SD 2·5) середній бал CAIDE покращився на 0·16 балів у групі втручання проти 0·01 у контрольній групі (середня різниця-0·16, 95% CI -0·29 до -0·03). 1533 (10%) запрошені особи відповіли ; з учасників втручання 593 (81%) з 734 прийняли втручання та 367 (50%) з 734 продовжували активну участь протягом усього дослідження. Сприйнята доцільність (85%), прийнятність (81%) та вірність (79%) були хорошими, зі справедливою загальною доцільністю (53% учасників втручання та 58% тренерів) за низькою ціною. Не було виявлено відмінностей у несприятливих подіях між досліджуваними.

Тлумачення

Втручання mHealth за підтримки тренера є скромно ефективним у зменшенні факторів ризику деменції у тих, хто має низький соціально-економічний статус у Великобританії та будь-який соціально-економічний статус у Китаї. Реалізація є складною в цих популяціях, але ті, хто потрапили в дослідження, брали активну участь. Чи призведе це втручання до меншого зниження когнітивних функцій та деменції, вимагає більшого РКТ з тривалим спостереженням.

Вступ

Очікується, що поширеність деменції зросте до понад 150 мільйонів у 2050 році через глобальне зростання населення та старіння. Це збільшення буде в основному в країнах з низьким та середнім рівнем доходу (LMIC) та тих, хто має низький соціально-економічний статус у країнах з високим рівнем доходу (HIC). До 40% всієї деменції пов'язано з потенційно змінними факторами ризику, включаючи гіпертонію, дисліпідемію, діабет, ожиріння середнього віку, фізичну активність, нездорове харчування та куріння. Незважаючи на широкі знання про необхідність лікування цих факторів ризику, вони залишаються дуже поширеними, особливо серед недостатньо обслуговуваних груп населення. Через високу глобальну поширеність цих факторів ризику навіть невеликі Покращення на індивідуальному рівні, прийняті в масштабі, можуть призвести до значного скорочення випадків деменції на рівні населення.

Багатодоменні втручання, орієнтовані на ці фактори ризику, можуть зменшити ризик деменції.  Однак рандомізовані контрольовані дослідження (RCT) показали непереконливі результати.  Попередні дослідження включали відносно здорові популяції досліджень в умовах високого доходу, які часто вже беруть участь у поточних профілактичних серцево-судинних програмах. Орієнтація на населення, яке недостатньо обслуговується, може надати більш ефективну можливість для профілактики деменції. Населення з низьким соціально-економічним статусом у Великій Британії та загальне населення в Китаї є прикладами недостатньо обслуговуваних груп високого ризику та фокусом поточного дослідження.

Втручання мобільного здоров'я (mHealth), використовуючи додатки для смартфонів, можуть забезпечити широке охоплення за низькою ціною, включаючи ті групи населення, які зазвичай не добре представлені в дослідженнях профілактики деменції. Володіння смартфонами різко зросло в усьому світі, включаючи людей старше 55 років, починаючи від приблизно 25% у Китаї до понад 75% серед осіб з низьким соціально-економічним статусом у Великобританії у 2020 році. Поліпшення факторів ризику за допомогою цифрових втручань є можливим і скромно ефективним, і може бути найбільш ефективним, коли пропонується з коучингом людини (змішаний догляд). Систематичний огляд 2022 року щодо додатків mHealth, орієнтованих на фактори ризику серцево-судинних захворювань, зниження когнітивних функцій та деменції, виявив непереконливі докази щодо їх ефективності та успішного впровадження, особливо в малозабезпечених популяціях.

У співпраці з цільовою популяцією ми розробили втручання mHealth за підтримки тренера, щоб зменшити ризик деменції.  Ми використовували інтерв'ю, фокус-групи та сесії протягом усього розвитку втручання. Це втручання базувалося на додатку eHealth, яке показало помірне поліпшення факторів ризику серцево-судинної системи та деменції через зміни поведінки способу життя у великому європейському RCT.  Ми припустили, що втручання mHealth за підтримки тренера зменшить фактори ризику деменції у літніх людей з підвищеним ризиком деменції у населення з низьким соціально-економічним статусом у Великобританії та від загального населення у Великому Пекіні, Китай, і що це може бути успішно реалізовано.

