Клінічна настанова:Серцева ресинхронізуюча терапія при систолічній серцевій недостатності: показання та вибір системи

У пацієнтів із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) і шлуночковою десинхронізацією механіка систоли може бути покращена шляхом пом’якшення диссинхронії. Серцева ресинхронізаційна терапія (СРТ) — це спосіб стимуляції серця, який забезпечує одночасну або майже одночасну електричну активацію ЛШ і правого шлуночка (ПШ) шляхом стимуляції ЛШ і ПШ (бівентрикулярна стимуляція) або окремо ЛШ. Пристрої СРТ стимулюють ЛШ через електрод, розміщений у гілці коронарного синуса, або, рідше, через або епікардіальний електрод ЛШ, або правий електрод, розміщений поблизу або в блокаді лівої ніжки пучка Гіса або пучка Гіса.

Багато показань для СРТ збігаються з показаннями для імплантованих кардіовертер-дефібриляторів (ІКД). Окремо розглядаються показання до застосування ІКД.

СРТ є ключовим компонентом ведення пацієнтів із серцевою недостатністю (СН) зі зниженою фракцією викиду на додаток до фармакологічної терапії та інших методів лікування на основі пристроїв, які обговорюється окремо.

ЕФЕКТИ ДЕСИНХРОНІЗАЦІЇ ТА РЕСИНХРОНІЗАЦІЇ

У кардіоміопатичному стані десинхронізація призводить до неефективного скорочення ЛШ, що може зменшити серцевий викид, посилити функціональну мітральну регургітацію та погіршити несприятливе ремоделювання ЛШ (наприклад, розширення). Десинхронізація стосується як асинхронного скорочення в ЛШ, так і скорочення між ЛШ і ПШ. Ехокардіографічне та електроанатомічне картування ЛШ за наявності блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) демонструє сповільнену активацію базальної задньолатеральної стінки ЛШ.

Незрозуміло, чи внутрішня, чи міжшлуночкова диссинхронія є більш патологічною, хоча когортні дослідження показують, що пацієнти з БЛНПГ мають гірший прогноз і більш виражені симптоми СН.

СРТ передбачає одночасну або майже одночасну стимуляцію ЛШ і ПШ для відновлення синхронності шлуночків, що може покращити систолічну функцію ЛШ і знизити ризик клінічних наслідків для окремих пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ і механічною диссинхронією. Гострі гемодинамічні переваги СРТ можуть включати підвищення систолічного артеріального тиску, збільшення серцевого викиду та збільшення скорочувальної здатності.

 Серцева ресинхронізаційна терапія  посилює скорочувальну здатність міокарда без збільшення споживання кисню міокардом. У сукупності ці передбачувані ефекти свідчать про те, що СРТ повинна призвести до сприятливого ремоделювання ЛШ, покращити функціональний статус і знизити ризик несприятливих клінічних результатів. Як приклади:

● У дослідженні CARE-HF СРТ була пов’язана зі збільшенням середньої фракції викиду ЛШ (ФВЛШ) на 3,7 % через три місяці та 6,9 % через 18 місяців; середній індекс кінцевого систолічного об’єму ЛШ (КСОЛШ) знизився на 16,7% через три місяці та на 29,6% через 18 місяців.

● Інші дослідження виявили подібні ефекти. У дослідженні MIRACLE через шість місяців ФВЛШ підвищилася на 3,6 % у пацієнтів з СРТ проти 0,4 %  в контрольній групі, а КСОЛШ знизився на 25,6 мл порівняно без змін у контрольній групі. Це відношення градуйоване: оскільки КСОЛШ зменшувався, виживаність поступово збільшувалась.

ЗАГАЛЬНИЙ ПІДХІД

Пацієнти з потенційно оборотними причинами систолічної дисфункції ЛШ повинні пройти лікування таких причин, перш ніж розглядати можливість використання пристрою СРТ. До оборотних причин дисфункції ЛШ належать: токсинопосередкована дисфункція ЛШ, аортальна регургітація, ішемія, різні тахіаритмії та гіпертиреоз.

Застосуйте оптимальну медикаментозну терапію — пацієнтів із систолічною дисфункцією ЛШ із ФВ ЛШ ≤35 % слід належним чином лікувати за допомогою схеми ліків, яка може покращити симптоми та покращити систолічну функцію ЛШ (таблиця 1) Окремо обговорюється підхід до вибору препаратів і ведення режиму прийому препаратів.

Тривалість медичної терапії перед використанням пристрою СРТ визначається спостережуваною та очікуваною реакцією людини на медичну терапію, що важко передбачити. Крім того, ми прагнемо зменшити кількість процедур, необхідних для встановлення оптимальної терапії серцевого імплантованого електронного пристрою (СІЕП). Таким чином, може бути доцільним продовжити розміщення пристрою СРТ, незважаючи на відносно короткий термін медикаментозної терапії, у пацієнтів, яким планується імплантація іншого пристрою (наприклад, кардіостимулятора, ІКД) або у пацієнтів, у яких навряд чи покращиться БЛНПГ або інші характеристики за допомогою медикаментозної терапії.

Існує небагато даних для прийняття рішення про те, коли продовжувати проведення СРТ після медикаментозної терапії. Одне ретроспективне дослідження показало, що у пацієнтів з не ішемічною кардіоміопатією та БЛНПГ відповідь на медикаментозну терапію є мінімальною.

