Керівництво з ведення повторної втрати вагітності. Частина 5. Оцінка прогнозу для пари з ПВВ

Рекомендуємо спочатку ознайомитись:

• Частина 1. Клінічне значення повторних втрат вагітності
• Частина 2. Фактори ризику
• Частина 3. Обстеження жінки.
• Частина 4. Обстеження чоловіка

Ключове питання: яке значення має інформація про медичний та сімейний анамнез для встановлення прогнозу пвв?

Було виявлено кілька досліджень, які оцінювали вплив медичної та сімейної історії на прогноз у подружніх пар з ПВВ. Шанс на народження живої дитини, час до народження живої дитини та ризик втрати вагітності під час наступної вагітності вважаються важливими показниками для прогнозу при ПВВ.

За відсутності будь-яких втручань, які б покращили шанси на народження живої дитини у пар з нез'ясованим ПВВ, дослідники намагалися розробити прогностичні інструменти, засновані на виявлених факторах, що впливають на прогноз. Хоча це не є втручанням як таким, інформування пар, які зіткнулися з ПВВ про їхній індивідуальний прогноз на наступну вагітність і в довгостроковій перспективі є важливою частиною ведення подружніх пар і дозволяє їм прийняти рішення щодо подальших спроб завагітніти або відмовитися від них.

Фактори, що впливають на прогноз

Вплив кількості попередніх втрат вагітності на ймовірність народження живої дитини було досліджено в ряді когортних досліджень. Автори послідовно приходять до висновку, що кількість попередніх втрат вагітності є важливим прогностичним фактором для шансів на народження живої дитини як під час першої вагітності після звернення, так і в довгостроковій перспективі.

У гніздовому когортному дослідженні 251 жінки з двома або більше викиднями з дослідження ALIFE було продемонстровано, що кількість попередніх викиднів є визначальним фактором як для часу до живонародження, так і для кумулятивної частоти живонародження.

Одне ретроспективне когортне дослідження 587 жінок з нез'ясованими ПВВ (≥3 ПВВ) після спонтанного зачаття показало, що серед 499 жінок, які згодом завагітніли, відносний ризик народження живої дитини під час першої вагітності після звернення до лікаря був однаковим для викиднів і втрат вагітності. Це свідчить про те, що тип втрати вагітності є менш важливим для шансів на народження живої дитини, але потребує підтвердження в незалежних когортах.

Репродуктивний анамнез

Для вторинної нез'ясованої ПВВ когортне дослідження припустило, що тільки послідовні втрати вагітностей після пологів впливають на подальший прогноз, тоді як кількість втрат до пологів не впливає на прогноз наступної вагітності.

У багатоцентровому дослідженні 777 пацієнток було виявлено, що частота наступних вагітностей суттєво пов'язана з історією втрат вагітності (тобто часом (у роках) між першим і останнім невиношуванням вагітності до обстеження та індексом субфертильності (тобто добутком кількості ВВ та анамнезу втрати вагітності), що дозволяє припустити, вплив часу, необхідного для зачаття. У цьому дослідженні вік матері був лише погранично значимо пов'язаний з подальшим успішним перебігом вагітності, але тільки якщо розглядати його як дихотомічну змінну (< 30 років або ≥ 30 років). Кількість спонтанних втрат вагітності була достовірно пов'язана з подальшою частотою настання вагітності.

При вторинному ПВВ стать первістка може мати важливе значення для прогнозу. У дослідженні 358 датських жінок з нез'ясованою вторинною ПВВ порівняно із загальною популяцією Данії, було показано, що статеві співвідношення були значно викривлені в популяції ПВВ: співвідношення статі (хлопчик/дівчинка) дітей, народжених до вторинної ПВВ, становило 1,49 порівняно з 1,05 у загальній популяції. Статеве співвідношення народжених живими дітей при першій вагітності після звернення становило 0,76, і, таким чином, співвідношення статей значно змінилося від первістка

(більше хлопчиків) до першої вагітності після звернення (більше дівчаток) у парах із вторинною ПВВ. В ірландському когортному дослідженні 85 жінок з вторинним ПВВ співвідношення статей до вторинної ПВВ становило 1,66, але не було виявлено суттєвих відмінностей у шансах на народження живої дитини залежно від статі первістка

Сімейний анамнез

Результати нещодавнього реєстрового дослідження 2138 жінок з ПВВ вказують на те, що втрата вагітності серед членів сім'ї першого ступеня спорідненості не є важливим прогностичним фактором для результату першої вагітності після звернення до лікаря.

У ряді досліджень повідомляється, що спорадичні або повторні (≥2) втрати вагітності є більш поширеними серед родичів першого ступеня спорідненості пацієнток з ПВВ, ніж у контрольній групі, приблизно вдвічі частіше. Хоча це може свідчити про сімейний або спадковий компонент до ПВВ, жодне з вищезгаданих досліджень не вивчало, чи є уражені члени сім'ї важливими для прогнозу окремого пацієнта. Крім того, слід пам'ятати, що дослідження, які оцінюють ризик втрати вагітності серед родичів пацієнток, можуть бути схильні до інформаційної упередженості, особливо якщо інформація про втрату вагітності у родичів отримана від пацієнток. У сім'ях, де одна особа страждає на ПВВ, репродуктивний анамнез може бути більш відкритим, ніж в інших сім'ях, і жінок скеровують на лікування раніше, ніж жінок без членів сім'ї з втраченою вагітністю.

Прогностичні інструменти

В описовому когортному дослідженні прогноз оцінювали у 987 жінок з первинною чи вторинною ПВВ які були направлені до третинного центру в Данії. Через п'ять років після першої консультації 66,7% народили живих дітей, а через 15 років цей показник збільшився до 71,1%.

