Клінічний випадок: втрата зору, яка супроводжувалась гострим болем

34-річна жінка звернулася до лікарні швидкої допомоги з болем у лівому оці. Вона повідомляє, що біль почався пів години тому і становить близько 7/10 за інтенсивністю. Під час подальшого опитування вона згадує, що біль посилюється, коли вона дивиться з боку на бік, і що їй було важко визначити, наскільки далеко від неї були машини під час проїзду.

Спостереження:

Температура: 37,4
SpO2: 96%
АТ: 109/71
HR: 91
RR: 18

Обстеження:

Черепні нерви:

• Важко побачити червоні крапки на малюнках Ішихара, немає ознак дальтонізму.
• Гострота зору 8/20 на L-стороні (раніше 20/20), 20/20 на R-стороні.
• Перевірка коливаючого світла:

– коли світло потрапляє в R око, обидві зіниці звужуються;
– коли світло потрапляє в L око, обидві зіниці розширюються.

• При правому бічному погляді L око залишається центральним, R око відображає торсійний ністагм.

Неврологічне обстеження кінцівок:

• Сила 5/5.
• Нормальні рефлекси і тонус.
• Відсутність сенсорних дефіцитів.

Безконтрастна КТ голови:

• Без змін.

Фундоскопія лівого ока:

Симптоми пацієнтки зникають у відділенні невідкладної допомоги, і реєстратор виписує її з деякою кількістю ібупрофену.

Через два місяці вона знову звернулася до лікарні швидкої допомоги з постійною слабкістю в правій руці. При огляді виявляється позитивний рефлекс Гофмана. Початкова безконтрастна КТ-голова нічим не примітна. Реєстратор призначає термінове МРТ ЦНС.

Результати МРТ:

МРТ хребта:

• Без особливостей.

Осьова МРТ головного мозку:

• Гіпоінтентні ураження прехіазматичного лівого зорового нерва та лівої MLF.

Сагітальна МРТ головного мозку:

– Гіперінтенсивність, що поширюється вертикально від мозолистого тіла – це гострі ураження, відомі як пальці Доусона.
– Наявність перивентрикулярних бляшок.

Ключові моменти, які слід включити:

• Нормальні спостереження – відсутність ознак інфекції, наприклад орбітального целюліту.
• Біль при рухах очей є патологією невриту зорового нерва (запалення зорового нерва).
• Важко оцінити глибину – ефект Пульфірча.
• Важко побачити червоний – десатурація червоного.
• Втрата гостроти зору в ураженому оці – ймовірне пошкодження сітківки або зорового нерва (одностороння втрата зору означає, що патологія, ймовірно, є прехіазматичною, тобто раннім зоровим нервом або сітківкою).
• Тест коливаючого світла демонструє RAPD ліворуч – це ізолює патологію зорового нерва (але не виключає інші патології, наприклад, скроневий артеріїт може спричинити RAPD через ішемію головки зорового нерва).
• Фундоскопія нормальна! Пошкодження тут відбувається в частині нерва позаду зорової цибулини, тобто ретробульбарний неврит зорового нерва, тому його не можна побачити при фундоскопії (потрібна МРТ орбіт). Це відрізняє його від таких станів, як скроневий артеріїт, який викликає передню (ішемічну) нейропатію зорового нерва та проявляється блідим і набряклим диском зорового нерва під час очного дна.
• Тест руху очей виявляє специфічну форму дефекту поля зору, відому як внутрішньоядерна офтальмоплегія (INO) – вказує на пошкодження медіального поздовжнього пучка (MLF) на боці L.
• Нормальні нейрообстеження UL/LL – ймовірно, немає патології в спинному мозку або моторній/сенсорній корі.
• КТ голови в нормі – без ознак гострих інсультів чи кровотеч.
• Інші ознаки, які ви можете очікувати – феномен Утхоффа (симптоми посилюються з підвищенням температури тіла).

ДЖЕРЕЛО: https://in2med.co.uk/