Проведіть оцінку симптомів та серцевої функції. Після лікування будь-яких оборотних причин систолічної функції ЛШ і оптимальної медикаментозної терапії СН зі зниженою фракцією викиду ми повторно оцінюємо тяжкість симптомів пацієнта, ФВ ЛШ за допомогою ехокардіографії та повторюємо ЕКГ для оцінки ритму, морфології QRS і тривалості QRS.

Визначте, чи є показання — на основі тяжкості симптомів, ФВ ЛШ, етіології систолічної дисфункції ЛШ, тривалості QRS, чи буде пацієнту користь від СРТ. Додаткові дослідження (наприклад, магнітно-резонансна томографія) зазвичай не використовуються для оцінки переваг СРТ. Основні показання до СРТ та інші поширені причини оцінки обговорюються в інших розділах цієї теми.

Визначте протипоказання. Перед розміщенням системи СРТ ми перевіряємо наявність будь-яких відносних та абсолютних протипоказань. Загальні фактори ризику або перешкоди для розміщення СРТ включають:

Відносні протипоказання

Низька ймовірність виживання до одного року. Загалом СРТ навряд чи буде корисною для пацієнтів із супутніми захворюваннями, які, як очікується, обмежуватимуть виживання з хорошою функціональною здатністю до менше одного року. Поширені приклади таких супутніх захворювань:

1. Хронічне обструктивне захворювання легень. Пацієнти з симптомами, переважно спричиненими тяжким хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ), можуть не отримувати симптоматичної користі від СРТ.Клінічно визначити причину задишки у пацієнтів із СН і ХОЗЛ може бути складно.
2. Хронічна хвороба нирок. Пацієнти з тяжким порушенням функції нирок можуть мати меншу користь від СРТ і також можуть не мати користі від встановлення ІКД. Середнє виживання після відповідного розряду з пристрою СРТ з функціями дефібрилятора у пацієнтів із тяжким порушенням функції нирок становить лише 90 днів в одному обсерваційному дослідженні. Ризик інфікування, пов’язаного з пристроєм, також вищий у цій популяції.
3. Гемодіаліз пов’язаний із високим рівнем ускладнень, включаючи гематому, місцеві інфекції, бактеріємію з ендоваскулярною інфекцією та порушення доступу до гемодіалізу. Пацієнти, які перебувають на гемодіалізі, також можуть мати обмежений доступ для встановлення внутрішньосудинного електрода.
4. Пацієнти похилого віку. Вік є чинником при розміщенні пристрою СРТ, але не існує верхньої межі віку, при якому СРТ була б неефективною. Однак у літніх пацієнтів ефекти анестезії та уповільнення загоєння ран є важливими факторами, які слід враховувати під час консультування пацієнтів старшого віку щодо ризиків розміщення пристрою СРТ.
5. Потреба в оновлення системи СРТ – більшість пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду, які мають наявний пристрій (наприклад, ІКД, кардіостимулятор ПШ) і які відповідають вимогам для встановлення СРТ, повинні пройти оновлення СРТ, незважаючи на вищий ризик ускладнень при оновленні СРТ порівняно з імплантацією пристрою de novo.

• У рандомізованому дослідженні, яке включало пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду, у яких була або попередня кардіостимуляція ПШ, або попереднє розміщення ІКД, і тривалість QRS під стимуляцією ≥150 мс, випадкове призначення модернізації СРТ було пов’язане з нижчою частотою госпіталізацій через рік (5 проти 21 %); співвідношення ризику [СР] 0,24, 95% ДІ 0,13-0,43) і рівень смертності (6 проти 11 %; СР 0,52, 95% ДІ 0,23-1,16) порівняно з пацієнтами, які не пройшли модернізацію СРТ.
• У реєстрі REPLACE частота шестимісячних серйозних ускладнень при модернізації СРТ була вищою, ніж при імплантації de novo (18,7 проти 4,0 %).

Абсолютні протипоказання

1. Активна інфекція – Пацієнти з активною інфекцією мають ризик ускладнень під час проведення анестезії та імплантування пристрою системи СРТ.
2. Неможливість отримати відповідну анестезію – процедури СРТ іноді можуть тривати понад 2 години, що може збільшити ймовірність анестезії та інфекційних ускладнень. Подальша інформація щодо анестезії для процедур обговорюється окремо.
3. Неможливість брати участь у подальшому обстеженні пристрою – як і у випадку з будь-яким електронним серцевим імплантом, потрібне подальше спостереження для контролю безпеки та належного функціонування пристрою. Подальше спостереження за системою СРТ зазвичай вимагає від пацієнта сприяти перевірці пристрою приблизно кожні три місяці, а також відповідати на будь-які попередження, які можуть виникнути перед запланованою перевіркою.
4. Серцева недостатність стадії D – ми уникаємо СРТ у пацієнтів, які залежать від інотропів або мають неамбулаторні симптоми СН IV класу, незважаючи на оптимальну медикаментозну терапію. Пацієнти, які потребують інотропів, мають помітно підвищений ризик смерті, потреби в трансплантації серця або переході на підтримку лівого шлуночкового допоміжного пристрою (ПДПЛШ) навіть із СРТ порівняно з пацієнтами, які не залежать від інотропів .
5. Подібним чином ми уникаємо розміщення СРТ у пацієнтів, які, ймовірно, пройдуть ПДПЛШ. Невеликі дослідження за участю таких пацієнтів  показують, що стимуляція ПШ еквівалентна, якщо не перевершує СРТ з боку функціонального стану та навантаження на шлуночкову тахіаритмію.

