Керівництво з ведення повторної втрати вагітності. Частина 1. Клінічне значення повторних втрат вагітності

Втрата вагітності (викидень) визначається як самовільне завмирання вагітності до часу, коли плід стає життєздатним. Таким чином, термін включає всі втрати вагітності (ВВ) з моменту зачаття до 24 тижнів вагітності. Слід зазначити, що прогрес у догляді за новонародженими призвів до появи невеликої кількості дітей, які вижили при народженні до 24 тижнів вагітності.

Можна виділити первинну та вторинну повторну втрату вагітності (ПВВ). Первинна ПВВ описується як ПВВ без попередньої вагітності (народження життєздатної дитини у терміні понад 24 тижнів вагітності), в той час, як вторинна ПВВ визначається як епізод ПВВ після прогресування однієї або кількох попередніх вагітностей тривалістю понад 24 тижні.

За визначенням, «повторна» втрата вагітності визначається як втрата двох або більше вагітностей. Однак, до якої міри це визначення потрібно розширити або звузити, менш ясно, як показано в інших визначеннях, що використовуються в різних настановах і в різних країнах.

Для цієї настанови було зібрано всі докази/думки щодо визначення ПВВ:

• Немає патофізіологічних доказів, які б допомогли нам у контексті обговорення послідовності порівняно з непослідовними втратами.
• Є деякі дані з одного обсерваційного дослідження, які свідчать про те, чи є втрати вагітності послідовними, чи ні, або 2 з 3 трьох втрат не пов'язані з ризиком АФС.
• Одне ретроспективне дослідження свідчить про те, що розподіл асоційованих факторів у пари з 2 втратами вагітності проти 3 і більше втрат є рівним.
• Існують докази одного обсерваційного дослідження, що різниці в ймовірності немає статусу носія структурної хромосомної аномалії між парами, які мали 2 або 3 послідовні втрати вагітності в порівнянні з 2 або 3 непослідовними втратами.
• Є деякі докази з одного обсерваційного дослідження, що чи є втрати вагітності послідовними, чи ні впливає на прогноз при нез’ясованій ПВВ.
• Лише незначна кількість пар з ПВВ (за оцінками, менше 10%) переживають 2 або більше непослідовних втрат вагітності.

Що стосується визначення ПВВ і враховуючи наведені вище докази, група розробників настанов хотіла б підкреслити важливість проблеми та необхідність подальших наукових досліджень (в т.ч. епідеміологічні дослідження впливу різних визначень ПВВ на діагностику, прогноз і лікування).

Група розробників настанов (ГРН) вважає, що визначення ПВВ як 2 або більше втрат вагітності полегшить прийняття рішень та покращить якість психологічної підтримки подружніх пар. Крім того, після 2 втрат можна провести тестування на АФС, субдіагноз ПВВ, який підлягає лікуванню.

Розробники настанов визнають, що визначення ПВВ може бути додатково обмежено в майбутньому, але на цей час для цього бракує даних. Існували певні розбіжності в думках серед членів настановної групи щодо визначення. Деякі члени настановної групи хотіли б підкреслити, що вони не погоджуються із запропонованим визначенням і зберігатимуть визначення 2 або більше послідовних втрат у своїй клінічній практиці

На завершення та після серйозних дебатів у групі розробників настанов, визначення ПВВ встановлюється таким чином:

Діагноз повторної втрати вагітності (ПВВ) можна розглядати після втрати 2 і більше вагітностей.

Рекомендації по менеджменту ПВВ базуються на пропонуванні обстежень та/або лікування з найкращими доступними доказами. Там, де це було доступно з досліджень, експерти додали інформацію про те, чи слід проводити обстежень після 2 втрат вагітності або чи можна їх відкласти. Однак для більшості випадків план обстеження слід складати сумісно з лікарем та обстежуваною парою з урахуванням наявних можливостей та ресурсів.

Вагітність за визначенням підтверджується за рівнем бета-ХГЛ у крові або сечі, тобто включає невізуалізовані втрати вагітності (біохімічні втрати вагітності та/або вирішені та лікувані вагітності невідомої локалізації). У групу невізуалізованих втрат вагітності входять втрати вагітності після 6 гестаційного тижня включно, якщо УЗД проводилося лише після повного вигнання ембріона та трофобласта, або УЗД не проводилося у зв’язку з сильною кровотечею: це включає вагітності, які було б класифіковано як клінічний викидень, якби раніше було зроблено ультразвукове сканування.