Методи

Дизайн дослідження

PRODEMOS - це багатонаціональне, перспективне, рандомізоване, відкрите, сліпе клінічне випробування з кінцевою точкою з втручанням та подальшим спостереженням від 12 до 18 місяців, з використанням гібридного дизайну ефективності та впровадження типу II з подвійним акцентом на ефективність та результати впровадження.

 Звітність відповідає рекомендаціям CONSORT та StaRI. Дослідження було проведено на сході Англії, Великобританії, та в регіоні Великого Пекіна, Китай. Набір був заснований на громаді, використовуючи різні стратегії набору. У Великій Британії дослідження координувалося з Кембриджського університету, і набір відбувся через 15 практик первинної медичної допомоги, обраних для їх профілю Індексу множинної депривації, що представляють менш вигідні громади, очолювані регіональною мережею клінічних досліджень Східної Англії. У Китаї дослідження координувалося зі столичного медичного університету в Пекіні, з сімома рекрутинговими лікарнями. Медичний центр Амстердамського університету (Amsterdam UMC) був загальним координаційним центром. Етичне схвалення було надано Кембриджським столичним медичним університетом. Протокол випробування раніше був опублікований  і зареєстрований (ISRCTN 15986016). Розробка платформи втручання та mHealth була описана раніше.

Учасники

Учасники мали право на участь, якщо вони були дорослими, які мешкали в громаді у віці 55–75 років; низького соціально-економічного статусу у Великобританії та будь-якого соціально-економічного статусу в Китаї; якби вони могли зробити себе достатньо зрозумілими національною мовою (англійська у Великобританії, мандарин у Китаї), під час скринінгового дзвінка (оперований як можливість завершити скринінговий дзвінок національною мовою); принаймні з двома факторами ризику деменції; і володіння смартфоном. Кваліфікаційними факторами ризику були гіпертонія (анамнез, діагностований фахівцем або терапевтом [сімейним лікарем] або використання ліків, що знижують артеріальний тиск, або ≥140 мм рт. ст., систолічний або ≥90 мм рт. ст. діастолічний артеріальний тиск на початковому рівні), дисліпідемія (анамнез, діагностований фахівцем або терапевтом або препаратами, що знижують ліпідів, або базовий загальний холестерин ≥5 ммоль/л), діабет, ожиріння (ІМТ ≥30 кг/м2 у Великобританії або ≥28 кг/м2 в Китаї), фізична бездіяльність (<2·5 годин на тиждень вправ середньої та високої інтенсивності), куріння (поточне), історія депресії або серцево-судинного захворювання (коронарна хвороба серця.

Критеріями виключення були деменція, когнітивні порушення (MMSE <24 для тих, хто має Міжнародну стандартну класифікацію освіти [ISCED] рівень >1 або <21 для рівня ISCED ≤1), будь-який стан, який, як очікується, перешкоджає 18-місячному спостереженню (наприклад, метастазована злоякісна пухлина або важке психіатрична хвороба), неграмотність у смартфоні, присутнє важке вживання алкоголю або незаконних наркотиків, або важкі порушення зору. Низький соціально-економічний статус у Великій Британії був реалізований як життя в районі поштового індексу, що дорівнює або нижче третього дециля індексу множинної депривації.

У Великій Британії людей, які відповідають критеріям прийнятності, були запрошені листом від свого лікаря загальної практики, що містить інформацію про дослідження та прохання зв'язатися з дослідницькою групою телефоном, електронній пошті або листом. У Китаї набір проходив через сім лікарень або випробувальних центрів, або через рекламу, цільовий набір через соціальні мережі (WeChat), або прямий підхід медсестер та лікарів. Усі учасники надали письмову інформовану згоду.

Рандомізація та маскування

Після завершення базової оцінки учасники були індивідуально випадковим чином розподілені у співвідношенні 1:1, стратифіковані за країнами, використовуючи центральну, згенеровану комп'ютером послідовність, розроблену Департаментом біостатистики в Амстердамському UMC. Партнери-учасники або інші члени були віднесені до одного і того ж стану дослідження, щоб уникнути забруднення між групами. Повне засліплення учасників було неможливим через характер втручання. Учасникам було повідомлено, що вони були призначені для одного з двох додатків для дослідження, спрямованого на зниження ризику деменції, без додаткових подробиць. Всі оцінки результатів були зроблені незалежним оцінювачим, який не знав про розподіл лікування.