Обговоріть альтернативи, ризики та переваги — Для багатьох пацієнтів СРТ є додатковою терапією, яка може покращити симптоми або зменшити ризик госпіталізації чи смерті. Хоча немає інших методів лікування для пацієнтів із СН зі зниженою фракцією викиду які б спеціально лікували диссинхронію, інші пацієнти з подібною тяжкістю симптомів і ступенем систолічної дисфункції можуть отримати користь від інших методів лікування СН (наприклад, транскатетерне відновлення мітрального клапана від краю до краю, трансплантація серця).

Зрештою, рішення про продовження СРТ має ґрунтуватися на найкращих оцінках переваг і ризиків у контексті спільного прийняття рішень. Окрім широких показань до СРТ, було важко передбачити користь від цієї процедури. Більшу відповідь на СРТ спостерігали при не ішемічній етіології кардіоміопатії, стимуляції ЛШ у місці останнього механічного або електричного скорочення, а також коли відсоток стимуляції ЛШ або бівентрикулярної стимуляції під час спостереження після імплантації пристрою високий.

Приблизно одна третина отримувачів СРТ вважається «без відповіді», хоча визначення «відповіді» не стандартизоване.Підгрупа пацієнтів може мати «негативною відповідь» і стан може погіршуватися після СРТ. Подальші відомості щодо визначення реакції та маневрів для оптимізації програмування СРТ, а також ускладнення обговорюються окремо.

ПОКАЗАННЯ

Симптоми серцевої недостатності, БЛНПГ з QRS ≥150 мс, ФВ ≤35 % — у пацієнтів із СН з оптимальним лікуванням зі зниженою фракцією викиду з симптомами СН від класу II до амбулаторного IV класу Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), ФВ ЛШ ≤35 %, синусового ритму та блокади лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) з тривалістю QRS ≥150 мс, ми рекомендуємо розміщення прилада СРТ. Ця рекомендація припускає, що пацієнти, ймовірно, отримуватимуть >95% стимуляції, що найбільш ймовірно у пацієнтів із синусовим ритмом, але може мати місце в окремих пацієнтів з фібриляцією передсердь. Пацієнти, які вже мають кардіостимулятор або дефібрилятор і відповідають критеріям проведення СРТ, повинні пройти оновлення наявної системи, щоб включити її функції.

Щоб звести до мінімуму кількість процедур, необхідних для досягнення оптимальної терапії електронним імплантованим пристроєм серця, усі пацієнти, яким буде встановлено або оновлено систему СРТ, повинні бути оцінені на відповідність ІКД. Цей підхід узгоджується з північноамериканськими та європейськими рекомендаціями.

Рандомізовані клінічні випробування та метааналізи продемонстрували, що CРТ знижує смертність, скорочує кількість госпіталізацій і покращує функціональний стан у пацієнтів із різко зниженою ФВ ЛШ, тривалістю QRS ≥150 мс і симптомами серцевої недостатності класів II–IV за NYHA.Як приклади:

• У дослідженні RAFT, яке включало 1798 пацієнтів із симптомами серцевої недостатності класу II або III за класифікацією NYHA, різною морфологією QRS із тривалістю QRS ≥120 мс (≥200 мс за умови стимуляції) та ФВ ЛШ ≤30 %, пацієнти, яким було призначено розміщення пристрою з СРТ та функції дефібрилятора (СРТ-Д) мали нижчі показники смертності (21 проти 26 %; співвідношення ризиків [СР] 0,75, 95% ДІ 0,62-0,91) та госпіталізації з приводу СН (20 проти 26 %; СР 0,68, 95% ДІ 0,56- 0,83) порівняно з пацієнтами, які отримували лише ІКД. Серед попередньо визначених підгруп пацієнти з QRS ≥150 мс та пацієнти з СН зі зниженою фракцією викиду (СНЗФВ) мали найбільшу користь від проведення СРТ.
  Під час подальшого спостереження за цим дослідженням, яке включало пацієнтів (n = 1050), зареєстрованих у великих центрах, пацієнти, які отримували CРТ-Д, мали нижчий рівень смертності через 15 років (71 проти 76 %; СР 0,8, 95% ДІ 0,69 -0,92).
• У метааналізі на рівні пацієнтів, який включав дані індивідуального рівня від 3872 пацієнтів із серцевою недостатністю класів II–IV за NYHA, ФВ ЛШ ≤40 % і QRS ≥120 мс з переважною морфологією СНЗФВ (78,4%), пацієнти, призначені для СРТ, мали нижчі показники смертності (СР 0,66, 95% ДІ 0,57-0,77) і смертності або госпіталізації через СН (СР 0,65, 95% ДІ 0,58-0,74) порівняно з контролем. Серед аналізу кількох підгруп перевага СРТ щодо смертності залежала від тривалості QRS, причому тривалість QRS понад приблизно 140 мс мала найбільшу користь. Інші характеристики (наприклад, клас NYHA, ФВ ЛШ, морфологія QRS) чітко не змінювали ефект СРТ. Пацієнти з СН IV класу NYHA склали лише 3,8 % вибірки.
• У метааналізі 14 рандомізованих досліджень, включно з 4420 пацієнтами (майже всі з симптомами класу III або IV за NYHA, середній діапазон QRS від 155 до 209 мс), пацієнти, яким було призначено CРТ, мали вищу ймовірність покращення принаймні на один клас за NYHA (59 проти 37 %; співвідношення ризику [СР] 1,6, 95% ДІ 1,3-1,9) порівняно з контрольною групою. Ті пацієнти, яким було призначено СРТ, мали нижчий рівень госпіталізації, а смертність від усіх причин була знижена на 22 %, що в основному пояснювалося меншим ризиком смерті, пов’язаної зі СН (СР 0,64, 95% ДІ 0,49-0,84).

