Ведення діабету під час вагітності: стандарти лікування діабету — 2024

Діабет під час вагітності

Поширеність діабету під час вагітності зростає в США паралельно зі світовою епідемією ожиріння. Зростає не тільки поширеність діабету 1 типу та діабету 2 типу серед осіб репродуктивного віку, але також спостерігається різке збільшення зареєстрованих показників гестаційного цукрового діабету (ГЦД). Цукровий діабет значно підвищує ризик для матері та плода, в основному пов’язаний зі ступенем гіперглікемії, але також пов’язаний із хронічними ускладненнями та супутніми захворюваннями діабету. Загалом, специфічні ризики діабету під час вагітності включають спонтанний аборт, аномалії розвитку плода, прееклампсію, загибель плода, макросомію, неонатальну гіпоглікемію, неонатальну гіпербілірубінемію та неонатальний респіраторний дистрес-синдром тощо. Крім того, діабет під час вагітності підвищує ризики ожиріння, гіпертонії та діабету 2 типу у нащадків у подальшому житті.

Консультування до зачаття

Рекомендації

1. Починаючи з періоду статевого дозрівання та продовжуючи для всіх людей з діабетом і дітородним потенціалом, консультування щодо запобігання зачаття слід включити до звичайного лікування діабету. 
2. Необхідно обговорити питання планування сім’ї та призначити ефективну контрацепцію (з урахуванням оборотної контрацепції тривалої дії) і використовувати її, поки індивідуальний план лікування та A1C не будуть оптимізовані для вагітності.
3. Під час консультування до зачаття слід звернути увагу на важливість досягнення рівня глюкози якнайближчого до нормального, наскільки це безпечно можливо, в ідеалі A1C <6,5% (<48 ммоль/моль), щоб зменшити ризик вроджених аномалій, прееклампсії, макросомії, передчасних пологів та інших ускладнень.

Усі особи з діабетом і дітородним потенціалом повинні бути проінформовані про важливість досягнення та підтримки якомога більш безпечного рівня глікемії до зачаття та протягом усієї вагітності. Обсерваційні дослідження показують підвищений ризик діабетичної ембріопатії, особливо аненцефалії, мікроцефалії, вроджених вад серця, ниркових аномалій і каудальної регресії, прямо пропорційний підвищенню A1C протягом перших 10 тижнів вагітності. Хоча обсерваційні дослідження пов'язані зв’язком між підвищеним периконцепційним A1C та іншими формами самообслуговування, кількість і узгодженість даних є переконливими та підтверджують рекомендацію щодо оптимізації рівня глікемії до зачаття з A1C <6,5% (<48 ммоль/ mol), оскільки це пов’язано з найнижчим ризиком вроджених аномалій (враховуючи, що органогенез відбувається переважно на 5–8 тижні вагітності), прееклампсії та передчасних пологів. У систематичному огляді та метааналізі обсерваційних досліджень догляд за вагітними жінками з уже існуючим діабетом був пов’язаний зі зниженням A1C і зниженням ризику вроджених вад, передчасних пологів, перинатальної смертності, пологів у невеликому для гестаційного віку та інтенсивного неонатального лікування, госпіталізацію до відділень догляду.

Встигніть переглянути запис майстер-класу «Гестаційний цукровий діабет» від провідного фахівця, доктора медичних наук Міли Кирильчук!

Під час будь-якого відвідування медичного закладу є можливість ознайомити всіх дорослих і підлітків із діабетом і дітородним потенціалом про ризики незапланованої вагітності та про покращення результатів для матері та плода при плануванні вагітності. Необхідно пропонувати освіту та консультування, навіть якщо люди вже використовують засоби контрацепції або не мають наміру завагітніти. Ефективне консультування щодо запобігання зачаття могло б запобігти значним навантаженням на здоров’я та пов’язані з цим витрати на потомство. Необхідно обговорити питання планування сім’ї, включаючи переваги оборотної контрацепції пролонгованої дії, а ефективну контрацепцію слід призначати та використовувати доки жінка не буде готова завагітніти.

Щоб звести до мінімуму виникнення ускладнень, починаючи з початку статевого дозрівання або з моменту встановлення діагнозу, усі дорослі та підлітки з діабетом дітородного віку повинні отримати інформацію про:

•  Ризики вад розвитку, пов’язані з незапланованою вагітністю та навіть з легкою гіперглікемією;
• Завжди використовувати ефективні засоби контрацепції, намагаючись запобігти вагітності. Консультування до зачаття з використанням відповідних для розвитку освітніх інструментів дозволяє дівчаткам-підліткам приймати добре обґрунтовані рішення.

 Ресурси консультування до зачаття, призначені для підлітків, доступні безкоштовно через Американську діабетичну асоціацію (ADA).

Догляд до зачаття

Рекомендації

• Особи з уже наявним цукровим діабетом, які планують вагітність, в ідеалі повинні почати отримувати міжпрофесійну допомогу для запобігання зачаття, яка включає ендокринолога, фахівця з материнської та фетальної медицини, зареєстрованого дієтолога та фахівця з лікування діабету та навчання, якщо це можливо.
• На додаток до зосередженої уваги на досягненні цільових показників глікемії, стандартний догляд перед зачаттям має бути доповнений додатковим акцентом на харчуванні, фізичній активності, навчанні щодо самообслуговування діабету та скринінгу на наявність супутніх захворювань і ускладнень діабету.
• Осіб з уже наявним діабетом 1 або 2 типу, які планують вагітність або завагітніли, слід проконсультувати щодо ризику розвитку та/або прогресування діабетичної ретинопатії. В ідеалі обстеження розширеного ока слід проводити до вагітності або в першому триместрі, а потім вагітних слід спостерігати кожного триместру та протягом 1 року після пологів, залежно від ступеня ретинопатії та за рекомендацією офтальмолога.