Процедури

Після телефонного скринінгу відповідних учасників запросили на скринінговий візит, під час якого право на участь було двічі перевірено, було зареєстровано історію хвороби та використання ліків, а також було взято артеріальний тиск та антропометрію. Перед наступним базовим візитом учасники заповнили вісім анкет для впровадження та результатів ефективності. На початковому рівні загальний рівень холестерину вимірювали за допомогою уколу пальця (Великобританія) або венозного зразка (Китай). Учасників попросили заповнювати одну анкету щодо побічних явищ кожні 6 місяців. Якщо учасники не відповідали на анкети про побічні ефекти, було докладено зусилля, щоб отримати їх для остаточної оцінки телефоном або електронною поштою. Ті, хто був призначений до інтервенційної служби, отримали доступ до інтерактивного додатка PRODEMOS з віддаленим доступом до тренера з охорони здоров'я, який пройшов навчання з мотиваційного інтерв'ю та зміни поведінки. Додаток базувався на платформі eHealth Health Ageing Through Internet Counseling in the Elderly (HATICE).  У підсумку, дотримуючись концептуальної основи, заснованої на соціокогнітивній теорії самоуправління Bandura, додаток був розроблений з цільовим населенням та тренерами з охорони здоров'я у Великобританії та протестований у 6-тижневому пілотному дослідженні з 21 учасником. Подібний додаток з тією ж функціональністю та з невеликими культурними адаптаціями, включаючи використання голосових повідомлень та інформації про здоров'я, специфічної для культури, був розроблений для китайських учасників, який був протестований у 6-тижневому пілотному дослідженні за участю 55 учасників. Детальна інформація про додаток mHealth надана на панелі та була раніше описана.

Панель

Додаток полегшив самоуправління сімома факторами ризику деменції за підтримки тренерів (надмірна вага, нездорове харчування, недостатня фізична активність, куріння, гіпертонія, дисліпідемія та діабет). Учасники можуть встановлювати особисті цілі для зміни способу життя, дотримуючись конкретного, вимірюваного, досяжного, реалістичного, обмеженого часом (відомого як SMART) принципу. Учасники отримали автоматичні та ініційовані тренером нагадування про введення вимірювань (наприклад, кількість кроків, вага та артеріальний тиск) для цих цілей, полегшуючи моніторинг прогресу. Тренери дотримувалися детального протоколу, заснованого на поточних рекомендаціях щодо управління факторами ризику. Вся інша комунікація між учасником та тренером здійснювалася через функціональність обміну повідомленнями в додатку. Тренер відстежував прогрес у встановлених цілях та вимірах, надсилав спеціальні освітні модулі з великої бібліотеки для кожного фактора ризику та пропонував віддалену підтримку для сприяння стійким змінам поведінки. Відповідно до принципів мотиваційного інтерв'ю, не використовувався заздалегідь визначений рівень прихильності. Тренери прагнули підтримувати мотивацію та активність учасників, і зв'язувалися з кожним учасником принаймні раз на місяць.

Учасники, призначені для контрольного стану, мали доступ до контрольного додатка, який був схожий за зовнішнім виглядом, але містив лише загальні навчальні матеріали про здоровий спосіб життя, без інтерактивних функцій або підтримки тренера. Якщо базові значення факторів ризику вказували на необхідність лікування, учасників направили до власного лікаря. Платформа PRODEMOS відповідає NEN 7510, Закону про портативність та підзвітність медичного страхування, ISO133485 та Загальному регламенту захисту даних.

Результати

Дотримуючись гібридного дизайну типу 2, первинні результати ефективності та впровадження вважаються не менш важливими. Первинним результатом ефективності була зміна серцево-судинних факторів ризику, старіння та частоти деменції (CAIDE) між початковою та кінцевою оцінкою. Оцінка CAIDE має охоплення 0–15, з яких максимум 7 балів - для чотирьох змінних факторів ризику деменції, включаючи систолічний артеріальний тиск, ІМТ, загальний холестерин та фізичну активність. Оцінка CAIDE здатна виявляти ефекти втручання і валідується для використання в клінічних випробуваннях з середнього віку і далі. Основні результати вторинної ефективності включали зміну індивідуальних факторів ризику, кількість неконтрольованих факторів ризику, зміну 10-річного ризику серцево-судинних захворювань (оцінка ризику Фрамінгема),  депресивні симптоми (шкала геріатричної депресії 15 пунктів [GDS-15]),  симптоми тривоги (шкала лікарняної тривоги та депресії [HADS] – частина тривоги),  оцінки за індексом способу життя для здоров'я мозку (LIBRA),  та дієту (оцінено за допомогою анкети Cleghorn у Великобританії та анкетиці Kadoorie China Kadoorie в Китаї).