Дослідження також свідчать про те, що СРТ з більшою ймовірністю збільшує дистанцію за шість хвилин ходьби та пікове споживання кисню порівняно з контрольною групою.

Інші сценарії:

● БЛНПГ з меншою тривалістю QRS (від 120 до 149 мс)

● QRS ≥120 мс і <150 мс – у пацієнтів з оптимальним лікуванням СНЗФВ із симптомами СН класу NYHA від II до амбулаторного класу IV, ФВ ЛШ ≤35 %, синусовим ритмом і БЛНПГ, які мають тривалість QRS ≥120 мс і <150 мс, запропонуйте СРТ. Фактори, які зазвичай сприяють розміщенню пристроїв у таких пацієнтів, включають:

• Тривалість QRS ближче до 150 мс
• Необхідність кардіостимуляції або терапії ІКД
• Більш важкі симптоми СН
• Більш важка систолічна дисфункція ЛШ

Оскільки основним ефектом CРТ може бути полегшення внутрішньошлуночкової диссинхронії, переваги можуть бути більшими у пацієнтів із БЛНПГ з більшою тривалістю QRS. Дослідження, які включали пацієнтів із діапазоном тривалості QRS (наприклад, ≥120 мс), показали загальну користь СРТ, але ці результати можуть передусім відображати вплив на пацієнтів із тривалістю QRS ≥150 мс. Аналіз підгруп у таких дослідженнях суперечливий:

• Великий метааналіз на рівні пацієнтів показав, що пацієнти з БЛНПГ і QRS <150 мс не мали явного ефекту від СРТ.
• В іншому метааналізі на рівні пацієнта спостерігалось зменшення смертності при застосуванні СРТ серед пацієнтів із тривалістю QRS понад 140 мс, тоді як у пацієнтів із QRS <140 мс була незрозуміла користь від СРТ .
• У попередньому метааналізі пацієнти з тривалістю QRS >120 мс мали нижчий рівень смертності при СРТ, але цей рівень був дещо вищий у пацієнтів із тривалістю QRS від 120 до 149 мс.

● QRS <120 мс – у пацієнтів із СНЗФВ з оптимальним лікуванням із симптомами СН від II до IV класу NYHA, ФВ ЛШ ≤35 %, синусовим ритмом і БЛНПГ із тривалістю QRS <120 мс, ми забезпечуємо оптимальне медичне лікування та розглядаємо інші відповідні методи лікування (наприклад, ІКД, транскатетерне відновлення мітрального клапана від краю до краю у пацієнтів зі значною функціональною мітральною регургітацією); СРТ явно не корисний.

У пацієнтів без вираженої диссинхронії біологічно правдоподібно, що CРТ має невеликий або відсутній ефект; немає чітких доказів того, що пацієнти з тривалістю QRS <130 мс мають користь від СРТ-терапії. У дослідженнях, які включали таких пацієнтів, показники результатів були подібними у тих, хто отримував CРТ-Д або тільки ІКД.

Наприклад, у дослідженні EchoCRT, яке включало пацієнтів із тривалістю QRS <130 мс, загальна смертність і смертність від серцево-судинних захворювань були ймовірно вищими при встановленні СРТ-Д порівняно з лише розміщенням ІКД (29% проти 25%; СР 1,20, 95% ДІ 0,92 -1,57). У метааналізі пацієнти з QRS <130 мс не мали явного ефекту від CРТ.

БПНПГ та затримка внутрішньошлуночкової провідності — у пацієнтів із СНЗФВ з оптимальним лікуванням із симптомами СН від II до IV класу NYHA, ФВ ЛШ ≤35 %, синусовий ритм, тривалість QRS ≥120 мс і з блокадою правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ) або неспецифічною затримкою внутрішньошлуночкової провідності, рішення про СРТ індивідуальні. Усім таким пацієнтам потрібне ретельне обстеження електрофізіологом, щоб визначити переваги та ризики встановлення СРТ. Загалом фактори, які сприяють CРТ у цій популяції, включають тривалість QRS >150 мс, більш серйозні симптоми СН або дисфункцію ЛШ, супутню потребу в іншому кардіологічному імплантаті та імплантацію пристрою de novo, тоді як фактори, які є менш сприятливими для СРТ, включають тривалість QRS <150 мс, менш серйозну дисфункцію ПШ та потреба в оновленні пристрою.