Важливість догляду перед зачаттям для всіх вагітних підкреслюється у висновку комітету Американського коледжу акушерів і гінекологів (ACOG) 762 «Консультування перед вагітністю». Консультування вагітних із діабетом 1 або 2 типу щодо запобігання зачаття є дуже ефективним у зниженні ризику вроджених вад розвитку, а також передчасних пологів і госпіталізації до відділень інтенсивної терапії новонароджених. Консультування до зачаття також пов’язане зі зниженням перинатальної смертності та малої ваги при народженні для гестаційного віку. Ключовим моментом є необхідність включення питання про плани вагітності в планову первинну та гінекологічну допомогу людям з діабетом. Догляд за хворими на цукровий діабет до зачаття повинен включати стандартний скринінг і догляд, рекомендований будь-якій особі, яка планує вагітність. Перед зачаттям рекомендується призначення пренатальних вітамінів, що містять щонайменше 400 мкг фолієвої кислоти й 150 мг йодиду калію. Огляд і консультування щодо утримання від вживання нікотинових продуктів, алкоголю та рекреаційних наркотиків, включаючи марихуану, є важливими. Стандартний догляд включає скринінг на захворювання, що передаються статевим шляхом, і захворювання щитоподібної залози, рекомендовані щеплення, регулярний генетичний скринінг, ретельний огляд усіх ліків, додавання рослинних добавок і не трав'яних добавок, що відпускаються за рецептом і без рецепта, а також огляд історії подорожей і планів з особливою увагою до регіонів, що мають вірус Зіка, як зазначено в ACOG. Див. таблицю для отримання додаткової інформації щодо елементів догляду до зачаття.

Контрольний список по догляду до зачаття для людей з діабетом

Створено з використанням інформації Американського коледжу акушерів і гінекологів. COVID-19, коронавірусна хвороба 2019; ДКА, діабетичний кетоацидоз; ТГВ/ТЕЛА, тромбоз глибоких вен/емболія легеневої артерії; ЕКГ, електрокардіограма; НАЖХП, неалкогольна жирова хвороба печінки; СПКЯ, синдром полікістозних яєчників; ТТГ, тиреотропний гормон.

Рекомендується консультування щодо конкретних ризиків ожиріння під час вагітності та втручання у спосіб життя для запобігання та лікування ожиріння, включаючи направлення до зареєстрованого дієтолога (RDN)

Спеціальне консультування щодо діабету повинно включати пояснення ризиків для матері та плоду, пов’язаних із вагітністю, пов’язаною з діабетом, і шляхи зниження ризиків, включаючи встановлення цілей глікемії, спосіб життя та поведінку, а також терапію лікувального харчування. Найважливішим специфічним для діабету компонентом догляду до зачаття є досягнення цільових показників глікемії до зачаття. Крім того, наявність мікросудинних ускладнень пов’язана з вищим ризиком прогресування захворювання та несприятливих наслідків вагітності. Тестування на діабет має включати A1C, креатинін і співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі. Особливу увагу слід приділити перегляду переліку лікарських засобів для потенційно шкідливих препаратів, наприклад, інгібіторів АПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину і статинів. Рекомендується отримати направлення на комплексне обстеження очей. Пацієнти з уже існуючою діабетичною ретинопатією потребуватимуть ретельного спостереження під час вагітності, щоб оцінити стабільність або прогресування ретинопатії та призначити лікування, якщо є показання.

Цілі глікемії під час вагітності

Рекомендації

• 15.7 Для досягнення оптимального рівня глюкози у вагітних хворих на цукровий діабет рекомендується проводити моніторинг рівня глюкози в крові натщесерце, перед і після їжі. Цільовим рівнем глюкози є рівень глюкози в плазмі натщесерце <95 мг/дл (<5,3 ммоль/л) і рівень глюкози через 1 годину після приймання їжі <140 мг/дл (<7,8 ммоль/л) або рівень глюкози через 2 години після приймання їжі <120 мг/дл (< 6,7 ммоль/л).
• Через збільшення обміну еритроцитів A1C трохи нижчий під час вагітності у людей з діабетом і без нього. В ідеалі цільовий рівень A1C під час вагітності становить <6% (<42 ммоль/моль), якщо цього можна досягти без значної гіпоглікемії, але цільовий показник може бути знижений до <7% (<53 ммоль/моль), якщо це необхідно для запобігання гіпоглікемії.
• При використанні на додаток до моніторингу рівня глюкози крові до та після приймання їжі безперервний моніторинг рівня глюкози (CGM) може допомогти досягти мети A1C при діабеті та вагітності.
• CGM рекомендований під час вагітності, пов’язаної з діабетом 1 типу. A Якщо використовується на додаток до моніторингу рівня глюкози в крові, досягаючи традиційних цілей до та після приймання їжі, CGM у реальному часі може зменшити ризик для немовлят із великим для гестаційного віку та неонатальної гіпоглікемії під час вагітності, ускладненої діабетом 1 типу.
• Показники CGM можуть використовуватися на додаток до моніторингу рівня глюкози в крові, але не повинні використовуватися як заміна для досягнення оптимальних цілей глікемії до та після їжі.
• Під час вагітності не слід використовувати для оцінки рівня А1С загальноприйнятий розрахунок розрахункового показника А1С та контролю рівня глюкози.
• Консультації з питань харчування повинні підтримувати баланс макроелементів, включаючи багаті поживними речовинами фрукти, овочі, бобові, цільні зерна та корисні жири з n-3 жирними кислотами, які включають горіхи, насіння та рибу в структурі харчування.

Вагітність у людей з нормальним метаболізмом глюкози характеризується нижчими рівнями глюкози в крові натще, ніж у невагітних, через інсулінонезалежне поглинання глюкози плодом і плацентою, а також легкою постпрандіальною гіперглікемією та непереносимістю вуглеводів у результаті діабетогенних факторів плаценти. У людей з уже існуючим діабетом цілі глікемії зазвичай досягаються шляхом поєднання введення інсуліну та лікувальної дієтологічної терапії. Оскільки цілі глікемії під час вагітності суворіші, ніж у невагітних осіб, важливо, щоб вагітні люди з діабетом їли постійну кількість вуглеводів відповідно до дози інсуліну та щоб уникнути гіперглікемії або гіпоглікемії. Направлення до дієтолога є важливим для встановлення плану харчування та співвідношення інсуліну до вуглеводів і визначення цілей збільшення ваги. Необхідно оцінити якість вуглеводів. Аналіз підгруп у дослідженні Continuous Glucosite Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial (CONCEPTT) продемонстрував, що дієти осіб, які планують вагітність і наразі вагітних, які оцінювали під час початкової фази до рандомізації, характеризувались високим вмістом жиру, низьким вмістом клітковини та споживання неякісних вуглеводів. Споживання фруктів і овочів було недостатнім, кожен четвертий учасник ризикував отримати дефіцит поживних мікроелементів, що підкреслює важливість лікувальної дієтологічної терапії. Експертна комісія з питань харчування під час вагітності рекомендує баланс макроелементів. Слід уникати дієти, яка суворо обмежує будь-який клас макроелементів, зокрема кетогенної дієти, яка не містить вуглеводів, палеодієти через обмеження молочних продуктів і будь-якої дієти, яка характеризується надлишком насичених жирів. Рекомендується насичена поживними речовинами цілісна їжа, включаючи фрукти, овочі, бобові, цільні зерна та здорові жири з n-3 жирними кислотами, включаючи горіхи, насіння та рибу, які менш імовірно сприятимуть надмірному набору ваги. Перероблені харчові продукти, жирне червоне м’ясо, солодкі продукти та напої слід обмежити.