Результатами впровадження були: охоплення, прийняття, стійкість, доцільність, прийнятність, вірність, доцільність та витрати, як на рівні учасника, так і на рівні тренера. Покриття було здійснено як рівень відповіді учасників та схожість з відповідним джерелом населення; прийняття як частка учасників, які використовують основні особливості заявки протягом першого місяця; та стійкість як встановлення принаймні однієї нової мети або надсилання принаймні одного повідомлення тренеру, або обох, за останні 3 місяці дослідження. На основі літератури ми розробили, пілотували та переглянули заяви за 5-бальною шкалою Лайкерта для доцільності (учасники, через 3 місяці), прийнятності (учасники, через 3 місяці), вірності (тренери, наприкінці дослідження) та доцільності (тренери та учасники, наприкінці дослідження. В рамках дослідження були оцінені медично-економічні результати, включаючи витрати на втручання, використання догляду та 3-рівневу анкету Euroqol 5D (EQ-5D-3L) якість життя, пов'язану зі здоров'ям. Використання догляду під час візитів до лікаря загальної практики, візитів до амбулаторії, днів госпіталізації, днів інтенсивної терапії та днів будинку престарілих було отримано з анкети про побічні ефекти.

Жодна плата безпеки та моніторингу даних не була встановлена через низький ризик втручання. Зареєстровані побічні ефекти включали діабет, інсульт, інфаркт міокарда, деменцію, легкі когнітивні порушення та смерть, а також кількість госпіталізацій та тривалість перебування в лікарні. Засліплений дослідник перевірив усі події, проконсультувавшись з лікарем учасника. Під час остаточної оцінки всі побічні ефекти були двічі перевірені з учасниками, а в разі сумнівів — електронну медичну карту з терапевтом (Великобританія) або лікуючими лікарями в лікарні або терапевтом в громадських центрах охорони здоров'я (Китай).

Статистичний аналіз

Ми базували наш розрахунок розміру вибірки на різниці в зміні між втручанням та контрольною групою в дослідженні preDIVA на оцінці ризику CAIDE через 24 місяці, яка становила 0,186 бала, і припускаючи, що приблизно 21% виснаження. З 80% потужністю та α, встановленим на рівні 0,05, було потрібно 2319 учасників, які ми збільшили до 2400.

Основні аналізи проводилися відповідно до повного випадку, дотримуючись принципу наміру лікування, який включав всіх учасників з повними даними про первинний результат, без приписування відсутніх результатів. Ми використовували ANCOVA, пристосовуючись до базових результатів. Вплив на оцінку CAIDE було проаналізовано за допомогою лінійних моделей змішаних ефектів. Ми оцінили кластеризацію в партнерських парах, країнах, центрах та тренерах, порівнюючи значення інформаційних критеріїв Акаіке для моделей з випадковими перехопленнями або схилами, або обох, для цих змінних. Найкраще підходяща модель містила випадкові перехоплення для країни та центру. В аналізі чутливості ми використовували множинні імпутації (R-пакет MICE, 20 наборів даних, максимум 50 ітерацій, об'єднання на основі правил Рубіна) для оцінки впливу відсутніх даних на оцінку CAIDE (дані, як передбачається, відсутні випадковим чином), і провели аналіз за протокол для тих, хто дотримується втручання, опералізований для учасників втручання як (1) встановлення принаймні однієї мети, надсилання принаймні одного повідомлення тренеру та натискання принаймні на один елемент освіти протягом першого місяця та (2) встановлення мети або надсилання повідомлення тренеру за останні 3 місяці. Ми досліджували вплив тривалості дослідження на ефект втручання, додавши термін взаємодії.