Північноамериканські та європейські рекомендації дають відносно слабкі рекомендації щодо СРТ у пацієнтів з не-БЛНПГ, які мають QRS ≥120 мс. Пацієнти із затримкою провідності, не пов’язаною з БЛНПГ, були недостатньо представлені у великих дослідженнях СРТ.

Приклади метааналізів і випробувань включають:

• У метааналізі пацієнти, які мають затримку внутрішньошлуночкової провідності мали нижчі показники смертності при СРТ, але пацієнти з БПНПГ не мали чіткої смертності від СРТ.
• У двох попередніх метааналізах СРТ мала нечітку користь (тобто смертність або госпіталізація) у підгрупах пацієнтів із БПНПГ або затримкою внутрішньошлуночкової провідності.
• В одному з найбільших досліджень, яке включало пацієнтів із морфологією БНПГ та без морфології БНПГ, пацієнти з БНПГ мали нижчий рівень смертності при СРТ порівняно з пацієнтами без СРТ, але у пацієнтів із БНПГ показники смерті були подібними у пацієнтів з СРТ або без нього.

Безсимптомна систолічна дисфункція ЛШ — пацієнтам зі СНЗФВ, ФВ ЛШ ≤35 %, синусовим ритмом і БЛНПГ з тривалістю QRS ≥150 мс, але які не мають симптомів СН (тобто симптомів класу I за NYHA), ми пропонуємо СРТ. У подібних пацієнтів із QRS <150 мс ми спостерігаємо за розвитком симптомів серцевої недостатності перед встановленням системи СРТ.

Північноамериканські рекомендації дають відносно слабкі рекомендації щодо СРТ  у схожих безсимптомних пацієнтів із БЛНПГ та QRS ≥150 мс і не рекомендують СРТ у таких пацієнтів із тривалістю QRS <150 мс. Європейські рекомендації не містять конкретних настанов і зазначають, що дані обмежені.

У дослідженнях і аналізах, які включали пацієнтів із симптомами серцевої недостатності класу I за класифікацією NYHA, СРТ зменшила частоту госпіталізацій із серцевою недостатністю та частоту симптоматичної серцевої недостатності. Вплив на смертність був менш очевидним.Слід зазначити, що пацієнтів із серцевою недостатністю класу I за NYHA часто включали в дослідження та аналізи, в які переважно включали пацієнтів із симптомами серцевої недостатності класу II за NYHA. Як приклади:

• У метааналізі, який об’єднав пацієнтів із симптомами серцевої недостатності класу I та класу II за класифікацією NYHA, СРТ знизила ризик смертності (11% проти 15 %  у контрольній групі; співвідношення ризиків [СР] 0,83, 95% ДІ 0,72-0,96) та госпіталізації з серцевою недостатністю (14 проти 21 відсотка; СР 0,71, 95% ДІ 0,57-0,87) [46]. Важливо, що призначення СРТ явно не покращило шестихвилинну дистанцію або якість життя пацієнтів із симптомами серцевої недостатності I або II класу.
• У дослідженні REVERSE пацієнтам із симптомами серцевої недостатності класу I (21%) або класу II за NYHA встановлювали систему СРТ, яка була випадково активована (n = 419) або деактивована (n = 191). Пацієнти з активною системою СРТ мали нижчий рівень госпіталізацій із СН порівняно з пацієнтами з неактивною системою (4 проти 8 відсотків); рівень смертності був однаковим у двох групах (2,1 проти 1,6 відсотка).Фракція викиду >35 % і <50% — для пацієнтів зі СНЗФВ з оптимальним лікуванням із симптомами серцевої недостатності класу II до амбулаторного класу IV за NYHA, БЛНПГ із тривалістю QRS ≥120 мс із ФВ ЛШ >35 та <50 % та іншим показаннями (наприклад, встановлення кардіостимулятора для атріовентрикулярної блокади, ІКД для первинної або вторинної профілактики раптової серцевої смерті), ми пропонуємо СРТ, а не встановлення традиційного кардіостимулятора або ІКД окремо. У інших пацієнтів роль СРТ неясна, і направлення до електрофізіолога є доречним.
  Обґрунтування для СРТ у цій ситуації ґрунтується на непрямих доказах із досліджень, які включали пацієнтів із ФВЛШ ≤35 % та одне дослідження пацієнтів із ФВЛШ >35 та <50 %.
• У дослідженні BLOCK-HF, яке включало 691 пацієнта з показаннями до кардіостимуляції, ФВ ЛШ <50 % і симптомами класу I–III за NYHA, призначення СРТ мало нижчий рівень госпіталізації з приводу СН (СР 0,7, 95% ДІ 0,52-0,93), але не смерть (ВР 0,83, 95% ДІ 0,61-1,14) порівняно з призначенням стандартної стимуляції ПШ.

Не амбулаторна СН IV класу — ми уникаємо розміщення СРТ у пацієнтів з не амбулаторною СН IV класу; натомість такі пацієнти повинні пройти обстеження щодо передової терапії СН (наприклад, трансплантація серця, розміщення допоміжного пристрою лівого шлуночка).