Фізіологія інсуліну

З огляду на те, що рання вагітність може бути часом підвищеної чутливості до інсуліну та зниження рівня глюкози, у багатьох людей з діабетом 1 типу буде нижча потреба в інсуліні та підвищений ризик гіпоглікемії. Приблизно на 16 тижні резистентність до інсуліну починає зростати, і загальні добові дози інсуліну лінійно збільшуються на ~5% на тиждень до 36 тижня. Зазвичай це призводить до подвоєння добової дози інсуліну порівняно з потребою до вагітності. У той час як потреба в базальному та болюсному інсуліні зростає, потреба в болюсному інсуліні займає більшу частку від загальної добової потреби в інсуліні в осіб з діабетом у міру прогресування вагітності. Потреба в інсуліні знижується до кінця третього триместру. Швидке зниження потреби в інсуліні може свідчити про розвиток плацентарної недостатності. У людей з нормальною функцією підшлункової залози вироблення інсуліну достатньо для вирішення цієї фізіологічної резистентності до інсуліну та підтримки нормального рівня глюкози. Однак у людей з діабетом гіперглікемія виникає, якщо лікування не скориговано належним чином.

Моніторинг рівня глюкози

Відображаючи цю фізіологію, для досягнення метаболічного контролю у вагітних з діабетом рекомендується проводити моніторинг рівня глюкози в крові натще та після їжі. При використанні інсулінових помп або базально-болюсної терапії також рекомендується проведення препрандіального тестування, щоб можна було скоригувати дозу інсуліну швидкої дії перед прийомом їжі. Постпрандіальний моніторинг пов’язаний із кращими результатами глікемії та меншим ризиком прееклампсії. Не існує адекватних рандомізованих досліджень, які б порівнювали різні цілі глікемії натще та після їжі для вже існуючого діабету під час вагітності.

Подібно до цільових показників, рекомендованих ACOG (верхні межі такі ж, як для GDM, описані нижче), рекомендовані ADA цілі для вагітних із діабетом 1 або 2 типу є наступними:

• Рівень глюкози натщесерце 70–95 мг/дл (3,9–5,3 ммоль/л) або
• Рівень глюкози після їжі 110–140 мг/дл (6,1–7,8 ммоль/л) або
• Двогодинний постпрандіальний рівень глюкози 100–120 мг/дл (5,6–6,7 ммоль/л)

Нижні межі базуються на середньому нормальному рівні глюкози в крові під час вагітності. Нижні межі не застосовуються до осіб із діабетом 2 типу, які лікуються лише харчуванням. Гіпоглікемія під час вагітності визначається та лікується. Найбільш прийнятний пороговий рівень гіпоглікемії під час вагітності не підтверджено, але в минулому коливався від <60 до <70 мг/дл (<3,3 до <3,9 ммоль/л). Сучасні рекомендації щодо порогових значень гіпоглікемії включають рівень глюкози в крові <70 мг/дл (<3,9 ммоль/л) і сенсорний рівень глюкози <63 мг/дл (<3,5 ммоль/л). Ці значення глюкози натще/перед їжею та після їжі представляють оптимальні рівні, якщо їх можна досягти безпечно. На практиці людині з цукровим діабетом 1 типу може бути складно досягти цих цілей без гіпоглікемії, особливо тим, у кого в анамнезі була повторна гіпоглікемія або неусвідомлення гіпоглікемії. Якщо людина не може досягти цих цілей без значної гіпоглікемії, ADA пропонує менш суворі цілі на основі клінічного досвіду та індивідуалізації догляду.

A1C під час вагітності

У дослідженнях осіб без попереднього діабету підвищення рівня A1C у межах норми пов’язане з несприятливими наслідками. У дослідженні «Гіперглікемія та несприятливий результат вагітності» (HAPO) підвищення рівня глікемії також було пов’язане з погіршенням результатів. Обсерваційні дослідження наявного діабету та вагітності показують найнижчі показники несприятливих наслідків для плода у зв’язку з A1C <6–6,5% (<42–48 ммоль/моль) на ранніх термінах вагітності. Клінічні випробування не оцінювали ризики та переваги досягнення цих цілей, і цілі лікування повинні враховувати ризик гіпоглікемії у матері при встановленні індивідуальної цілі від <6% (<42 ммоль/моль) до <7% (<53 ммоль/моль/ моль). Через фізіологічне збільшення обороту еритроцитів рівень A1C падає під час нормальної вагітності. Крім того, оскільки A1C являє собою інтегровану міру глюкози, він може не повністю охоплювати постпрандіальну гіперглікемію, яка є причиною макросомії. Таким чином, хоча A1C може бути корисним, його слід використовувати як вторинний показник результатів глікемії під час вагітності після моніторингу рівня глюкози в крові.

У другому та третьому триместрах A1C <6% (<42 ммоль/моль) має найнижчий ризик народження немовлят, які мають великий розмір для гестаційного віку, передчасних пологів і прееклампсії. Беручи все це до уваги, мета <6% (<42 ммоль/моль) є оптимальною під час вагітності, якщо її можна досягти без значної гіпоглікемії. Мета A1C у даної особи повинна бути досягнута без гіпоглікемії, яка, на додаток до звичайних несприятливих наслідків, може збільшити ризик низької ваги при народженні. Враховуючи зміну кінетики червоних кров’яних тілець під час вагітності та фізіологічні зміни глікемічних параметрів, рівень A1C може знадобитися частіше, ніж зазвичай (наприклад, щомісяця).

Постійний моніторинг рівня глюкози під час вагітності

CONCEPTT було рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД) безперервного моніторингу рівня глюкози в режимі реального часу (CGM) на додаток до стандартного лікування, включаючи оптимізацію цільового рівня глюкози до та після приймання їжі порівняно зі стандартним лікуванням вагітних із діабетом 1 типу. Він продемонстрував цінність CGM у режимі реального часу під час вагітності, ускладненої цукровим діабетом 1 типу, продемонструвавши легке покращення A1C та значне покращення материнського рівня глюкози в діапазоні (TIR) ​​без збільшення гіпоглікемії та зниження великого - пологи в гестаційному віці, тривалість перебування немовлят у лікарні та важка неонатальна гіпоглікемія. Обсерваційне когортне дослідження, яке оцінювало глікемічні змінні, отримані за допомогою систем CGM, виявило, що нижчий середній рівень глюкози, нижче стандартне відхилення та вищий відсоток часу в діапазоні були пов’язані з меншим ризиком пологів у великому віці для гестаційного віку та іншими несприятливими наслідками для новонароджених. Дані одного дослідження свідчать про те, що використання середнього рівня глюкози, зареєстрованого CGM, є кращим, ніж використання оціненого A1C, індикатора контролю рівня глюкози та інших розрахунків для оцінки A1C, враховуючи зміни A1C, які відбуваються під час вагітності. CGM TIR можна використовувати для оцінки глікемічних результатів у людей із діабетом 1 типу, але він не надає практичних даних для розв'язання проблеми гіпоглікемії чи гіперглікемії натще та після приймання їжі. Вартість CGM під час вагітності, ускладненої цукровим діабетом 1 типу, компенсується покращенням результатів у матері та новонародженого.

