Клінічне завдання. Оніміння ніг. Діагностичний пошук
Дата публікації: 30.10.2018
Автори: Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: цукровий діабет, діабетична остеоартропатія, суглоб Шарко, критична ішемія стопи
64-річний пацієнт М. звернувся до хірурга з приводу оніміння правої стопи, яке виникло кілька місяців тому. Оніміння поєднувалося з мерзлякуватістю: ноги замерзали навіть у теплих шкарпетках. Нещодавно чоловік порізав ногу під час прогулянки босоніж у саду, однак не відчув болю.
З анамнезу. Два роки тому М. переніс оперативне втручання з приводу пахової грижі, тоді ж він кинув курити за рекомендацією анестезіолога. Батько пацієнта помер від інфаркту міокарда у 58 років.
Об’єктивно. Рівень артеріального тиску становить 136/84 мм рт.ст. З боку дихальної, серцево-судинної та травної систем патологічних змін не виявлено. На стопах шкіра суха, груба, лущиться, тургор знижений. На бічній поверхні правої стопи візуалізується трофічна виразка діаметром 3 см з чітким демаркаційним краєм. Пальпаторно пульсація на а. tibialis posterior і a. dorsalis pedis значно ослаблена. Неврологічний огляд показує втрату тактильної, вібраційної чутливості від стопи до щиколотки. Підошовні та ахілові рефлекси знижені. Визначається часткова втрата сенсорної чутливості в правій руці. Решта неврологічного обстеження без особливостей.
Дані лабораторних обстежень
Аналіз крові
|
Показник |
Значення |
Норма |
|
Гемоглобін |
14,4 г/дл |
13,3–17,7 г/дл |
|
Кількість лейкоцитів |
7,4 × 109/л |
3,9–10,6 × 109/л |
|
Кількість нейтрофілів |
4,6 × 10 9/л |
1,8–7,7 × 109/л
|
|
Кількість тромбоцитів |
372 × 109/л |
150–440 × 109/л |
|
Лімфоцити |
2,5 × 109/л |
0,6–4,8 × 109/л |
|
Натрій |
140 ммоль/л |
135–145 ммоль/л |
|
Калій |
4,0 ммоль/л |
3,5–5,0 ммоль/л |
|
Сечовина |
5,1 ммоль/л |
2,5–6,7 ммоль/л |
|
Креатинін |
89 мкмоль/л |
70–120 мкмоль/л |
|
Глюкоза |
12,4 ммоль/л |
4,0–6,0 ммоль/л |
|
Глікозильований гемоглобін |
9,1% |
<7% |
Про периферичну сенсорну невропатію свідчить наявність розладів сенсорної чутливості за типом рукавичок і шкарпеток. Серед причин периферичної невропатії виділяють:
• цукровий діабет,
• карциному,
• вживання лікарських засобів (аміодарон, цисплатин, ізоніазид, метронідазол, нітрофурантоїн, вінкристин),
• вплив токсичних сполук (алкоголь, миш’як, свинець, талій),
• спадкові хвороби (хвороба Шарко-Марі-Тута, хвороба Фабрі, атаксія Фрідрейха),
• дефіцит вітамінів (тіаміну, ніацину, піридоксину, ціанокобаламіну),
• уремію,
• хронічні захворювання печінки,
• ВІЛ,
• лімфому,
• множинну мієлому,
• доброякісну моноклональну гамапатію,
• первинний системний амілоїдоз.
Підвищений показник глікозильованого гемоглобіну вказує на наявність тривалої гіперглікемії та цукрового діабету. Периферична невропатія зазвичай є першою ознакою цукрового діабету 2 типу. Спочатку сенсорний дефіцит може маніфестувати з втрати ахілового рефлексу та вібраційної чутливості у стопах. Якщо патологічний процес прогресує, порушення чутливості відзначаються на рівні щиколоток, невропатія поширюється на кисті рук. На пізніх стадіях може виникати деформація стопи — діабетична остеоартропатія (суглоб Шарко). Суглоб Шарко — прогресивна артропатія, яка виникає при порушеннях больової чутливості на тлі різних захворювань, частіше цукрового діабету. Його наслідками є дефігурація суглоба, суглобовий випіт, деформація і нестабільність суглоба. Діабетична невропатія та периферичні циркуляторні порушення часто співіснують і можуть призводити до формування гангрени. Крім того, розвиток одного діабетичного ускладнення вимагає пошуку інших ускладнень: діабетичної ретино- і нефропатії тощо.
Клінічне завдання
Ознайомтеся з відповідями на запитання до наведеного клінічного завдання та оберіть один із зазначених варіантів.