ОСОБЛИВІ ОБСТАВИНИ

Систолічна дисфункція, спричинена БНПГ. У рідкісних випадках, коли ретельне обстеження показує, що блокада лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) є найбільш ймовірною причиною систолічної дисфункції ЛШ, лікування зазвичай включає оптимальну медикаментозну терапію та встановлення пристрою СРТ. Однак, оскільки важко визначити, чи є БЛНПГ причиною, чи наслідком систолічної дисфункції ЛШ, відповідь на СРТ може бути різною. У дослідженні, проведеному в одному центрі, пацієнти з БЛНПГ, меншим розміром ЛШ (кінцевий діастолічний розмір ЛШ <58 мм, кінцевий систолічний розмір ЛШ <48 мм) і коротшим часом від діагностики кардіоміопатії (<24 місяців) асоціювалися з більшою ймовірністю нормалізації ФВ ЛШ після проведення СРТ.

Кардіоміопатія, спричинена кардіостимулятором. У пацієнтів із високим навантаженням на ПШ може розвинутися кардіоміопатія, спричинена кардіостимулятором. У цих пацієнтів доцільно перейти на СРТ.

Заплановане встановлення кардіостимулятора або ІКД — Пацієнтам, яким потрібен кардіостимулятор або ІКД, які вже мають систолічну дисфункцію ЛШ (тобто ФВ ЛШ <50 %), стимуляція з СРТ може бути доречною. Переваги цього підходу, ймовірно, найбільші у пацієнтів, яким, як очікується, потрібна стимуляція ≥40%.

Вроджена блокада серця. Пацієнтам із вродженою блокадою серця, які потребують стимуляції шлуночків серця, слід розглянути можливість проведення електрокардіостимуляції.

ВИБІР СИСТЕМИ СРТ

Початковий підхід — Пацієнтам із серцевою недостатністю зі зниженою фракцією викиду (СНЗФВ), які мають показання до СРТ, ми пропонуємо відведення коронарного синуса як початковий підхід до встановлення СРТ, а не відведення для стимуляції лівої ніжки пучка Гіса (СЛНПГ). Дані системи пучкової стимуляції рідко використовуються для СРТ через вищий ризик ускладнень порівняно з системами коронарного синуса та СЛНПГ.

Встановлення епікардіального електрода, яке потребує торакотомії, зарезервовано для пацієнтів, які не можуть пройти трансвенозне встановлення електрода або які мають показання до хірургічного втручання на серці, наприклад аортокоронарного шунтування або заміни клапана.

Рекомендації професійного товариства включають слабку перевагу СРТ з коронарним синусовим електродом.

На цей підхід впливає більший досвід розміщення електрода коронарного синуса, вища ймовірність успішного розміщення електрода коронарного синуса (>95 % проти приблизно 85 % при стимуляції провідної системи), а також відносна кількість даних про ефективність і безпеку коронарного синусового електрода. У дослідженнях, які встановили переваги СРТ-терапії у пацієнтів із СНЗФВ, початковий підхід до розміщення електрода здійснювався через коронарний синус, а стимуляція провідної системи не була можливою. Ці дослідження детально описані в інших розділах цієї теми.

Стимуляція провідної системи може мати вищі показники значних ускладнень під час імплантації (наприклад, пошкодження коронарної артерії, перфорація порожнини ЛШ), а віддалені ускладнення від встановлення електродів провідної системи (наприклад, розряд батареї, можливість вилучення електрода) недостатньо добре охарактеризовані.Порівняльні дані є відносно скромними та включають:

• Дослідження, яке включало 40 пацієнтів з не ішемічною кардіоміопатією та блокадою лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ), показало, що випадкове призначення СРТ з електродом СЛНПГ було пов’язане з більшим збільшенням ФВ ЛШ через шість місяців порівняно з СРТ з використанням електрода від коронарного синуса (різниця в ФВ ЛШ через шість місяців 5,6 %; СР 95% ДІ 0,3-10,9), але інші важливі маркери ефективності СРТ (наприклад, кінцевий діастолічний розмір ЛШ, шість хвилин ходьби) були подібними. Зсув електрода стався в одного пацієнта, якому призначено стимуляцію лівої ніжки пучка Гіса, і в жодного з пацієнтів, яким призначено стимуляцію коронарного синуса. Хоча це пряме порівняння між стимуляцією коронарного синуса та стимуляцією провідної системи не показало великих відмінностей між двома методами, розмір вибірки був надто малим, а подальше спостереження занадто коротким, щоб остаточно встановити безпеку стимуляції провідної системи.
• У реєстрі, який включав 2533 пацієнтів із СНЗФВ, які пройшли СРТ з електродом СЛНПГ, розміщення електрода було успішним у 84 % із 696 пацієнтів. Ускладнення, пов’язані з розміщенням електрода, включали перфорацію в порожнину ЛШ під час процедури (4 %), підйом сегмента ST у кількох відведеннях (1 %) і зміщення електрода (1,5 %).
• У дослідженні, яке включало 100 пацієнтів із серцевою недостатністю, які пройшли СРТ з використанням електрода від коронарного синуса (n = 51) або з електродом ЛНПГ (n = 49), госпіталізація та смертність від серцевої недостатності були однаковими в обох групах. Швидкість покращення ФВ ЛШ понад 5 % була подібною між двома групами (86 проти 80 %). В одного пацієнта відбулося зміщення електрода коронарного синуса.