Недостатньо даних, щоб підтвердити використання CGM у всіх людей з діабетом 2 типу або GDM. Рішення про те, чи застосовувати CGM у вагітних із діабетом 2 типу або ГЦД, має прийматися індивідуально залежно від схеми лікування, обставин, уподобань і потреб.

Міжнародний консенсус щодо TIR схвалює цільові діапазони вагітності та цілі TIR для людей з діабетом 1 типу, які використовують CGM, як зазначено в амбулаторному профілі глюкози; однак у ньому не вказується тип чи точність пристрою, чи потреба в будильниках і сповіщеннях. Проспективне обсерваційне дослідження, що включало 20 вагітних із діабетом 1 типу, які одночасно спостерігалися за допомогою періодичного сканування CGM (isCGM) і CGM у реальному часі (rtCGM) протягом 7 днів на ранніх термінах вагітності, продемонструвало вищий відсоток часу, нижчого діапазону, у групі isCGM. . Таким чином, безсимптомна гіпоглікемія, виміряна за допомогою isCGM, не обов’язково повинна призводити до зниження дози інсуліну та/або збільшення споживання вуглеводів перед сном, якщо ці епізоди не підтверджені вимірюваннями глюкометра. Вибір пристрою CGM має ґрунтуватися на особистих обставинах, уподобаннях і потребах.

• Цільовий діапазон глюкози датчика 63–140 мг/дл (3,5–7,8 ммоль/л): TIR, мета >70%
• Час нижче діапазону (<63 мг/дл [<3,5 ммоль/л]): рівень 1 TBR, мета <4%
• Час нижче діапазону (<54 мг/дл [<3,0 ммоль/л]): рівень 2 TBR, мета <1%
• Час вище діапазону (>140 мг/дл [>7,8 ммоль/л]): TAR, мета <25%

Міжнародний консенсус щодо TIR схвалив однакові цільові діапазони рівня глюкози сенсора для осіб з діабетом 2 типу під час вагітності та GDM, але не зміг кількісно визначити кількість часу, проведеного в кожній категорії, через недостатню кількість даних.

Ведення гестаційного цукрового діабету

Рекомендації

• Зміна способу життя є важливим компонентом лікування гестаційного цукрового діабету (ГЦД) і може бути достатнім для лікування багатьох людей. Інсулін слід додати, якщо це необхідно для досягнення цілей глікемії.
• Інсулін є найкращим препаратом для лікування гіперглікемії при GDM. Метформін і глібурид, окремо або в комбінації, не слід використовувати як препарати першого ряду, оскільки обидва проникають через плаценту до плоду. A Для інших пероральних та неінсулінових ін’єкційних цукрознижуючих препаратів не вистачає довгострокових даних щодо безпеки.
• Застосування метформіну для лікування синдрому полікістозних яєчників та індукції овуляції слід припинити до кінця першого триместру.
• Телемедичні візити, які використовуються в поєднанні з особистими візитами для вагітних із GDM, можуть покращити результати порівняно зі стандартним особистим доглядом.

GDM характеризується підвищеним ризиком великої маси тіла при народженні для гестаційного віку та неонатальних ускладнень і ускладнень під час вагітності, а також підвищеним ризиком тривалого діабету 2 типу у матері та порушенням метаболізму глюкози у нащадків у дитинстві. Ці асоціації з результатами перорального тесту на толерантність до глюкози (OGTT) у матері є постійними без чітких точок перегину. Нащадки з нелікованим GDM мають знижену чутливість до інсуліну та компенсацію β-клітин, а також частіше мають порушення толерантності до глюкози в дитинстві. Іншими словами, короткострокові та довгострокові ризики зростають із прогресуючою гіперглікемією матері. Тому всі вагітні повинні проходити обстеження, як зазначено. Хоча існує певна неоднорідність, багато РКД і Кокранівський огляд свідчать про те, що ризик ГЦД можна зменшити шляхом консультування щодо дієти, фізичних вправ і способу життя, особливо якщо втручання розпочато під час першого або на початку другого триместру. Немає випробувань втручання на нащадках матерів із ГЦД. Метааналіз 11 РКД продемонстрував, що лікування метформіном під час вагітності не знижує ризик ГЦД в осіб високого ризику з ожирінням, синдромом полікістозних яєчників або попередньою резистентністю до інсуліну. Метааналіз 32 РКД, що оцінюють ефективність телемедичних втручань, які варіювалися від телемедичних візитів до використання медичних додатків, використовуваних у поєднанні з особистими візитами для GDM, продемонстрував зниження частоти кесаревого розтину, передчасного розриву плодових оболонок, вагітності індукована гіпертензія або прееклампсія, передчасні пологи, асфіксія новонароджених і багатоводдя порівняно зі стандартною особистою допомогою.

Спосіб життя та управління поведінкою

Після постановки діагнозу лікування починається з терапії лікувальним харчуванням, фізичною активністю та контролем ваги залежно від ваги перед гестацією, як описано в розділі нижче про наявний діабет 2 типу, а також моніторинг рівня глюкози з метою досягнення цілей, рекомендованих П’ятим міжнародним семінаром – конференцією з гестаційного цукрового діабету:

• Рівень глюкози натще <95 мг/дл (<5,3 ммоль/л) або будь-який
• Рівень глюкози після приймання їжі <140 мг/дл (<7,8 ммоль/л) або
• Двогодинний постпрандіальний рівень глюкози <120 мг/дл (<6,7 ммоль/л)

Цільові нижні межі глікемії, визначені вище для попереднього діабету, застосовуються до GDM, які лікуються інсуліном. Залежно від популяції, дослідження показують, що 70–85% людей з діагнозом ГЦД за критеріями Карпентера-Кустана можуть керувати ГЦД лише за допомогою зміни способу життя; Очікується, що ця частка буде ще вищою, якщо використовуватимуться нижчі діагностичні пороги Міжнародної асоціації груп з вивчення діабету та вагітності.