Попередньо визначені аналізи підгруп були проведені для країни, статі, вікової групи, історії серцево-судинних захворювань, кількості неконтрольованих факторів ризику, тих, хто планує змінити спосіб життя перед дослідженням (оцінено з одним питанням на початковому рівні) та участі партнера. Для всіх цих факторів терміни взаємодії були включені для перевірки відмінностей між підгрупами в ефектах втручання. Ми оцінили, чи збільшується розмір ефекту з кількістю поставлених цілей.

Вплив на окремі компоненти оцінки CAIDE та на 10-річну оцінку ризику серцево-судинних захворювань Фреймінгема було проаналізовано за допомогою лінійних моделей змішаних ефектів, беручи до уваги ту саму кластеризацію, що й основну модель. Шкали самооцінки, які були в основному порядковими, розглядалися як лінійні шкали, якщо було принаймні чотири категорії, а відстань між категоріями вважалася досить рівною. Оскільки було лише кілька випадків інцидентів діабету, серцево-судинних захворювань, деменції, легких когнітивних порушень та смерті, формальних групових порівнянь не було зроблено. Повний план аналізу, включаючи гіпотези для аналізу підгруп, був опублікований в ISRCTN. Аналізи проводилися за допомогою R версії 4.0.3.

Коригування протоколу через пандемію COVID-19

Набір був відкладений на рік через серйозні обмеження та блокування в обох країнах. Отже, цільовий розмір вибірки не був реально досяжним, навіть з розширенням проєкту.  Тому ми вирішили запровадити гнучку тривалість втручання 12-18 місяців, а не початковий план 18 місяців для всіх учасників, щоб забезпечити коротше спостереження для тих, хто був набраний пізніше в процес. Це оптимізовано кількість людей-місяців та кількості учасників, забезпечуючи при цьому надійну оцінку ефекту лікування протягом коротшої загальної тривалості дослідження. Ця поправка була зареєстрована в ISRCTN 10 січня 2022 року.

Результати

З 15 316 запрошених 1533 (10%) були перевірені на відповідність вимогам. Крім того, 550, хто відповів на рекламу (лише в Китаї), були перевірені. З 2083 року було перевірено, 342 були виключені, а 253 відмовилися від участі, в результаті чого 1488 учасників. З 1488 учасників 734 (49%) були виділені на втручання та 754 (50·6%) на контрольний стан. Рандомізація відбулася в період з 15 січня 2021 року по 18 квітня 2023 року.

Після середнього спостереження протягом 16,0 (SD 2,5) місяців 1229 (83%) з 1488 учасників мали доступні дані для аналізу первинного результату. Основними причинами відсіву були втрата спостереження (102 [39%] з 259), часові обмеження (41 [16%] з 259) та хвороба учасника або чоловіка (38 [15%] з 259).

Середній вік становив 63 роки (IQR 58–68), а 908 (61%) з 1488 учасників мали низький рівень або середній рівень освіти. З 600 учасників у Великобританії 335 (56%) були нижче четвертого дециля за індексом множинної депривації; 260 (29%) з 878 учасників у Китаї можна було б класифікувати як такі, що мають низький дохід. Учасники, які не завершили дослідження, частіше жили поодинці, рідше на пенсії та рідше мали освічені порівняно з тими, хто завершив дослідження.

У повному випадку, згідно з аналізом наміру лікування, оцінка ризику CAIDE групи втручання покращилася на 0,16 бала проти 0,01 балів у контрольній групі, що призвело до середньої різниці в 0,16 бала (95% CI – 0,29 до 0,030,03, p=0·02) на користь втручання.

Вплив на стандартизований бал CAIDE (z-бал) становив — 0,090,09 (95%CI -0,16 до  -0,02). Дисбаланс рандомізації ІМТ не вплинув на зміну оцінки ризику CAIDE (середня різниця після коригування ІМТ: -0,15 [-0·28 до -0·02]). Після багаторазового приписування результат був подібним (-0·13, -0·26 до 0·01). Аналіз за протоколом показав, що втручання може бути більш ефективним у тих, хто дотримувався втручання (-0·27, -0·44 до -0·12). Не було суттєвої різниці в ефекті відповідно до країни (pinteraction=0·41), статі, освіти, серцево-судинної історії, участі з партнером або кількості неконтрольованих факторів ризику. Молодші учасники (від 55 до 65 років) мали більше поліпшення, ніж старші учасники (>від 65 до 75 років, середня різниця -0·26 проти -0·02, pinteraction=0·07). Учасники, які планують змінити свій спосіб життя протягом шести місяців, показали більшу зміну, ніж ті, хто цього не зробив (означна різниця -0·33 проти -0·07, pinteraction=0·04). Не було взаємодії тривалості втручання з ефектом втручання на оцінку ризику CAIDE (p=0·54).