Стать первістка значно знижувала ймовірність принаймні однієї наступної живонародженої дитини зі збільшенням віку матері; серед жінок віком 40 років і старше 41,7% народжували живих дітей протягом 5 років порівняно з 81,3% жінок у віці 20-24 років. Також спостерігалося значне зменшення шансів на народження живої дитини зі збільшенням кількості викиднів до першої консультації, що коливається в діапазоні від 71,9% у жінок з 3 викиднями до 50,2% у жінок з 6 або більшою кількістю попередніх викиднів. Не було жодних доказів взаємодії між віком матері та кількістю попередніх викиднів. Лундська модель не була розроблена для індивідуальної оцінки ризику, з огляду на описовий характер дослідження. Крім того, дослідження не розрізняє непояснену та пояснену ПВВ.

Ретроспективне одноцентрове когортне дослідження, що включало 675 жінок, показало, що жінки з групи дослідження, які народили живих дітей, були молодшими порівняно з жінками з групи, які втратили вагітність, а втрата трьох і менше вагітностей була достовірним предиктором народження живої дитини (51 (26,7%) у жінок з ≥3 ВВ проти 140 (73,3%) у жінок з ≤3 ВВ). Однак дослідження включало невелику кількість пацієнток для прогнозування шансів на народження живої дитини й показало помірну дискримінацію між поясненими і непоясненими ПВВ.

Du Fossé та колеги мали на меті дослідити, чи прогнозування шансів настання наступної вагітності у пар з нез'ясованим ПВВ можна покращити, якщо враховувати, окрім віку матері та кількості попередніх втрат вагітності, додаткові предиктори-кандидати до уваги. Дійсно, вони показали, що прогнозування ймовірності наступної поточної вагітності після 24 тижнів гестації у пар з ПВВ стає більш точним, коли більше змінних було включено в модель. Ці змінні включали як чоловічі, так і жіночі характеристики, підтримуючи підхід, орієнтований на пару в ПВВ. Однак, прогностична здатність поточної моделі залишається обмеженою, і необхідні додаткові дослідження для розробки моделі, яка може бути використана в клінічній практиці.

Хоча модель Брігама і модель Лунда були переглянуті з високою методологічною якістю і обидва дослідження мають узгоджені результати, ці моделі не відповідають сучасним рекомендаціям TRIPOD при розробці та представленні моделі прогнозування. Обидві моделі ніколи не мали ні внутрішньої, ні зовнішньої валідизації, що залишає невідомою їхню прогностичну ефективність. Youssef et al. провели зовнішню валідацію моделі Брігама в голландській популяції з 739 пар і показали низьку прогностичну ефективність. Модель має занадто екстремальні прогнози і погану дискримінаційну здатність.

В іншому поздовжньому дослідженні було проспективно зібрано дані 716 пацієнтів з ПВВ (325 ідіопатичних), які відвідували клініку в Ліверпулі протягом 10 років. Серед пацієнток, які досягли подальшої вагітності, 167/222 (75%) мали успішний результат з виживанням понад 24 тижні. Не було статистично значущої різниці в результатах між первинними (77%) і вторинними втратами (74%). З кривої виживання було показано, що найнебезпечнішим періодом для жінок з ідіопатичним ПВВ був між 6 і 8 тижнями вагітності. До 8 тижня вагітності, якщо серцебиття плода було виявлено, шанси на успішний результат наступної вагітності становили 98%, а на 10 тижні вагітності вони зростали до 99,4%. Попередні викидні в анамнезі та вік пацієнтки суттєво впливали на шанси на народження живої дитини, причому вік пацієнтки мав дещо більший вплив, ніж кількість попередніх викиднів.

ГРН рекомендує базувати прогноз на віці жінки та повному анамнезі вагітності, включаючи кількість попередніх втрат вагітності, живонароджень та їхньої послідовності.

Прогностичні інструменти (Kolte & Westergaard) можуть бути використані для оцінки подальших шансів на народження живої дитини у пар з ПВВ.

Кількість втрат вагітності до скерування на ПВВ має прогностичне значення для майбутніх шансів на народження живої дитини. Хоча дослідження є якісними та послідовними, докази прогностичного потенціалу репродуктивного анамнезу можуть бути отримані лише в обсерваційних дослідженнях, що відображається в низькому рівні доказовості. ГРН робить висновок, що ретельний репродуктивний анамнез слід збирати у пар з ПВВ і підкреслює, що кількість попередніх втрат вагітності та вік жінки надають найкращу доступну прогностичну інформацію.

Дослідження Лунда і Брігама показують, що пари з ПВВ мають добрий прогноз щодо наступного народження живої дитини, особливо якщо вік жінки та кількість попередніх викиднів низькі. Однак, слід пам'ятати, що ця модель може переоцінювати шанси на успішну вагітність.

Існує потреба в перегляді моделі прогнозування, щоб оцінити шанси на успішне виношування вагітності у пар з нез'ясованою ПВВ більш точно. Жодна з моделей, наведених у тексті вище не пройшла зовнішню валідацію в незалежному дослідженні, і всі три моделі показали переоцінку та надто екстремальні прогнози через малий розмір вибірки. Як варіант, новий прогностичний інструмент Kolte & Westergaard валідизований внутрішньо з використанням великої національної бази даних Данії, може бути використаний для прогнозування народження живої дитини під час наступної вагітності та наразі є найкращим вибором, навіть якщо цей інструмент ще не пройшов зовнішню валідацію.

ДЖЕРЕЛО: https://www.eshre.eu/