Терапія лікувальним харчуванням

Лікувальна дієтична терапія при ГЦД – це індивідуальний план харчування, розроблений вагітною особою та лікарем, який знайомий з лікуванням ГСД. Згідно з рекомендаціями Національної медичної академії 2009 року, план харчування повинен забезпечувати достатнє споживання калорій для зміцнення здоров’я плода/новонародженого та матері, досягнення цілей глікемії та сприяння відповідному збільшенню ваги. Немає остаточних досліджень, які б визначали конкретне оптимальне споживання калорій для людей із ГЦД або припускали, що їхні потреби в калоріях відрізняються від потреб вагітних без ГЦД. План харчування має ґрунтуватися на оцінці харчування з рекомендаціями Національної академії медицини щодо дієтичного споживання. Рекомендоване дієтичне споживання для всіх вагітних становить мінімум 175 г вуглеводів (~35% від 2000-калорійної дієти), мінімум 71 г білка та 28 г клітковини. У плані харчування слід звернути увагу на мононенасичених і поліненасичених жирах, одночасно обмежуючи насичені жири та уникаючи транс- жирів. Як і для будь-якої терапії діабетом, кількість і тип вуглеводів впливатимуть на рівень глюкози. Стимулювання високоякісних, насичених поживними речовинами вуглеводів призводить до контрольованого рівня глюкози натще/після приймання їжі, знижує вміст вільних жирних кислот, покращує дію інсуліну та покращує роботу судин, а також може зменшити надмірне ожиріння у немовлят. Особи, які замінюють вуглеводи жиром, можуть ненавмисно посилити ліполіз, сприяти підвищенню рівня вільних жирних кислот і погіршити резистентність матері до інсуліну. Тест на кетони в сечі натще може бути корисним для виявлення тих, хто сильно обмежує вуглеводи для контролю рівня глюкози в крові.

Фізична активність

Систематичний огляд продемонстрував покращення показників рівня глюкози та зменшення потреби в інсуліні або дози інсуліну за допомогою втручання. Спостерігалася гетерогенність у типах ефективних вправ (аеробні, з опором або обидва) і тривалості вправ (20–50 хв/день, 2–7 днів/тиждень помірної інтенсивності).

Фармакологічна терапія

У двох великих рандомізованих дослідженнях було продемонстровано, що лікування GDM за допомогою способу життя та інсуліну покращує перинатальні результати, як підсумовано в огляді Робочої групи з профілактичних послуг США. Інсулін є препаратом першої лінії, рекомендованим для лікування ГЦД у США. Хоча окремі РКД підтримують обмежену ефективність метформіну і глібуриду щодо зниження рівня глюкози для лікування ГЦД, ці препарати не рекомендуються як лікування GDM першої лінії, оскільки відомо, що вони проникають через плаценту, і дані про довгострокову безпеку для потомства викликають певне занепокоєння. Крім того, в окремих РКД глібурид і метформін не забезпечили адекватних глікемічних результатів у 23% і 25–28% учасників із ГЦД відповідно.

Сульфонілсечовина

Відомо, що похідні сульфонілсечовини проникають крізь плаценту та пов’язані зі збільшенням неонатальної гіпоглікемії. Концентрації глібуриду в плазмі пуповини становлять приблизно 50–70% від рівня матері. У мета-аналізах і систематичних оглядах глібурид був пов’язаний з вищою частотою неонатальної гіпоглікемії, макросомії та збільшення неонатальної окружності живота, ніж інсулін або метформін.

Не вдалося виявити, що глібурид не поступається інсуліну на основі сукупного результату неонатальної гіпоглікемії, макросомії та гіпербілірубінемії. Довгострокові дані безпеки для нащадків, які піддавалися впливу глібуриду, недоступні.

Метформін

У систематичних оглядах і РКД метформін асоціювався з меншим ризиком неонатальної гіпоглікемії та меншим збільшенням ваги матері, ніж інсулін. Однак метформін легко проникає через плаценту, що призводить до рівня метформіну в пуповинній крові, такого ж або більшого, ніж одночасний рівень у матері. У дослідженні Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG TOFU) дослідження 7-9-річного потомства, 9-річне потомство, яке піддавалося метформіну для лікування GDM в Оклендській когорті, було важчим. і мали більш високе співвідношення талії до висоти та окружності талії, ніж у тих, хто піддавався інсуліну. Ця різниця не була виявлена ​​в когорті Аделаїди. В одному РКД із застосування метформіну під час вагітності з приводу синдрому полікістозних яєчників спостереження за 4-річними нащадками продемонструвало вищий ІМТ та підвищене ожиріння у нащадків, які отримували метформін. Подальше дослідження через 5–10 років показало, що нащадки мали вищий ІМТ, співвідношення ваги до зросту, окружність талії та граничне збільшення жирової маси. Метааналіз продемонстрував, що вплив метформіну призвело до зменшення новонароджених із прискоренням постнатального росту, що призвело до більш високого ІМТ у дитинстві. Подальше спостереження за нащадками після дослідження метформіну у жінок з діабетом 2 типу під час вагітності (MiTy Kids) не показало відмінностей в антропометричних показниках дітей через 24 місяці.

Рандомізовані, подвійні сліпі, контрольовані дослідження, у яких порівнювали метформін з іншими методами лікування для індукції овуляції в осіб із синдромом полікістозних яєчників, не продемонстрували переваг у запобіганні спонтанним абортам або GDM, і немає жодної доказової необхідності продовжувати приймання метформіну у цих осіб.

Деякі люди з GDM потребують медичної терапії, які можуть не мати змоги використовувати інсулін безпечно чи ефективно під час вагітності через вартість, мовні бар’єри, розуміння чи культурні впливи. Пероральні агенти можуть бути альтернативою для цих осіб після обговорення відомих ризиків і необхідності отримання більш довгострокових даних щодо безпеки для потомства. Однак, через потенціал обмеження росту або ацидозу в умовах плацентарної недостатності, метформін не слід застосовувати вагітним людям з гіпертензією або прееклампсією або тим, хто має ризик внутрішньоутробного обмеження росту.

Інсулін

При застосуванні інсуліну слід дотримуватися наведених нижче рекомендацій. І багаторазові щоденні ін’єкції інсуліну, і безперервна підшкірна інфузія інсуліну є розумними стратегіями доставлення, і жодна з них не є кращою за іншу під час вагітності.