Не було суттєвих відмінностей щодо систолічного артеріального тиску, загального холестерину та ІМТ, але в групі втручання фізична неактивність була знижена більше, ніж у контрольній групі (середня різниця -6·7% (95% ДІ -11·2 до -2·1). Не було ніякого впливу на 10-річну оцінку серцево-судинного ризику Фреймінгема, але група втручання покращилася більше на оцінку ризику деменції LIBRA (-0·57; -–0·81 до -0·34). У групі втручання більше учасників кинули палити (-3·1%, -4·8 до -1·5), а кількість неконтрольованих факторів ризику в балі CAIDE була зменшена більше (-0·12, -0·20 до -0·05) порівняно з контролем. Симптоми депресії були більш зменшені в групі втручання (–0·39 точка GDS, -0·66 д о-0·11). Результатами клінічних побічних явищ були: діабет (у п'яти [1%] учасників контрольної групи [n=668] та п'яти [1%] у групі втручання [n=571]), інфаркт міокарда (у трьох [<1%] учасників контрольної групи [n=667] та двох [<1%] у групі втручання [n=571]), інсульт (у дев'яти учасників [1%] у контрольній групі [n=669] та дев'яти [2%] у групі втручання [n=574]), деменція (у жодного з учасників контрольної групи [n=667] та двох [<1%] у групі втручання [n=571]), легкі когнітивні порушення (у восьми [1%] учасників контрольної групи [n=666] та чотирьох [1%] у групі втручання [n=570]) та смерть (в одного учасника контрольної групи [n=753] та одного в групі втручання [n=733]). Не було різниці в кількості госпіталізацій або днів, проведених у лікарні між рандомізованими групами (дані не показані).

Загальний рівень відповіді на запрошення становив 10% (1533 з 15 316) з 5% (690 з 13 814) у Великобританії та 56% (843 з 1502) у Китаї відповідно. Анкети впровадження були заповнені всіма тренерами та 542 (74%) з 734 учасників втручання через 3 місяці та 425 (58%) з 734 на кінець дослідження. Порівняно з джерелом населення, учасниками Великобританії частіше були жінки; китайські учасники частіше були на пенсії і частіше мали високу освіту. Учасники мали більше факторів ризику деменції, ніж джерельна популяція, на якій вони були обрані. Результати були хорошими, 593 (81%) з 734 учасників втручання постановили принаймні одну мету, прочитали принаймні один інформаційний пункт і надіслали принаймні одне повідомлення тренеру протягом першого місяця. Учасники встановили медіану двох цілей (IQR 1–5), надіслали медіану десяти повідомлень (IQR 3–28) і прочитали медіану 19 навчальних предметів (IQR 3–42;). Постійна взаємодія спостерігалася у 367 (50%) з 734 учасників втручання. Була пропозиція про співвідношення дозування-ефекту, з більшим ефектом у тих, хто ставить більше цілей, надсилає більше повідомлень тренеру та читає більше інформаційних елементів. Учасники в основному працювали над фізичною активністю, втратою ваги та здоровим харчуванням. Втручання mHealth вважалося доцільним 85% учасників, прийнятним для 81% учасників, а 53% учасників вважали втручання можливим. Тренери вказали на обмеження спілкування через функцію чату (з [Китай] або без [Великобританія] голосових повідомлень). Через заходи COVID-19 нам довелося скоротити тривалість втручання, і деякі перші коучингові сесії не проводилися віч-на-віч, а замість цього проводилися за допомогою відеоконференцій, при цьому 79% тренерів заявили, що втручання було повністю виконано відповідно до протоколу (в середньому три питання). Хоча учасники Великобританії показали краще прийняття та оцінили доцільність втручання більш позитивно, китайські учасники мали більш високе охоплення та були більш позитивними щодо доцільності, прийнятності та стійкості. Лише троє з шести британських тренерів були доступні для остаточної оцінки, висловлюючи меншу позитивність щодо доцільності та вірності порівняно з китайськими тренерами.