Якщо ідентифіковано позаматкову та молярну вагітність, до визначення не слід включати.

Порушення імплантації також виключається з визначення. Втрати вагітності як після спонтанного зачаття та після лікування ДРТ слід включити у визначення.

Повторна «рання» втрата вагітності (ПРВВ) є втратою 2 або більше вагітностей до 10  тижнів гестаційного віку.

Термінологія

Термінологія, яка використовується для втрати вагітності, має бути чіткою, послідовною та чутливою до пацієнта. Для для цілей цієї настанови рекомендовано використовувати «втрата вагітності» як загальний термін, і «втрата ембріона на ранньому терміні», «втрата вагітності в першому триместрі» та «втрата вагітності у другому триместрі», коли потрібна довідка про вагітність.

Рекомендовано використовувати термін «повторна втрата вагітності» для опису повторного припинення вагітності та залишати «повторний викидень» для опису випадків, коли всі втрати вагітності були підтверджені як переривання маткової вагітності.

Терміни спонтанний аборт, біохімічна вагітність і пошкоджене яйце неоднозначні, тому їх рекомендовано.

Використання узгодженої термінології та ретельний опис репродуктивної історії подружжя має надзвичайну важливість в дослідженні ПВВ, оскільки це передумова для порівняння досліджень.

ГРН приходить до висновку про використання терміну повторна втрата вагітності.

Поширеність ПВВ

Втрата вагітності є поширеним ускладненням на ранніх термінах вагітності. Дані шотландського реєстру свідчать про поширеність викидня на рівні 5%. Ці дані базуються на клінічних втратах після затримки менструації або при позитивному тесті на вагітність, за винятком біохімічної втрати вагітності. Інші дослідження показали вищу поширеність втрати вагітності, яка коливається від 10 до 15%. Дослідження реєстру населення показали, що 13,5% вагітностей, які планували доношувати, закінчувалися втратою плоду.

Повторна втрата вагітності менш поширена. Повідомлялося, що ПВВ виявляється приблизно у 1-2% жінок, якщо визначити 3 послідовні втрати вагітності з терміном гестації до 20 тижнів. Дослідники повідомляють про поширеність від 0,8% до 1,4%, якщо враховувати лише клінічно мимовільні аборти (підтверджені УЗД та/або гістологією); додавання біохімічних втрат збільшує поширеність до 2-3%.

Точну поширеність ПВВ дуже важко оцінити, оскільки обидві цифри в чисельнику

(діагностована ПВВ) і знаменник (жінки, які мають ризик ПВВ, усі жінки фертильного віку або всі жінки які намагаються завагітніти), важко отримати.

В одному дослідженні серед жінок-лікарів, які ретроспективно повідомили про свої попередні вагітності, 0,8% зазнали ПВВ серед тих, хто намагався завагітніти ≥3 разів. В іншому дослідженні 1,4% жінок із ≥2 попередніми вагітностями зазнали ПВВ.

Ці дослідження, які всі включають чітко визначені дані населення в знаменнику, таким чином дозволяють виявити, що поширеність ПВВ становить від 0,8% до 1,4% серед жінок з ≥2 вагітностями. У японському дослідженні на основі анкети серед невідібраної групи жінок віком 35-79 років, 0,88% повідомили про ≥3 викидні поспіль. За винятком останнього, ці дослідження старі (або включають жінок, які були вагітні багато років тому) і походять з часів, коли методи виявлення втрати вагітності на дуже ранніх термінах були невизначеними.

Поширеність ПВВ, ймовірно, була б більшою, якби ці дослідження повторювалися сьогодні.

Психологічний вплив ПВВ

Повторна втрата вагітності має значний емоційний вплив на жінок та їхніх партнерів. Найбільш відомі дослідження в основному зосереджені на жінках із ПВВ. Щодо емоційного впливу на партнера є дослідження про реакцію (зазвичай чоловіків) партнерів на спорадичну втрату вагітності. Недавнє дослідження в ПВВ зокрема припускає, що вплив на (зазвичай чоловіків) партнерів може бути менш значним. Отже, уподобання щодо потреби в підтримуючій терапії можуть відрізнятися для чоловіків порівняно з жінками.

Для більшості жінок та їхніх партнерів втрата вагітності означає втрату дитини та надій і планів, вкладених в цю дитину. Почуття втрати та горя, звичайні після одноразової втрати вагітності, можуть посилюватись з повторюваними втратами, як і відчуття особистої невдачі. Деякі втрати можуть мати більшу вагу, ніж інші, незалежно від порядку вагітності. Однак слід зазначити, що навіть одна втрата вагітності може мати значний психологічний вплив на жінок та їхніх партнерів.