Лікування наявного діабету 1 типу та діабету 2 типу під час вагітності

Рекомендації

• Для лікування діабету 1 типу під час вагітності слід застосовувати інсулін. A Інсулін є найкращим засобом для лікування діабету 2 типу під час вагітності.
• Під час вагітності, ускладненої цукровим діабетом 1 типу, можна використовувати або багаторазові щоденні ін’єкції, або технологію інсулінової помпи.

Фізіологія вагітності вимагає частого титрування інсуліну відповідно до мінливих потреб і підкреслює важливість щоденного та частого моніторингу рівня глюкози в крові. Через складність ведення інсуліну під час вагітності, направлення до спеціалізованого центру, що пропонує групову допомогу (з членами команди, включаючи спеціаліста з материнської та фетальної медицини, ендокринолога або іншого медичного працівника, який має досвід ведення вагітності та наявного діабету, лікування діабету і фахівець з освіти, і соціальний працівник, за потреби) рекомендується, якщо цей ресурс доступний. Якщо немає єдиного спеціалізованого центру, все ще може бути корисним підхід міжпрофесійної команди через членів міжпрофесійної команди в різних центрах.

Не було продемонстровано, що жоден із наявних на даний момент препаратів людського інсуліну проникає через плаценту. Інсуліни, які досліджуються в РКД , є більш пріоритетними порівняно з інсулінами, які вивчаються в когортних дослідженнях які ,перевагу порівняно з інсулінами, які досліджуються лише у звітах про випадки.

Хоча багато медичних працівників віддають перевагу інсуліновим помпам під час вагітності, неясно, чи вони перевершують багаторазові щоденні ін’єкції. Жодна з поточних автоматизованих систем доставки інсуліну (AID), схвалених Управлінням з контролю за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA), не має алгоритмів, встановлених для досягнення цілей вагітності. Може бути доречним продовжити або розпочати терапію СНІД у ретельно відібраних вагітних із діабетом 1 типу в умовах використання допоміжних методів під керівництвом експерта. Оцінка потенційних кандидатів на носіння допоміжних засобів під час вагітності повинна включати відповідні параметри, такі як рівень глікемії, наявність або відсутність серйозних гіпоглікемічних або гіперглікемічних явищ, здатність або комфорт під час роботи з діабетичними технологіями, психосоціальні детермінанти, вартість, індивідуальні переваги та інші важливі фактори. . Крім того, особам, які використовують системи допоміжної допомоги, які не мають специфічних для вагітності цільових показників глюкози, часто отримують користь від допоміжних методів управління насосом, як це визначено експертним керівництвом досвідченої міжпрофесійної групи. Терапія з частковим замкнутим контуром, така як технологія прогностичного призупинення низького рівня глюкози (PLGS), була показана у невагітних людей для зниження низьких значень глюкози кращою, ніж інсулінові помпи з доповненим сенсором (SAP). Він може бути придатним для вагітності, оскільки прогностичний поріг низького рівня глюкози для призупинення інсуліну знаходиться в діапазоні цільових значень глюкози перед їдою та на ніч під час вагітності та може дозволити більш агресивне дозування після їди.

Цукровий діабет 1 типу

Вагітні особи з діабетом 1 типу мають підвищений ризик гіпоглікемії в першому триместрі і, як і всі вагітні, мають змінену контррегуляторну реакцію під час вагітності, що може зменшити усвідомлення гіпоглікемії. Навчання людей з діабетом і членів сім’ї щодо запобігання, розпізнавання та лікування гіпоглікемії є важливим до, під час і після вагітності, щоб допомогти запобігти й контролювати ризик гіпоглікемії. Інсулінорезистентність швидко падає з народженням плаценти.

Вагітність є кетогенним станом, і люди з діабетом 1 типу та, меншою мірою, з діабетом 2 типу мають ризик розвитку діабетичного кетоацидозу (ДКА) при нижчих рівнях глюкози в крові, ніж у невагітних. Вагітним людям з цукровим діабетом 1 типу слід порадити придбати тест-смужки на кетони та пройти навчання щодо профілактики та виявлення ДКА. ДКА несе високий ризик мертвонародження. Пацієнтам із ДКА, які не можуть їсти, часто потрібна 10% декстроза з крапельним введенням інсуліну, щоб адекватно задовольнити вищі потреби плаценти та плоду у вуглеводах у третьому триместрі, щоб усунути кетоз.

Ретинопатія викликає особливе занепокоєння під час вагітності. Необхідне швидке впровадження глікемії в умовах ретинопатії асоціюється з погіршенням ретинопатії. Метааналіз також продемонстрував високий ризик нової ретинопатії та прогресування наявної ретинопатії у вагітних із діабетом 1 або 2 типу.

Цукровий діабет 2 типу

Діабет 2 типу часто асоціюється з ожирінням. Рекомендоване збільшення ваги під час вагітності для людей із надмірною вагою становить 15–25 фунтів (6,8–11,3 кг), а для тих, хто страждає ожирінням, — 10–20 фунтів (4,5–9,1 кг). Немає адекватних даних щодо оптимального збільшення ваги порівняно зі збереженням ваги у вагітних з ІМТ >35 кг/м ² ; однак втрата ваги не рекомендована через підвищений ризик немовлят з малим для гестаційного віку.

Оптимальних цільових показників глікемії часто легше досягти під час вагітності з діабетом 2 типу, ніж з діабетом 1 типу, але для цього можуть знадобитися значно вищі дози інсуліну, іноді потрібні концентровані інсулінові форми. Інсулін є кращим методом лікування діабету 2 типу під час вагітності. РКД із застосуванням метформіну, доданого до інсуліну для лікування діабету 2 типу, виявило менший набір ваги матері та менше пологів шляхом кесаревого розтину. Було менше макросомних новонароджених, але спостерігалося подвоєння новонароджених, малих для гестаційного віку. Як і при діабеті 1 типу, потреба в інсуліні різко падає після пологів.

Ризик асоційованої гіпертензії та інших супутніх захворювань може бути таким же високим або вищим при діабеті 2 типу порівняно з діабетом 1 типу, навіть якщо діабет краще контролювати та його видима тривалість менша, причому втрата вагітності є більш поширеною в третьому триместрі у цих з діабетом 2 типу порівняно з першим триместром у пацієнтів з діабетом 1 типу.

Прееклампсія й аспірин

Рекомендація

• Вагітним із діабетом 1 або 2 типу слід призначати низькі дози аспірину 100–150 мг/добу, починаючи з 12–16 тижнів вагітності, щоб знизити ризик прееклампсії. E Може бути прийнятною доза 162 мг/день; Нині у США низькі дози аспірину доступні в таблетках по 81 мг.