Не було значного впливу в рамках випробування на витрати на охорону здоров'я (відвідування лікаря загальної практики, відвідування амбулаторії, дні госпіталізації, дні інтенсивної терапії та дні будинку престарілих), тому не відбилося ні на витратах на втручання, ні на показнику якості життя, пов'язаному зі здоров'ям EQ-5D-3L (–0·01, 95% CI -0·02 до 0·01).

Обговорення

Наші результати показують, що втручання mHealth за підтримки тренера, спрямоване на самоуправління факторами ризику деменції, пов'язаними зі способом життя, може призвести до зниження ризику деменції, як це оцінено за оцінкою ризику CAIDE в учасників у віці 55–75 років з населення з низьким соціально-економічним статусом у Великобританії та загального населення Китаю. Показники відповідей на охоплення були низькими у Великобританії та справедливими в Китаї, але у тих, хто брав участь, сприйнята доцільність, прийнятність та доцільність були хорошими, а загальна залученість учасників та вірність серед тренерів виявилися задовільними. Ми показали, що цей тип втручання має потенціал для реалізації, хоча обмежене охоплення залишається важливим викликом. Скромний позитивний вплив на оцінку ризику CAIDE відображає кумулятивний вплив, досягнутий за окремими факторами ризику. Це додатково підтверджується вторинними результатами, що показують зменшення кількості неконтрольованих факторів ризику та іншої оцінки ризику деменції (LIBRA), а також точковими оцінками на користь групи втручання за всіма індивідуальними факторами ризику оцінки ризику CAIDE.

В цей час існує мало доказів того, що втручання mHealth можуть зменшити ризик деменції або серцево-судинних захворювань, і більшість досліджень страждають від високого ризику різних джерел упередження. Рандомізовані контрольовані дослідження, що включають багатодоменні втручання, орієнтовані на фактори ризику деменції, дали непереконливі результати, залишивши місце для потенційного, але скромного впливу на уповільнення когнітивного зниження. Більшість досліджень включали відносно високоосвічених людей з Європи та Північної Америки, а не тих, хто має низький рівень освіти, і менш вигідні моделі здоров'я життєвого курсу в HIC та популяціях в LMIC.¹ З PRODEMOS ми прагнули подолати цю популяцію невідповідність між популяціями клінічних випробувань та найбільш релевантними цільовими популяціями. Наші результати узгоджуються з результатами попереднього випробування HATICE, в якому подібний ефект був виявлений у старшого населення за допомогою платформи електронної охорони здоров'я, що підтримується тренером.  Підтвердження доцільності та ефективності в популяціях, які недостатньо обслуговуються, як населення PRODEMOS, має велике значення для громадського здоров'я.

Наше дослідження має кілька сильних сторін. Воно проводилось у двох країнах зі значними відмінностями в культурних нормах і практиці, а також у наданні профілактичної медичної допомоги, підвищуючи загальну узагальненість результатів. Комбінована оцінка ефективності та впровадження допомагає оцінити його переносимість до реальних умов та інформує про розробку більших та довших майбутніх досліджень для оцінки ефективності багатодоменних втручань за клінічними результатами. Ми досягли набору значної кількості осіб з районів із соціальною депривацією з відносно високою часткою людей з низьким соціально-економічним статусом у Великобританії, хоча частина населення мала вищу освіту. Ми підтримували взаємодію з багатьма з цих учасників, які часто вважалися важкодоступними, протягом усього втручання, незважаючи на серйозні проблеми через пандемію COVID-19. Нарешті, розвиток втручання у взаємодію з цільовими популяціями призвело до досить зручного для користувача додатка, що широко підтверджується нашими результатами впровадження.