Підтримка та розуміння разом із визнанням переконання, що ці реакції є нормальними і зрозумілими, може допомогти більшості пар, але деяким знадобиться направлення на професійну консультацію або підтримка.

Надання та організація медичної допомоги також можуть вплинути на досвід людини. Крім медичного досвіду, пари хочуть, щоб медична команда знала їхню акушерську історію та виявляла співчуття, турботу (виявляйте розуміння, сприймайте їх серйозно, виявляйте емпатію), чітке інформування (про ПВВ і прогрес) і визнання того, що ПВВ є важливою життєвою подією (на основі результатів опитування Асоціації викиднів www.miscarriageassociation.org.uk).

Вагітність після ПВВ

Занепокоєння щодо вагітності після ПВВ є нормальним і зрозумілим. Перш ніж спробувати завагітніти, більшість подружніх пар хочуть отримати пояснення своїх втрат і лікування, яке запобіжить повторенню. Без одного або обох, багато пар вразливі до пропозицій обстеження та лікування, які не ґрунтуються на доказах. Те саме стосується пар, чий план лікування не призвів до народження живої дитини. Деяка частка пар вирішать припинити спроби.

Зі спеціальним лікуванням або без нього, пари цінують план вагітності після ПВВ з увагою відданого і підтримуючого окремого лікаря або команди. Є лише обмежені та слабкі докази того, що цей підхід сам по собі покращує результат вагітності, але навіть якщо ні, важко заперечити цей підхід.

Втрата вагітності є значною негативною життєвою подією, ПВВ може посилити пережите горе. Дослідження здебільшого зосереджені на жінках, і існує потреба в дослідженнях емоційного впливу ПВВ на чоловіків.

Клініцисти та клініки повинні враховувати психосоціальні потреби пар, з якими стикаються

Враховуйте ПВВ, пропонуючи та організовуючи медичну допомогу для цих пар.

Організація медичної допомоги

Ключове питання: як має бути організована медична допомога пацієнтам з ПВВ?

Доступ до медичної допомоги

Спеціальна клініка повторних втрат вагітності (ПВВ) – це амбулаторна клініка, яка пропонує спеціалізоване обстеження, супровід і, якщо можливо, лікування пар із ПВВ. Ці клініки під керівництвом консультантів надають цілеспрямовані послуги парам, які зазнали ПВВ. Це не гостра послуга, і пари бажано оглянути та перевірити перед новою вагітністю. Пари з двома або більше випадками втрати вагітності можна направити до клініки ПВВ.

Інформаційне забезпечення є одним із важливих завдань клініки ПВВ. Обстеження не обов'язково ведуть до отримання варіантів лікування, і це має бути зрозуміло з самого початку. Нові недоведені втручання потрібно перевірити за допомогою клінічних оціночних досліджень.

Клініка ПВВ

У клініці ПВВ необхідні такі елементи:

• Кадрове забезпечення

Досвідчені співробітники (гінекологи/лікарі з репродуктології/спеціалізовані медсестри), які пройшли відповідну підготовку в УЗД, і з відповідними навичками слухання є частиною команди ПВВ. В ідеалі також має бути навчений та кваліфікований персонал (наприклад, психологи/соціальні працівники/консультанти) який пропонує підтримку з урахуванням психологічних потреб подружжя.

• Перший візит

Під час першого візиту клініцисту необхідно дати час, щоб переглянути історію пацієнта, відповісти на запитання та запропонувати план обстеження і, можливо, лікування. Попередній запис на прийом, надання письмової інформації для пар про те, чого очікувати, може допомогти зменшити тривогу та впоратися з нею.

• Обладнання/ Розташування

Клініка повинна мати відмінне забезпечення ультразвуком і пропонувати 3D УЗД або додаткову інфузійну сонографію. Команда повинна мати тісний контакт з відповідними лабораторіями для подальшого обстеження. Амбулаторію бажано не розташовувати поруч з жіночою консультацією, пологовим відділенням або палатою акушерського відділення.

• Надання інформації

Перший візит – це можливість надати загальну інформацію про захворюваність на ПВВ, причини та дослідження та пов’язати це з історією пацієнта. Персонал повинен знати, що багато жінок із ПВВ вже матиме інформацію з різних джерел, і деякі пояснення та перенавчання можуть бути необхідними. Слід мати інформаційні листівки для пацієнтів від професійних та/або авторитетних товариств або клінік, які можна запропонувати пацієнтам (Див. також брошуру з інформацією для пацієнтів ESHRE для пар із ПВВ.) Крім того, клініки можуть організовувати інформаційні сесії для пар ПВВ.