Діабет під час вагітності пов’язаний із підвищеним ризиком прееклампсії. Робоча група з профілактичних послуг США рекомендує використовувати низькі дози аспірину (81 мг/день) як профілактичний засіб на 12 тижні вагітності в осіб з високим ризиком прееклампсії, наприклад, у тих, хто страждає на цукровий діабет 1 або 2 типу. Проте метааналіз і додаткове дослідження показують, що низькі дози аспірину <100 мг не ефективні для зменшення прееклампсії. Потрібна низька доза аспірину >100 мг. Аналіз витрат і вигод дійшов висновку, що цей підхід зменшить захворюваність, врятує життя та знизить витрати на охорону здоров’я. Недостатньо даних про те, чи в кінцевому підсумку застосування аспірину у вагітних із наявним цукровим діабетом зменшує частоту прееклампсії, хоча метааналіз показав, що зниження частоти прееклампсії відбувалося при застосуванні аспірину в групах високого ризику в цілому. Особи з GDM можуть бути кандидатами на терапію аспірином для профілактики прееклампсії, якщо вони мають один високий фактор ризику, такий як хронічна гіпертензія чи аутоімунне захворювання, або кілька помірних факторів ризику, таких як ненародження, ожиріння, вік ≥35 років, або інші чинники, згідно з Робочою групою профілактичних послуг США. Необхідні додаткові дослідження, щоб оцінити довгострокові наслідки пренатального впливу аспірину на потомство.

Вагітність і міркування щодо наркотиків

Рекомендації

• У ​​вагітних із цукровим діабетом і хронічною гіпертензією поріг артеріального тиску 140/90 мм рт. ст. для початку або титрування терапії пов’язаний із кращими результатами вагітності, ніж резервування лікування тяжкої гіпертензії, без збільшення ризику гестаційної недостатності, вік вага при народженні. Існують обмежені дані щодо оптимальної нижньої межі, але терапію слід деінтенсифікувати, якщо артеріальний тиск <90/60 мм рт. Цільове значення артеріального тиску 110–135/85 мм рт.ст. пропонується в інтересах зниження ризику прискореної гіпертензії у матері.
• Потенційно шкідливі ліки під час вагітності (наприклад, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину, статини) слід припинити до зачаття та уникати сексуально активних осіб дітородного віку, які не використовують надійну контрацепцію.

При нормальній вагітності артеріальний тиск нижче, ніж у невагітної. РКД Консорціуму з питань хронічної гіпертензії та вагітності (CHAP) щодо лікування легкої хронічної гіпертензії під час вагітності продемонструвало, що артеріальний тиск 140/90 мм рт. зростання. Дослідження консорціуму CHAP пом’якшує занепокоєння щодо малої ваги при народженні для гестаційного віку. Досягнуті вимірювання середнього ± стандартного артеріального тиску в групах, які отримували лікування, порівняно з групами, які не отримували лікування, становили систолічний 129,5 ± 10,0 проти 132,6 ± 10,1 мм рт. 8,0 мм рт. ст. (–2,33 [95% ДІ від — 2,97 до 0,04]). Особи з діабетом мали навіть кращий сукупний результат, ніж ті, хто не мав діабету.

За результатами дослідження CHAP ACOG видав практичну рекомендацію, в якій рекомендував кров’яний тиск 140/90 мм рт . мм рт.ст.

Дослідження CHAP містить додаткові вказівки щодо лікування гіпертензії під час вагітності. Дані раніше опублікованого дослідження «Контроль гіпертензії під час вагітності» (CHIPS) підтверджують цільове значення артеріального тиску 110–135/85 мм рт . Дослідження 2015 року виключило вагітність, ускладнену наявним діабетом, і лише 6% учасників мали ГЦД на момент реєстрації. Не було різниці у втраті вагітності, неонатальному догляді чи інших неонатальних результатах між групами з більш жорстким і менш жорстким контролем гіпертензії.

Під час вагітності лікування інгібіторами АПФ і блокаторами рецепторів ангіотензину протипоказане, оскільки вони можуть спричинити дисплазію нирок у плода, олігогідрамніон, гіпоплазію легенів і внутрішньоутробну затримку розвитку.

Велике дослідження показало, що після поправки на спотворюючі фактори вплив інгібіторів АПФ у першому триместрі не пов’язаний із вродженими вадами розвитку. Проте приймання інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів ангіотензину слід припинити якнайшвидше в першому триместрі, щоб уникнути фетопатії у другому та третьому триместрах. Антигіпертензивні препарати, відомі як ефективні та безпечні під час вагітності, включають метилдопу, ніфедипін, лабеталол, дилтіазем, клонідин і празозин. Атенолол не рекомендується, але за необхідності можна використовувати інші β-блокатори. Хронічне застосування діуретиків під час вагітності не рекомендовано, оскільки воно було пов’язане з обмеженим об’ємом плазми матері, що може зменшити матково-плацентарну перфузію. На підставі наявних доказів також слід уникати статинів під час вагітності.

Післяпологовий догляд

Рекомендації

• Резистентність до інсуліну різко знижується відразу після пологів, і потреби в інсуліні необхідно оцінити та скорегувати, оскільки вони часто становлять приблизно половину потреби до вагітності протягом перших кількох днів після пологів. C
• План контрацепції слід обговорити та застосувати з усіма людьми репродуктивного віку з діабетом. А
• Скринінг осіб з недавнім анамнезом GDM через 4–12 тижнів після пологів, використовуючи 75-грамовий пероральний тест на толерантність до глюкози та клінічно відповідні критерії діагностики невагітності. Б
• Особи з надмірною вагою/ожирінням і ГЦД в анамнезі, у яких виявлено передіабет, повинні отримувати інтенсивні зміни способу життя та/або приймати метформін для запобігання діабету. А
• Грудне вигодовування рекомендується всім особам з діабетом. A Грудне вигодовування рекомендовано особам з ГСД в анамнезі для отримання багатьох переваг, A включаючи зниження ризику діабету 2 типу в подальшому житті. Б
• Особи з ГЦД в анамнезі повинні кожні 1–3 роки проходити довічне обстеження на розвиток діабету 2 типу або переддіабету. Б
• Особи з ГЦД в анамнезі повинні пройти обстеження на цукровий діабет перед зачаттям, а також пройти обстеження перед зачаттям для виявлення та лікування гіперглікемії та запобігання вродженим вадам розвитку. E
• Післяпологовий догляд повинен включати психосоціальну оцінку та підтримку для самообслуговування. E

