Керівництво з ведення повторної втрати вагітності. Частина 2. Фактори ризику

Рекомендуємо спочатку ознайомитись з Частиною 1. Клінічне значення повторних втрат вагітності.

Для деяких особливостей способу життя та впливу навколишнього середовища зв’язок із ризиком вагітності припускають ускладнення та/або неонатальні вади розвитку. Деякі з цих факторів розглядаються, як фактор ризику втрати вагітності, а отже, теоретично, модифікація цього способу життя або зменшення впливу може зменшити ризик втрати вагітності.

Ключове питання: які відомі фактори ризику повторної втрати вагітності?

Вік

Старший вік жінки є добре встановленим фактором ризику жіночої нефертильності, аномалій розвитку плоду, мертвонародження та акушерських ускладнень. На основі комп’ютерного моделювання вчені створили модель фертильності, яка включала дані про ймовірність втрати вагітності в залежності від віку після зачаття: пари повинні починати намагатися завагітніти, коли жінці-партнеру виповнився 31 рік або менше — така стратегія дає шанс не менше 90% створити сім'ю з двома дітьми. Якщо ЕКЗ не є варіантом, пари повинні це почати планування сім’ї не пізніше 27 років. Щоб створити сім'ю з однією дитиною, подружжя повинні починати спроби до настання віку 32 років або 35 років, якщо ЕКЗ є варіантом.

Жіночий вік

Зв'язок між похилим віком жінки та ПВВ був послідовно показаний у кількох дослідженнях.

На основі 2 когорт дослідники дійшли висновку, що вік жінок молодше 30 років суттєво корелював з рівнем успіху під час наступної вагітності у жінок із ПВВ та вік старше 30 років є фактором ризику втрати вагітності у жінок із ПВВ. Встановлено, що вік старше 35 років подвоює ризик іншої ВВ порівняно з жінками < 35 років.

Нарешті, ретроспективне когортне дослідження дійшло висновку, що вік жінок (старше 35 років) був єдиним статистично значущим предиктором ризику хромосомних аномалій при спорадичних і рецидивуючих ВВ

Чоловічий вік

Більшість досліджень, які оцінюють вік чоловіків, повідомляють про значний зв’язок між збільшенням віку чоловіків та частотою викиднів. Метааналіз, що досліджує асоціацію старшого віку батька зі спонтанним викиднем протягом першого триместру вагітності показав, що існує підвищений ризик викидня для чоловіків вікових категорій 30-34, 35-39 і 40-44 років, і цей ризик був ще вищим для вікової категорії ≥45 років. Досліджень про вплив чоловічого віку на ПВВ наразі немає.

Рекомендації

Жінок слід поінформувати про те, що ризик втрати вагітності найменший у жінок у віці від 20 до 35 років.

Жінок слід поінформувати про те, що ризик втрати вагітності швидко зростає після 40 років.

Жіночий вік є важливим фактором ризику ПВВ; жінки старше 40 років мають вищий ризик ПВВ, і мають гірший прогноз порівняно з молодшими жінками. У парах з діагнозом ПВВ, інформація про те, що вік є фактором ризику, все ще важлива, оскільки вона може впливати на діагностичні процедури та прийняття рішення щодо лікування чи очікувальної тактики.

Стрес

Дослідження показали, що материнський стрес під час вагітності, можливо, пов’язаний із збільшенням ризику кількох несприятливих наслідків вагітності та пологів, але наразі немає доступних якісних досліджень. Вплив стресу на ризик викидня або повторної втрати вагітності невідомий.

Загалом дослідження показують, що існує зв’язок між стресом і втратою вагітності, але вони не надають інформації про те, чи є стрес результатом ПВВ, чи стрес може бути причиною ПВВ.

Професійний вплив або вплив навколишнього середовища

ГРН знайшла лише два невеликі дослідження, в яких оцінювали професійний вплив або вплив навколишнього середовища як фактор ризику ПВВ. У першому дослідженні рівні цинку, міді та вітаміну Е були значно нижчими у 35 жінок з ПВВ, а рівні селена, свинця і кадмія у сироватці були значно вищими порівняно з 34 контрольними, що може свідчити про те, що важкі метали та брак мікроелементів можуть спричинити втрату вагітності жінки з ПВВ. У другому дослідженні вищі рівні хлорорганічних пестицидів

були виявлені в крові 30 жінок з ПВВ порівняно з 30 контрольними, що може свідчити про наявність зв'язок між хлорорганічними пестицидами та ПВВ.