• Відповідне обстеження

Має бути індивідуальна оцінка досліджень, що підходять для кожної жінки або пари з урахуванням таких показників, як вік, фертильність/нефертильність, історія вагітності, сімейна історія, попередні обстеження та/або лікування. Це має включати обговорення побажань або поглядів, які пацієнт уже має щодо обстежень, які вона хоче чи не хоче.

Важливо пояснити перед обстеженням, що певні дослідження можуть не виявити ймовірну причину чи причини попередні втрати та що це означає для майбутнього. Не менш важливо пояснити, що існують деякі причини, лікування яких або недостатньо відоме взагалі, або результати лікування яких є невизначеними.

Пари захочуть знати терміни дослідження та обговорення результатів. Вони також можуть поставити запитання щодо того, чи варто їм тим часом відкладати зачаття.

• Медична допомога з урахуванням психологічних потреб подружжя

Надання часу та можливості обговорити історію вагітності, надати інформацію та обговорити варіанти можуть бути підтримкою самі по собі, особливо якщо це зроблено добре, з гарним слуханням, делікатною термінологією, врахуванням досвіду та почуттів пацієнта.

• План лікування

Більшість пар хочуть, щоб дослідження показали ідентифіковану проблему, яка має визнаний протокол лікування. Якщо результати не показують очевидної причини, пари можуть бути дуже засмучені, навіть якщо статистика свідчить про хороший прогноз. Їм може знадобитися план додаткової підтримки під час наступної вагітності, такий як регулярні консультації та обстеження. Вони також можуть захотіти взяти участь у клінічному випробуванні.

Якщо діагностовано проблему, лікування якої невідоме, парам знадобиться додаткова інформація про можливі переваги та недоліки експериментальних підходів.

• Дослідження

Деякі пари, можливо, захочуть взяти участь у дослідженні методів лікування/випробувань ПВВ або в якісному дослідженні. Це може здатися позитивним кроком вперед як для них самих, так і для інших. Такі дії можуть бути запропоновані під час звичайного відвідування клініки, але будь-які обговорення мають відбуватися під час окремого відвідування (наприклад, з медсестрою).

План лікування, підтримувальний догляд та психологічна допомога

Пари, які приходять до клініки ПВВ, насамперед прагнуть отримати експертизу, обстеження та план лікування, що знизить ризик подальших втрат. План наступної вагітності передбачає поради щодо способу життя, де це доречно, та індивідуальний вибір пацієнта щодо відвідування того самого лікаря кожен раз, проходження УЗД і частоти візитів. Важливо проявити розуміння, хороші навички слухання, знання акушерської історії пацієнтки та повагу до її попередніх втрат вагітності.

Психологічний стан і потреби пар будуть різними, тому немає єдиної моделі догляду, яка підійде усім, але такі елементи будуть позитивно оцінені:

• Визнання пацієнта як особистості: ця жінка/пара, ця історія, ця вагітність, цей час
• Час на запитання, інформацію, повторення та обговорення, особливо коли пацієнт засмучений або тривожний
• Добре слухати: факти та почуття
• Повага: до пацієнтки, її партнера (чоловіка чи жінки) та вагітностей (або дітей), які вона втратила, до її бажань та вибору (навіть якщо вони неможливі/доцільні)
• Чітка та делікатна мова: пояснення термінології, уникнення нечутливих термінів (повторювані аборти, продукти зачаття, пошкоджене яйце, неповноцінна шийка матки, невиношування вагітності), і відображення бажаних термінів пацієнта (дитина, плід, вагітність тощо)
• Чесність: про процеси, ймовірні результати, прогнози; уникайте фальшивих запевнень
• Спільне планування: партнерський підхід, який передбачає певний елемент контролю, може підвищити рівень впевненості пацієнта
• Підтримуюча терапія під час наступної вагітності/вагітностей: доступ до медичної команди (фактичний, телефоном або онлайн), додаткові/ранні обстеження за бажанням
• Доброта: турбота, емпатія, співчуття відповідно до цього пацієнта

Далі: 

• Частина 2. Фактори ризику
• Частина 3. Обстеження жінки
• Частина 4. Обстеження чоловіка
• Частина 5. Оцінка прогнозу для пари з ПВВ

ДЖЕРЕЛО: https://www.eshre.eu/