Гестаційний цукровий діабет після пологів

Оскільки GDM часто є ознакою раніше недіагностованого переддіабету, діабету 2 типу, діабету зрілого віку в молодому віці або навіть розвитку діабету 1 типу, осіб із GDM слід перевірити на стійкий діабет або переддіабет через 4–12 тижнів після пологів із застосуванням 75 г натщесерце. OGTT з використанням критеріїв відсутності вагітності рекомендується замість А1С на 4–12 тижні після пологів, оскільки на А1С може постійно впливати (знижуватися) підвищений обмін еритроцитів, пов’язаний із вагітністю, крововтрата під час пологів або попередній 3-місячний профіль глюкози. OGTT є більш чутливим при виявленні непереносимості глюкози, включаючи як переддіабет, так і діабет. За відсутності однозначної гіперглікемії позитивний скринінг діабету вимагає двох аномальних значень. Якщо рівень глюкози в плазмі натщесерце (≥126 мг/дл [≥7,0 ммоль/л]) і 2-годинний рівень глюкози в плазмі крові (≥200 мг/дл [≥11,1 ммоль/л]) є ненормальними в одному скринінговому тесті, тоді встановлено діагноз цукровий діабет. Якщо тільки одне аномальне значення OGTT відповідає критеріям діабету, тест слід повторити, щоб підтвердити, що аномалія зберігається. Тестування OGTT одразу після пологів, під час госпіталізації, продемонструвало покращену участь у тестуванні, але також різним чином зменшило чутливість до діагностики порушення рівня глюкози натщесерце, порушення толерантності до глюкози та діабету 2 типу.

Особи з ГЦД в анамнезі повинні проходити постійний скринінг на переддіабет або діабет 2 типу кожні 1–3 роки, навіть якщо результати початкового 4–12-тижневого післяпологового 75-грамового OGTT нормальні. Постійну оцінку можна проводити за допомогою будь-якого рекомендованого глікемічного тесту (наприклад, щорічний A1C, щорічний рівень глюкози в плазмі натщесерце або трирічний 75-г OGTT з використанням порогових значень для невагітних осіб).

Особи з історією GDM мають підвищений материнський ризик діабету протягом життя, оцінений на 50–60%, а ті з GDM мають у 10 разів більший ризик розвитку діабету 2 типу порівняно з тими, хто не має GDM. Абсолютний ризик розвитку діабету 2 типу після ГЦД лінійно зростає протягом життя людини, становлячи приблизно 20% у 10 років, 30% у 20 років, 40% у 30 років, 50% у 40 років та 60% у 50 років. У проспективному дослідженні здоров’я медсестер II (NHS II) подальший ризик діабету після ГЦД був значно нижчим у тих, хто дотримувався здорового харчування. Поправка на ІМТ помірно послабила цей зв’язок, але не повністю. Збільшення ваги між вагітностями пов’язане з підвищеним ризиком несприятливих наслідків вагітності й вищим ризиком GDM, тоді як у людей з ІМТ >25 кг/м ² втрата ваги пов’язана з меншим ризиком розвитку GDM під час наступної вагітності. Розвиток діабету 2 типу на 18% вище на одиницю збільшення ІМТ порівняно з ІМТ до вагітності під час подальшого спостереження, що підкреслює важливість ефективного контролю ваги після ГЦД. Крім того, зміни способу життя після пологів ефективні для зниження ризику діабету 2 типу.

Як метформін, так і інтенсивне втручання у спосіб життя запобігають або затримують прогресування діабету в осіб із переддіабетом та ГСД в анамнезі. Лише п’ять-шість осіб із переддіабетом та ГЦД в анамнезі потребують лікування за допомогою будь-якого втручання, щоб запобігти одному випадку діабету протягом 3 років. У цих осіб зміна способу життя та метформін зменшили прогресування діабету на 35% і 40% відповідно протягом 10 років порівняно з плацебо. Якщо вагітність спонукала до переходу на здорове харчування, у післяпологовому періоді рекомендується спиратися на ці досягнення для підтримки втрати ваги.

Особи з переддіабетом або ГСД в анамнезі потребуватимуть оцінки перед зачаттям, доки вони мають дітородний потенціал.

Наявний післяпологовий догляд при діабеті 1 та 2 типу

Чутливість до інсуліну різко зростає з пологами. В одному дослідженні потреба в інсуліні в період відразу після пологів була приблизно на 34% нижчою, ніж потреба в інсуліні до вагітності. Потім чутливість до інсуліну повертається до рівня до вагітності протягом наступних 1–2 тижнів. Для осіб, які приймають інсулін, особливу увагу слід приділяти профілактиці гіпоглікемії в умовах грудного вигодовування та нерегулярного режиму сну та харчування.

Лактація

Беручи до уваги безпосередні харчові та імунологічні переваги грудного вигодовування для дитини, усім матерям, у тому числі хворим на цукровий діабет, слід підтримувати спроби годувати грудьми. Аналіз 28 систематичних оглядів і метааналізів зв’язку між грудним вигодовуванням і результатами у дітей виявив зниження частоти респіраторних інфекцій у дітей віком до 2 років і зменшення астми чи хрипів у дітей віком 5–18 років (OR 0,91, 0,85–0,98). Той самий аналіз показав, що грудне вигодовування було пов’язане з покращенням здоров’я матері, включаючи зниження ризику раку молочної залози (OR 0,81 [95% CI 0,77–0,86]), раку яєчників (OR 0,70 [95% CI 0,64–0,75]) і типу 2. діабет (OR 0,68 [95% ДІ 0,57–0,82]). Грудне вигодовування також може надати довгострокові метаболічні переваги як матері, так і нащадкам. Грудне вигодовування знижує ризик розвитку діабету 2 типу у матерів з попереднім ГЦД. Це може покращити метаболічні фактори ризику нащадків, але необхідні додаткові дослідження. Проте лактація може підвищити ризик нічної гіпоглікемії, і може знадобитися коригування дози інсуліну.

Контрацепція

Основною перешкодою для ефективного догляду до зачаття є той факт, що більшість вагітностей є незапланованими. Планування вагітності має вирішальне значення для осіб із наявним цукровим діабетом для досягнення оптимальних цілей глікемії, необхідних для запобігання вродженим вадам розвитку та зниження ризику інших ускладнень. Таким чином, усі особи з діабетом репродуктивного віку повинні переглядати варіанти планування сім’ї через регулярні проміжки часу, щоб переконатися, що ефективна контрацепція впроваджується та підтримується. Це стосується осіб у безпосередньому післяпологовому періоді. Особи з цукровим діабетом мають ті самі варіанти контрацепції та рекомендації, що й особи без діабету. Оборотна контрацепція тривалої дії може бути ідеальною для осіб з діабетом і дітородного віку. Ризик незапланованої вагітності перевищує ризик будь-якого доступного на цей момент варіанту контрацепції.