Описовий огляд, що підсумовує дослідження професійних впливів, пов’язаних із втратою вагітності, зазначає, що докази непереконливі для відеотерміналів і електромагнітного поля. Дослідження, що оцінюють вплив органічних речовин, постійно повідомляють про зв’язок контакту з розчинниками та втратою вагітності.

Інше дослідження показало підвищений ризик втрати вагітності у персоналу персонал, який піддавався впливу анестезуючих газів в операційних та реанімаційних залах порівняно з лікарняним персоналом, який не піддавався впливу. Автори рекомендують мінімізувати вплив відпрацьованих анестезуючих газів

Виходячи лише з кількох невеликих досліджень, вплив професійних факторів і факторів навколишнього середовища (важкі метали, пестициди, нестача мікроелементів), здається, пов’язаний з підвищеним ризиком втрати вагітності. Хоча слід уникати впливу можливих небезпечних речовин під час вагітності (для всіх вагітних жінок), недостатньо даних, щоб рекомендувати захист від певних професійних або екологічних факторів у жінок із ПВВ.

Хронічний ендометрит

Хронічний ендометрит характеризується інфільтрацією плазматичних клітин в ендометрії, пов’язаною з наявністю певного спектра патогенних організмів. Було опубліковано низку робіт, які свідчать про поширеність хронічного ендометриту у жінок з ПВВ на рівні 7-58%. Поширеність залежить від методу виявлення з високими показниками, коли використовується гістероскопія та/або імуногістохімія з антитілами до CD138+.

Зростаюча кількість CD138+ клітин ендометрію пов’язано зі збільшенням ризику майбутніх втрат вагітності. Хронічний ендометрит асоціюється з дисбактеріозом ендометрія та вагіни. На сьогодні немає досліджень щодо прогностичної цінності дисбактеріозу піхви або ендометрія при ПВВ.

Було встановлено, що антибіотики зменшують інтенсивність ендометриту з очевидним поліпшенням рівня живонароджуваності. Однак ця концепція не була перевірена в рандомізованих контрольованих дослідженнях.

Децидуалізація ендометрію та старіння

Зростаюча кількість досліджень ендометрію зосереджена на ролі децидуалізації в патогенезі ПВВ. Децидуалізація означає диференціацію резидентних стромальних клітин у спеціальні децидуальні клітини, які перетворюють слизову оболонку ендометрію в міцну, толерогенну матрицю для інвазії трофобласта. Децидуалізація призводить до виникнення не тільки прогестерон-залежних, протизапальних децидуальних клітин, а також прогестерон-незалежних старіючих децидуальних клітин. Старіючі децидуальні клітини секретують велику кількість медіаторів запалення та протеаз позаклітинного матриксу, які беруть участь у ремоделюванні ендометрію для імплантації ембріона. Згодом вони видаляються природніми клітинами-кілерами (uNK), процес, який вважається необхідним для запобігання хронічного стерильного запалення та порушення взаємодії матері та плоду, що виникає під час вагітності. Паралельно рекрутуються децидуальні клітини-попередники, отримані з кісткового мозку, сприяючи швидкому розширенню децидуальної оболонки. ПВВ пов'язана з відсутністю децидуальних клітин-попередників кісткового мозку, що характеризується надмірним старінням децидуальних клітин. На сьогодні є докази того, що нижча активність uNK-клітин пов’язана з вищою частотою викиднів.

Зміни поведінки щодо здоров'я

Ключове питання: чи важливі модифікації поведінки здоров'я для зменшення ризику втрати вагітності у жінок з ПВВ в анамнезі?

Відмова від паління

Паління тісно пов’язане з несприятливими акушерськими та неонатальними результатами, включаючи позаматкову вагітність, мертвонародження, передлежання плаценти, передчасні пологи, низька вага при народженні та вроджені аномалії.

Дослідження також показали зв'язок між палінням матері під час вагітності та проблемами у дитинстві, включаючи синдром раптової дитячої смерті, ожиріння, психосоціальні проблеми та злоякісні пухлини. Тому всім вагітним рекомендується відмовитися від паління.

