Клінічна загадка: 68-річна жінка з аномальними рухами та сплутаністю свідомості

68-річну жінку госпіталізували до лікарні через прогресування сплутаності свідомості та появи некерованих рухів обличчя, рук і ніг.

За 9 тижнів до госпіталізації пацієнтка зверталась до сімейного лікаря через появу запаморочень та періодичну невиразність мови. Отримано оцінку за шкалою інсульту Національного інституту здоров’я (NIHSS); NIHSS — це 11-компонентний інструмент, який оцінює тяжкість інсульту з балами в діапазоні від 0 до 42, а вищі бали вказують на більш серйозні неврологічні порушення. Її бал за шкалою NIHSS був 1 через наявність дизартрії легкого та помірного ступеня, і її не вважали кандидатом на лікування внутрішньовенним тканинним активатором плазміногену.

Було проведено МРТ голови.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) голови, виконана без внутрішньовенного введення контрастного матеріалу. Виявилено точкове вогнище обмеженої дифузії, пов’язане з помірною гіперінтенсивністю сигналу. Виставлено діагноз: гострий ішемічний інфаркт без крововиливу або мас-ефекту. Були також знахідки, включаючи вогнища енцефаломаляції в правій нижній лобовій частці та лівій потиличній частці, які були пов’язані з попередньою травмою, точковим старим лакунарним інфарктом у нижній лівій півкулі мозочка та накладеними плямистими вогнищами Т2-зважена гіперінтенсивність білої речовини FLAIR найбільш відповідає захворюванням дрібних судин. Магнітно-резонансна ангіографія голови та шиї, як повідомляється, не виявила внутрішньочерепної або цервікальної оклюзії, високого ступеня стенозу чи аневризми. Хвору госпіталізували до лікарні.

Пацієнт приймала апіксабан щодня через історію двох тромбозів глибоких вен, і лікування було продовжено. Вона також приймала аторвастатин від гіперліпідемії. Трансторакальна ехокардіографія показала нормальну фракцію викиду лівого шлуночка та відсутність відкритого овального отвору. Безперервний телеметричний моніторинг не показав ознак фібриляції передсердь. Мобільна кардіотелеметрія була запланована на 30-денний період після виписки.

На другий день перебування в стаціонарі з’явилися часті нерегулярні рухи правої ноги, що відбувалися кожні кілька секунд у неритмічній формі. Наступного дня з'явилися подібні рухи правої руки. Пацієнтка описала рухи як мимовільні та не повідомила про відсутність неконтрольованих потягів або примусу рухати рукою чи ногою. Повідомляється, що комп’ютерна томографія (КТ) голови, виконана без внутрішньовенного введення контрастного матеріалу, виявилася негативною для будь-яких нових знахідок. Повідомляється, що електроенцефалографія (ЕЕГ) була нормальною в стані неспання, сонливості та легкого сну. Дизартрія зникла, але мимовільні рухи зберігалися. Пацієнта виписано додому на сьому добу лікування.

Через три дні після виписки член родини помітив, що пацієнтка розгублена і не може підтримувати розмову. Член сім'ї привіз її до відділення невідкладної допомоги цієї лікарні для обстеження. У відділенні невідкладної допомоги пацієнтка не змогла надати додаткову інформацію. Інший анамнез, отриманий від члена сім’ї, включав гіпотиреоз, гіпертензію, цукровий діабет, гіперліпідемію, легеневу гіпертензію та вітіліго.

Додали до лікування амбрізентан, апіксабан, аторвастатин, холекальциферол, гліпізид, левотироксин, метформін, омепразол і ситагліптин. Пацієнтка приймала варфарин протягом багатьох років через її історію двох глибоких венозних тромбозів; За 10 місяців до поточної презентації лікування було замінено з варфарину на апіксабан. Ацетилсаліцилова кислота викликала кропив’янку; інших відомих алергій не було.

Neurology Thursday повернулись! Перегляньте записи заходів, що завершились та не забудьте зареєструватись на ті, що ще будуть!

Поточний огляд:

Температура 36,6°С, артеріальний тиск 125/60 мм рт.ст., пульс 79 ударів за хвилину, частота дихання 20 за хвилину, насичення крові киснем 94%. Індекс маси тіла становив 23,6. Пацієнтка була сонною, але була відповідь на вербальні подразники. Вона була орієнтована на себе, а не на час чи місце. Вона могла виконувати прості команди з повторюваними інструкціями, але не могла виконувати складні команди. У неї були нерегулярні спонтанні рухи обличчя, рота та язика; у неї також були нерегулярні спонтанні рухи рук і ніг, які частково пригнічувалися. Коли її попросили тримати руки витягнутими долонями вгору, тримаючи очі закритими, її права рука опустилася вниз, а долоня була спрямована до підлоги. Сила була 4 із 5 при відведенні правого плеча, згинанні ліктя, розгинанні ліктя, згинанні зап’ястя та розгинанні зап’ястя; решта огляду була нормальною.

Рівні електролітів, аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази та лужної фосфатази в крові були нормальними, як і результати тестів функції нирок. Аналіз сечі показав сліди кетонів і 1+ лейкоцитарної естерази (референтне значення, негативне); осад сечі показав від 0 до 2 лейкоцитів на поле високої потужності (еталонне значення <10). Швидкість осідання еритроцитів становила 44 мм/год (референтний діапазон для жінок у віковій групі пацієнток від 0 до 40 років).

МРТ голови, виконана з внутрішньовенним введенням контрастної речовини та без нього, показала численні вогнища обмеженої дифузії, пов’язані з Т2-зваженою гіперінтенсивністю та гіперінтенсивністю FLAIR, що відповідає гострому або ранньому підгострому інфаркту. Вогнища розсіяні по корі та підкірковій білій речовині обох півкуль головного мозку. Найбільш помітні вогнища розташовувалися вздовж лівого скронево-потиличного з’єднання. Численні вогнища охоплювали кору лобових і тім'яних часток уздовж прецентральних і постцентральних звивин. У правій верхній півкулі мозочка було виявлено невелике точкове вогнище обмеженої дифузії, пов’язане з T2-зваженою гіперінтенсивністю та FLAIR, що відповідає додатковому малому інфаркту. Не було супутнього крововиливу чи ефекту маси. Магнітно-резонансна ангіографія голови, виконана без внутрішньовенного введення контрастної речовини, не виявила внутрішньочерепної оклюзії, високого ступеня стенозу чи аневризми.