Наше дослідження також має обмеження. Низькі показники відповіді на наше запрошення, особливо у Великій Британії, могли б ввести упередження відбору до відносно мотивованих людей. Необхідні подальші дослідження причин відсунення відповіді. Технологічні рішення, якщо вони ефективні, можуть збільшити нерівність, і наше низьке охоплення, можливо, можна розглядати як підтримку цього занепокоєння. По-друге, обмеження COVID-19 значно перешкоджали набору, що призвело до меншого розміру вибірки, ніж очікувалося. Це в поєднанні з 2 місяцями коротшою середньою тривалістю дослідження, ніж планувалося, ускладнило нашу здатність повністю оцінити стійкість ефектів. По-третє, неясно, чи зміна оцінки прогнозування ризику деменції в кінцевому підсумку призведе до зниження захворюваності на деменцію. Для підтвердження клінічної значущості цих ефектів потрібні більші дослідження. Крім того, оцінка ризику CAIDE була розроблена як модель прогнозування деменції для використання в середньому віці та не була валідована для використання в старших вікових групах. По-четверте, кілька наших вторинних результатів покладалися на самозвітні дані, потенційно зміщуючи результати до більших покращень у групі втручання. Однак відсутність різниці в деяких результатах, про які повідомляють самостійно, включаючи дієту, самоефективність та добробут, виступає проти такої упередженості звітності. І, нарешті, різні стратегії набору персоналу могли сприяти різним типам упередженості відбору у Великобританії та Китаї. У нас немає інформації щодо впливу цих різноманітних стратегій набору персоналу на результати; однак подібний базовий профіль ризику населення в обох країнах та подібний загальний вплив на оцінку CAIDE вказують на те, що будь-який ефект, ймовірно, невеликий.

Важко розплутати основні механізми, що сприяють ефекту нашого багатодоменного втручання. Спостережуваний скромний ефект був невеликим, порівняно з деякими однодоменними втручаннями, наприклад, на артеріальний тиск. Прагматичний характер втручання, можливо, сприяв цій різниці в знаходженні. Віддалений коучинг через чат після однієї особистої або відеозустрічі здавався складним завданням для нашої цільової групи населення, але результати для доцільності, прийняття та стійкості припустили розумну участь учасників.

Суспільні обмеження, з якими зіткнулися під час пандемії COVID-19, також могли обмежити можливості зміни способу життя, можливо, сприяючи невеликому розміру ефекту. Мотивація змінити спосіб життя може мати вирішальне значення, враховуючи набагато більше поліпшення оцінки CAIDE у тих, хто планує змінити свій спосіб життя протягом 6 місяців, порівняно з тими, хто не розглядає можливість цього робити. Незважаючи на потенційні відмінності між Китаєм та Великобританією між кількома результатами впровадження, з погляду учасників та тренерів, втручання, здається, широко застосовне за умови проведення подальших адаптацій.

Для індивідуально орієнтованих профілактичних досліджень наші результати запрошують майбутні дослідження з використанням змішаних додатків mHealth для зменшення факторів ризику деменції та серцево-судинних захворювань. Однак комбінований ефект таких підходів, ймовірно, матиме обмежене охоплення та вплив з погляду зміни ризику для населення. Додаткові структурні підходи для вирішення відомих факторів ризику в масштабі охоплять усіх. Тепер, коли ми підтвердили, що модифікація фактора ризику досяжна, можна розробити більші та довші прагматичні клінічні випробування з клінічними результатами, включаючи деменцію, інцидентні серцево-судинні захворювання та смерть. Системи охорони здоров'я в усьому світі потенційно можуть прийняти цей тип втручання, використовуючи існуючу інфраструктуру охорони здоров'я або нову інфраструктуру віддаленого коучингу, або і те, і інше. У населення, яке недостатньо обслуговується, цей тип втручання може зробити значний внесок у зменшення нерівності в охороні здоров'я, за умови, що охоплення можна покращити. Подальші якісні дослідження з тренерами та учасниками, а також постгоічний аналіз характеристик учасників, які успішно покращили свій спосіб життя, можуть запропонувати додаткову інформацію.

На закінчення, втручання mHealth за підтримки тренера для самоуправління факторами ризику деменції, орієнтованим на тих, хто з населення з низьким соціально-економічним статусом у Великобританії та загального населення в Китаї з підвищеним ризиком деменції, є скромно ефективним для зменшення факторів ризику деменції. Чи призведе це до профілактики деменції, невідомо і вимагає великого і тривалого дослідження. Реалізація в цих цільових популяціях виявилася можливою, але досягнення популяцій залишається серйозною проблемою. Враховуючи невеликий розмір ефекту та низьке охоплення, особливо у Великій Британії, вплив на рівні населення, ймовірно, буде невеликим. Поєднання індивідуальних підходів зі структурними втручаннями на системі охорони здоров'я та соціальному рівні, ймовірно, матиме більший вплив на зниження ризику деменції для найближчих та майбутніх поколінь.

ДЖЕРЕЛО: https://www.thelancet.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.