Вплив паління або припинення паління на втрату вагітності у жінок із ПВВ менш ясний. В ретроспективному дослідженні якому порівнювали спосіб життя 326 жінок із ПВВ та 400 жінок із контрольної групи, які мали принаймні одну живонароджену дитину, встановлено, що значний вплив тютюнового диму (пасивне паління) з навколишнього середовища збільшив ризик ПВВ порівняно з контролем без тютюну. Ризик збільшувався з кожним додатковим днем впливу.

Пари з ПВВ повинні бути проінформовані про те, що паління може мати негативний вплив на їхні шанси народити живу дитину, і тому рекомендується відмовитися від паління.

Прагнення до здорового, нормального індексу маси тіла

Зменшення ваги

Ожиріння має значний вплив на жіноче репродуктивне здоров'я. Підвищений індекс маси тіла (ІМТ) пов’язаний зі зниженням фертильності, гіршими результатами після лікування безпліддя та втратою вагітності.

Нормальним ІМТ для європеоїдної популяції вважається 20-30 кг/м². ІМТ 25-30 кг/м² класифікується як надмірна вага, хоча несприятливий вплив на репродукцію та ранню втрату вагітності у людей із зайвою вагою мінімальний. Ожиріння (ІМТ >30 кг/м² згідно з ВООЗ) також було оцінено як фактор ризику для ПВВ. Систематичний огляд повідомляє про вищу поширеність ПВВ у жінок з ожирінням порівняно з жінками з нормальним ІМТ

Дослідження також показало, що підвищений ІМТ був другим за значимістю фактором раннього прогнозування втрати вагітності (після старшого жіночого віку).

Доведено, що поступова втрата ваги покращує фертильність і результати лікування безпліддя.

Набір ваги

Було виявлено, що недостатня вага (ІМТ <18,5) значною мірою пов’язана зі спорадичним викиднем у першому триместрі у великому дослідженні типу «випадок-контроль».

Доказів зв’язку між недостатньою вагою матері та ПВВ мало і вони не підтверджують підвищений ризик ПВВ у жінок з низьким ІМТ.  

Чоловіча вага

Наскільки нам відомо, немає досліджень, які б оцінювали вплив ваги чоловіків на ПВВ. Непрямі докази про вплив чоловічих факторів, включаючи ожиріння, на втрату вагітності через пошкодження ДНК сперми в розділі, що стосується дослідження чоловічої фертильності.

Подружжя з ПВВ повинні бути проінформовані про те, що ожиріння матері або значна недостатня вага пов’язані з акушерськими ускладненнями і може мати негативний вплив

на їхні шанси народити живих дітей і на їх загальний стан здоров’я.

Втрата ваги при ожирінні позитивно впливає на фертильність і пов'язана зі зменшенням ускладнень під час вагітності та пологів, захворюваності та смертності від серцево-судинних захворювань і діабету.

Зменшення споживання кофеїну

Спостережні дослідження показали дозозалежний зв’язок між споживанням кофеїну та пізнньою втратою вагітності. У ретроспективному дослідженні «випадок-контроль» було запропоновано кофеїн як фактор ризику розвитку ПВВ. Співвідношення шансів для ПВВ у жінок із помірним (150-300 мг/день) або високим (>300 мг/день) споживанням кофеїну під час периконцепційний період і рання вагітність порівняно з легким (<150 мг/день) споживанням були 3,045 (95% ДІ 1,23-7,28) і 16,016 (95% ДІ 6,54-39,61). Існував лінійний зв'язок між кількістю щоденного споживання кофеїну та ризиком багаторазової втрати вагітності. Ефект зниження споживання кофеїну на результат вагітності не оцінювалося.

CYP1A2 є ферментом, головним чином відповідальним за метаболізм кофеїну, який оцінювався як критерій чутливості для впливу споживання кофеїну на ПВВ. Дослідники повідомили про значно підвищений ризик ПВВ серед жінок, які мали гомозиготні алелі CYP1A2*1F з дозозалежним ефектом щоденного споживання кофеїну.

Споживання кофеїну не вплинуло на ризик ПВВ серед жінок, які мали інші генотипи CYP1A2.

Фізична активність

Наскільки відомо, немає досліджень, які вивчали б вплив фізичних вправ на ймовірність живонародження у жінок з ПВВ.

