Не кожне запаморочення треба перевіряти однаково: коли огляд очей справді допомагає не пропустити інсульт

HINTS став одним із найвідоміших bedside-інструментів для диференціації периферичного вестибулярного розладу та інсульту в пацієнтів із гострим запамороченням. Але новий огляд у JAMA Neurology наголошує: проблема не стільки в самому тесті, скільки в тому, кому його виконують. HINTS корисний насамперед при безперервному запамороченні зі спонтанним ністагмом у спокої — і не повинен бути універсальним тестом для кожного пацієнта із запамороченням.

Огляд When to Use the HINTS Examination in Patients With Dizziness опублікований 21 вересня 2026 року. Автори звертають увагу, що через нечітке визначення показань у рекомендаціях та освітніх матеріалах HINTS часто застосовують поза тією популяцією, для якої він був розроблений. Наслідком можуть бути як зайві КТ і МРТ, так і значно небезпечніша помилка — пропущений інсульт.

HINTS — це не тест «на будь-яке запаморочення»

HINTS — це трикомпонентне bedside-обстеження: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew. Воно оцінює вестибулоокулярний рефлекс, характер ністагму та вертикальне розходження очей.

Його головне клінічне завдання — допомогти відрізнити периферичну причину гострого вестибулярного синдрому, насамперед вестибулярний неврит, від центральної патології, зокрема інсульту задньої циркуляції.

Але автори огляду підкреслюють ключову умову: пацієнт повинен мати безперервне запаморочення і спонтанний ністагм у спокої. Саме в цій ситуації HINTS має найбільшу діагностичну цінність.

Спочатку — ознаки центрального ураження, і лише потім HINTS

Ще одна поширена помилка — починати обстеження одразу з HINTS.

Автори пропонують інший порядок: спершу шукати клінічні ознаки, які вже самі по собі змушують думати про центральну причину. Серед них — диплопія, порушення мовлення або ковтання, дисметрія чи інше порушення координації та виражена нестійкість ходи.

Якщо такі ознаки є, HINTS не повинен використовуватися як спосіб «виключити» інсульт. Пацієнт уже потребує відповідного обстеження щодо центрального ураження.

Тобто практичний алгоритм починається не з очей:

центральні неврологічні ознаки → оцінка на інсульт;
немає центральних ознак → перевірити, чи є ністагм у спокої;
є ністагм → HINTS може бути доречним;
немає ністагму → HINTS не застосовують.

Немає ністагму — це не означає «немає інсульту»

Це один із найважливіших меседжів огляду.

Автори не стверджують, що пацієнт без ністагму не може мати інсульт. Навпаки: центральне запаморочення може перебігати без спонтанного ністагму, просто HINTS у цій ситуації вже не є правильним інструментом.

Тоді особливе значення має об’єктивна оцінка ходи. У навчальному матеріалі JAMA Neurology, що супроводжує огляд, розглядається пацієнт із постійним вираженим запамороченням без ністагму та інших очевидних центральних ознак, але з новою об’єктивною нестійкістю ходи. Саме така знахідка повинна насторожувати щодо інсульту.

У наведеному авторами дослідженні серед госпіталізованих пацієнтів із подібною клінічною картиною приблизно третина мала гострі ураження мозку на МРТ, а серед пацієнтів зі значущими факторами ризику інсульту — близько половини.

Тобто відсутність ністагму — не причина «заспокоїтися», а причина змінити діагностичний підхід.

Чому HINTS так часто використовують неправильно

За даними, які наводять автори, у двох дослідженнях відділень невідкладної допомоги HINTS застосовували пацієнтам без ністагму у 71–97% проаналізованих випадків.

Саме тут тест втрачає свою діагностичну надійність.

Огляд підкреслює ще дві типові проблеми: HINTS виконують без попереднього пошуку центральних неврологічних ознак або неправильно трактують окремі його компоненти. При коректному застосуванні дослідження демонструють високу чутливість HINTS до інсульту, але при використанні в невідповідних пацієнтів точність суттєво погіршується.

Тому питання «чи хороший HINTS?» автори фактично замінюють іншим: «чи правильному пацієнту ми його виконуємо?»

А якщо з’явилася нова втрата слуху?

Для цього існує розширений варіант — HINTS Plus, який додає bedside-оцінку слуху.

Нова однобічна втрата слуху в пацієнта з постійним запамороченням і ністагмом може бути важливою ознакою інсульту в басейні передньої нижньої мозочкової артерії (AICA). Такий інсульт здатний уражати не лише міст і мозочок, а й лабіринт внутрішнього вуха.

Через ураження самого лабіринту окремі компоненти HINTS можуть при цьому виглядати «периферичними». Саме тому нова втрата слуху додає важливу інформацію і не повинна ігноруватися.

Що з пацієнтом без ністагму і без порушення ходи?

Якщо людина має постійне запаморочення, але немає центральних неврологічних ознак, спонтанного ністагму чи нової об’єктивної нестійкості ходи, ризик інсульту значно нижчий.

У такому разі варто розглядати інші причини — зокрема доброякісне пароксизмальне позиційне запаморочення, вестибулярну мігрень або загальномедичні стани, наприклад електролітні порушення чи системну інфекцію.

І тут знову важливий принцип: різні синдроми запаморочення потребують різних діагностичних інструментів, а не автоматичного виконання одного тесту всім.

Перегляньте запис:

Що варто запам’ятати лікарю

Головний меседж нового огляду дуже практичний: HINTS — потужний тест, але лише в правильно відібраного пацієнта.

Він не призначений для будь-якого гострого запаморочення. Спочатку потрібно шукати центральні неврологічні ознаки, потім визначити, чи є спонтанний ністагм у спокої. Лише після цього HINTS стає доречним.

Якщо ністагму немає, це не виключає інсульт — особливу увагу потрібно звернути на нове порушення ходи та загальний клінічний контекст.

Саме правильний вибір пацієнта, на думку авторів, може одночасно зменшити дві проблеми невідкладної медицини: не пропустити інсульт і не направляти пацієнтів із доброякісними причинами запаморочення на непотрібну нейровізуалізацію.

ДЖЕРЕЛО: JAMA Neurology

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.