Альтернативні підходи. У пацієнтів, яким не можна встановити електрод коронарного синуса, підхід до розміщення електрода стимуляції провідної системи або епікардіального електрода індивідуально підбирається відповідно до характеристик пацієнта та досвіду центру щодо альтернативного розміщення електрода.

Стимуляція провідної системи — у пацієнтів, у яких неможливо встановити електрод коронарного синуса, стимуляція ЛНПГ є варіантом СРТ.

У дослідженнях, які порівнювали відносну безпеку СЛНПГ і стимуляції  пучка Гіса, стимуляція пучка Гіса була пов’язана з більшою кількістю ускладнень. У метааналізі ретроспективних досліджень СЛНПГ мав вищий процедурний успіх (91 проти 81 %) і нижчий рівень ускладнень (1,8 проти 5,2 відсотка), що включало нижчі показники відмови або дезактивації електрода (0,2 проти 3,9 %).

Розміщення епікардіального електрода. Електрод СРТ можна розмістити на епікардіальній поверхні латерального відділу лівого шлунка за допомогою латеральної торакотомії або під час операції на серці, яка виконується за окремим показанням. Пацієнти, у яких слід розглянути можливість розміщення епікардіального електрода, включають:

● Невдале розміщення черезшкірного електрода – у пацієнтів, які не можуть пройти традиційне встановлення електрода в коронарний синус і в яких переваги СРТ переважають ризик розміщення електрода, розміщення епікардіального електрода є варіантом стимуляції при СРТ. Однак ефективність і безпека цього підходу визначаються придатністю пацієнта до хірургічного втручання та стаціонарним хірургічним досвідом.

Докази встановлення епікардіального електрода включають невеликі дослідження та одне випробування, які описують різні показники захворюваності, смертності та успішної імплантації електрода.

Як приклади:

• У рандомізованому дослідженні, яке включало 80 пацієнтів із СНЗФВ з 2008 року, пацієнти, випадково призначені для розміщення епікардіального електрода, мали довший термін перебування у відділенні інтенсивної терапії (3,8 проти 0,34 дня) і довший час вентиляції (3,2 проти 0,3 години) порівняно з пацієнтами з коронарним розміщенням синусового електрода.
• Примітно, що в одному дослідженні було описано несприятливе переднє розміщення електрода у 44 % пацієнтів, яким проводили встановлення епікардіального електрода, і лише у 5 % пацієнтів, яким проводили встановлення електрода в коронарний синус.

Пацієнти, яким буде проведено кардіохірургічне втручання за окремим показанням. Пацієнтам із СНЗФВ, яким планується кардіохірургічне втручання (наприклад, аортокоронарне шунтування) і які мають показання до СРТ, доцільно встановити епікардіальний електрод під час операції, ніж спробувати встановити електрод коронарного синуса після операції. Цей підхід мотивований бажанням уникнути необхідності подальшої торакотомії, якщо розміщення електрода від коронарного синуса технічно неможливо, що трапляється приблизно у 3–5 відсотків пацієнтів.

Одночасне розміщення дефібрилятора — ми зазвичай обираємо тип пристрою залежно від того, чи відповідає пацієнт окремим критеріям для розміщення СРт та ІКД. Пацієнтам, які відповідають звичайним критеріям як для СРТ, так і для ІКД, ми зазвичай встановлюємо пристрій із функціями СРТ і дефібрилятора (СРТ-Д). У випадках, коли переваги розміщення пристрою є ймовірно високими, а переваги терапії ІКД неясні, рішення про встановлення СРТ-Д або кардіостимулятора лише з функцією СРТ приймається індивідуально. Це рішення зазвичай включає дані електрофізіолога та переваги пацієнта. Фактори, які можуть вплинути на це рішення, включають:

• Вік – Роль віку в користі терапії IКД обговорювалась окремо вище.
• Не ішемічна кардіоміопатія. Пацієнти з не ішемічною кардіоміопатією та БЛНПГ, у яких є показання до СРТ та ІКД, як правило, повинні пройти імплантацію СРТ-Д. Хоча СРТ може достатньою мірою знизити ризик раптової серцевої смерті у пацієнтів з не ішемічною кардіоміопатією, немає жодного дослідження, яке б прямо висвітлювало, чи СРТ є кращим за СРТ-Д. У випробуванні DANISH це питання було оцінено опосередковано та безрезультатно.

Прямих порівнянь ефективності СРТ у пацієнтів, які відповідають критеріям ІКД немає. Хоча існують непрямі порівняння, сукупні дані свідчать про те, що  СРТ-Д має нижчий ризик смертності, ніж СРТ. У мережевому метааналізі рандомізованих досліджень на рівні пацієнтів СРТ-Д, ймовірно, знижував ризик смертності більше, ніж СРТ (співвідношення ризику 0,81, 95% ДІ 0,67–0,99).

ПІДСУМКИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

● Вплив диссинхронізації та мотивація для ресинхронізаційної кардіостимуляції – у кардіоміопатичному стані диссинхронія призводить до неефективного скорочення лівого шлуночка (ЛШ), що може зменшити серцевий викид, загострити функціональну мітральну регургітацію та погіршити несприятливе ремоделювання ЛШ (наприклад, розширення).
● Загальний підхід до серцевої ресинхронізаційної терапії (СРТ)

• Проводити лікування оборотних причин систолічної дисфункції.
• Запровадити оптимальну медикаментозну терапію серцевої недостатності (СН) зі зниженою фракцією викиду та оцінити відповідь.
• Визначте показання.
• Визначте протипоказання.
• Обговоріть альтернативи, ризики, переваги.