Загалом фізичні вправи рекомендовані під час вагітності, оскільки вважається, що вони приносять різні переваги для здоров'я жінки. Огляд 2008 року, в якому оцінюється вплив фізичної активності під час вагітності показав, що фізична активність дійсно знижує ризик прееклампсії та гестаційного діабету. Результати щодо викидня були менш чіткими. Виявлено два дослідження випадок-контроль що фізичні вправи пов’язані з меншим ризиком викидня, одне велике когортне дослідження повідомило про градуювання зв’язку між фізичними вправами та вищим ризиком викидня, а також два дослідження (одне з яких також було включене в огляд Schlussel) продемонстрували однаковий ризик викидня у вагітних жінок, які займаються фізичними вправами, і у вагітних жінок, які не займаються спортом. Що стосується професійної фізичної активності, три дослідження повідомили про відсутність ефекту, тоді як два високоякісні дослідження вказали на високу інтенсивність професійної діяльності як фактор ризику викидня.

Відмова від алкоголю

Алкоголь має явний негативний вплив на вагітність і наслідки для новонароджених, не останнє з яких — розлади фетального алкогольного спектра. Тому жінкам бажано уникати вживання алкоголю під час вагітності.

Що стосується втрати вагітності, докази несуперечливі, у великій частині досліджень показано, що споживання алкоголю під час вагітності підвищує ризик втрати вагітності з певним порогом від 2 до 4 доз напоїв на тиждень. Збільшення ризику викидня було виявлено у жінок, які регулярно п’ють (принаймні раз на тиждень) і тих, хто вживає понад 14 доз алкоголю на тиждень порівняно з контрольною групою, яка взагалі не вживає алкоголь.

Дослідження вивчали вплив вживання алкоголю батьком на результат вагітності ДРТ,

включаючи параметри сперми та втрату вагітності. Вживання батьком алкоголю понад 5 доз алкогольних напоїв на тиждень показало, що це пов’язано зі зменшенням кількості сперматозоїдів і репродуктивного потенціалу. У поздовжньому когортному дослідженні впливу кількох на народжуваність лікування ймовірності ранньої втрати вагітності була виявлена асоціація між вживанням алкоголю батьком із ранньою втратою вагітності після лікування безпліддя.

Пари з ПВВ повинні бути проінформовані про те, що надмірне вживання алкоголю є можливим фактором ризику втрати вагітності та доведеним фактори ризику для здоров’я плода (фетальний алкогольний синдром).

Інші зміни способу життя

Чи може статевий акт під час вагітності спричинити ранню втрату вагітності, є предметом дебатів — наразі немає досліджень на тему спорадичних ранніх втрат вагітності або ПВВ. Жінкам при загрозі ранньої втрати вагітності часто радять утриматися від статевого акту принаймні до припинення кровотечі/болю, але ця порада ґрунтується на припущеннях лікаря, а не на клінічних ознаках. Крім того, така порада може викликати почуття провини у пар, які переживають втрату вагітності. Поки не будуть наявні докази, клініцистам рекомендується інформувати жінок, які запитують про статевий акт під час вагітності та при втраті вагітності, що на цю тему немає доказів.

Так само наразі немає доказів того, що вживання легких наркотиків (наприклад, канабісу) може бути фактором ризику втрати вагітності втрати у жінок з РПЛ. Проте загалом рекомендується уникати легких наркотиків, особливо під час вагітності.

Вплив високої дози радіації під час вагітності може потенційно спричинити шкідливі наслідки для ембріона або плоду, включаючи вроджені вади розвитку, розумову відсталість і внутрішньоутробну смерть. Ступінь ураження залежить від стадії розвитку та поглиненої дози випромінювання. Однак більшість радіологічних діагностичних процедур використовуватимуть іонізуюче випромінювання в низьких дозах, нижче рівня відсутності побічних ефектів. Докази на сьогодні свідчать про відсутність підвищеного ризику для нащадків, а також про відсутність підвищеного ризику втрати вагітності у батьків, які проходили діагностичні радіологічні процедури (Brent, 2015).

Далі:

Частина 3. Обстеження жінки

Частина 4. Обстеження чоловіка

Частина 5. Оцінка прогнозу для пари з ПВВ

ДЖЕРЕЛО: https://www.eshre.eu/