● Симптоми серцевої недостатності, БЛНПГ ≥150 мс, ФВ ЛШ ≤35% – у пацієнтів з оптимальним лікуванням СНЗФВ із симптомами СН від II до амбулаторного класу IV Нью-Йоркської кардіологічної асоціації (NYHA), фракцією викиду ЛШ (ФВЛШ) ≤35 %, синусовим ритмом і блокадою лівої ніжки пучка Гіса (БЛНПГ) з тривалістю QRS ≥150 мс, ми рекомендуємо розміщення СРТ (клас 1A).
● Інші показання

• БЛНПГ із меншою тривалістю QRS (від 120 до 149 мс) – у пацієнтів із СНЗФВ із оптимальним лікуванням із симптомами СН класу NYHA до амбулаторного класу IV, ФВ ЛШ ≤35 %, синусовим ритмом і БЛНПГ, які мають тривалість QRS ≥120 мс та <150 мс, ми пропонуємо СРТ (клас 2B). Дослідження, які включали пацієнтів із діапазоном тривалості QRS (наприклад, ≥120 мс), показали загальну користь СРТ, але ці результати можуть передусім відображати вплив на пацієнтів із тривалістю QRS ≥150 мс.
• БПНПГ та затримка внутрішньошлуночкової провідності – у пацієнтів із СНЗФВ з оптимальним лікуванням із симптомами СН від II до IV класу NYHA, ФВ ЛШ ≤35 %, синусовий ритм, тривалість QRS ≥120 мс та з блокадою правої ніжки пучка Гіса (БПНПГ) або неспецифічна затримка внутрішньошлуночкової провідності (ЗВП), рішення щодо СРТ індивідуальні. Для таких пацієнтів потрібне ретельне обстеження електрофізіолога, щоб визначити переваги та ризики встановлення СРТ.
• Безсимптомна систолічна дисфункція ЛШ – у пацієнтів з оптимальним лікуванням СНЗФВ, ФВ ЛШ  ≤35 %, синусовим ритмом і БЛНПГ з тривалістю QRS ≥150 мс, але які не мають симптомів СН (тобто симптомів класу I за NYHA), ми пропонуємо СРТ (клас 2B). ). У подібних пацієнтів із тривалістю QRS <150 мс ми спостерігаємо за розвитком симптомів серцевої недостатності перед встановленням системи СРТ.
• Фракція викиду >35 і <50 % – для пацієнтів, які отримували оптимальне лікування СНЗФВ з класом II за NYHA до амбулаторного класу IV, симптоми серцевої недостатності, синусовий ритм, БЛНПГ з тривалістю QRS ≥120 мс з ФВ ЛШ >35 і <50 %, а також інші показання для імплантованого пристрою (наприклад, атріовентрикулярна блокада, імплантований кардіовертер-дефібрилятор [ІКД]), ми пропонуємо СРТ, а не розміщення двокамерного пристрою або ізольованого ІКД, відповідно (клас 2B).
• Неамбулаторна СН IV класу – Ми уникаємо розміщення СРТ у пацієнтів із неамбулаторною СН IV класу; натомість такі пацієнти повинні пройти обстеження щодо передової терапії серцевої недостатності (наприклад, трансплантація серця, встановлення допоміжного пристрою лівого шлуночка.
• Фібриляція передсердь – Додаткові докази щодо ефектів СРТ у пацієнтів з фібриляцією передсердь обговорюються окремо

● Особливі обставини – Пацієнти, у яких СРТ може відігравати роль, не передбачену стандартними показаннями, включають:

• Систолічна дисфункція, спричинена БЛНПГ.
• Планове встановлення кардіостимулятора або ІКД.
• Вроджена блокада серця.

● Початковий вибір системи СРТ – у пацієнтів із СНЗФВ, які мають показання до СРТ, ми пропонуємо електрод коронарного синуса як початковий підхід до встановлення СРТ, а не інші методи стимуляції (наприклад, стимуляція області лівої ніжки пучка Гіса ( клас 2C).
● Альтернативні підходи – у пацієнтів, яким не можна встановити електрод коронарного синуса, підхід до розміщення електрода стимуляції провідної системи або епікардіального електрода індивідуально підбирається відповідно до характеристик пацієнта та досвіду центру щодо альтернативного розміщення електрода.Можливі варіанти:

• Стимуляція провідної системи – у пацієнтів, у яких неможливо встановити електрод коронарного синуса, стимуляція ЛНПГ є варіантом СРТ.Системи пучкової стимуляції рідко використовуються для СРТ через вищий ризик ускладнень порівняно з системами стимуляції ЛНПГ.
• Розміщення епікардіального електрода – розміщення епікардіального електрода, яке потребує торакотомії, призначене для пацієнтів, які не можуть пройти трансвенозне розміщення електрода або які мають показання до хірургічного втручання на серці, наприклад аортокоронарного шунтування або заміни клапана.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com