Клінічна настанова: Боротьба з паразитарними інфекціями. Аскаридоз

ВСТУП

Ascaris lumbricoides є найбільшою кишковою нематодою (аскаридою), що паразитує в кишечнику людини, і є однією з найпоширеніших гельмінтних інфекцій людини у всьому світі. Ascaris suum є аскаридою кишкового паразита свиней, яка також може викликати інфекцію людини. A. lumbricoides і A. suum генетично дуже близькі.

Передача аскаридозу відбувається в основному через вживання води або їжі, зараженої яйцями аскарид. Більшість пацієнтів з інфекцією A. lumbricoides або A. suum протікають безсимптомно. Якщо симптоми все-таки виникають, вони найчастіше виникають на стадії кишечника дорослого черв’яка (як кишкові, гепатобіліарні чи панкреатичні прояви), але також можуть виникати під час міграційної стадії личинок (як легеневі прояви).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Зараження людини аскаридами може відбуватися за такими механізмами:

• Проковтування яєць, що виділяються з фекаліями людини ( A. lumbricoides ) або свиней (A. suum). Щоб стати заразними, яйця повинні зародитися в грунті.
• Вживання сирої свинячої або курячої печінки, що містить личинки A. suum.

Життєвий цикл — Життєвий цикл аскаридозу підсумовано на малюнку

Передача. Передача аскаридозу відбувається в основному через вживання води або їжі, зараженої інфекційними яйцями A. lumbricoides або A. suum. Діти, які граються в зараженому ґрунті, можуть отримати паразита з рук, а погана гігієна сприяє поширенню інфекції. Нечасто передача відбувається через повітряно-крапельний шлях заковтування зараженого пилу. Було описано передачу від матері до плоду через трансплацентарну міграцію личинок.

Передача інфекції посилюється безсимптомно інфікованими особами, які можуть продовжувати відкладати яйця роками. Повторне зараження, що відбувається в ендемічних районах, є поширеним явищем. Попередня інфекція не надає імунітету. Крім того, коінфекція з іншими паразитарними захворюваннями є поширеною, враховуючи схожі фактори схильності до передачі.

Передача A. suum пов’язана зі свинарством і використанням фекалій свиней як добрива.

АСИМПТОМАТИЧНА ІНФЕКЦІЯ

Більшість пацієнтів з інфекцією A. lumbricoides або A. suum протікають безсимптомно.

Всім хворим на аскариди необхідне антигельмінтне лікування, навіть тим, у кого інфекція протікає безсимптомно. В ендемічних районах ефективні програми масового лікування. За межами ендемічних районів скринінг або призначення попередньої терапії для емпіричного лікування доцільно для дорослих іммігрантів і біженців з регіонів, де висока поширеність гельмінтів, що передаються через грунт.

СИМПТОМАТИЧНА ІНФЕКЦІЯ

Більшість пацієнтів з інфекцією A. lumbricoides або A. suum протікають безсимптомно. З усім тим, глобальний тягар симптоматичних захворювань є відносно високим через високу поширеність захворювання. Загалом, клінічні симптоми спостерігаються в осіб із відносно високим навантаженням на глисти.

Якщо симптоми все ж виникають, вони найчастіше з’являються на пізній стадії кишкової стадії дорослих черв’яків (як кишкові, гепатобіліарні чи панкреатичні прояви), але також можуть виникати під час ранньої фази міграції личинок (як легеневі прояви).

Рання фаза: легеневі прояви — легеневий аскаридоз, як правило, виникає в осіб без попереднього контакту з аскаридами та потенційного проковтування яєць протягом тижнів до появи симптомів. Симптоматичне ураження легень рідко зустрічається в осіб у високоендемічних районах із постійним впливом, навіть серед маленьких дітей, у яких можуть розвинутися дуже важкі інфекції. Одне дослідження в Колумбії (де частота зараження кишковою аскаридою коливається від 25 до 90 відсотків) відзначила лише чотири випадки синдрому Леффлера серед приблизно 13 000 пацієнтів.

Збагачене еозинофілами легеневе запалення, пов’язане з легеневою аскаридозною інфекцією в осіб, які раніше не заражалися, може бути аналогічно еозинофільній запальній відповіді, яка характеризує імунну відповідь осіб, які раніше не контактували з лоа-лоа або шистосомозом (лихоманка Катаяма).

Клінічні прояви

Симптоми та ознаки. Під час ранньої фази інфекції (від 4 до 16 днів після проковтування яйця) міграція личинок аскарид через легені може бути пов’язана з тимчасовими респіраторними симптомами та еозинофільним пневмонітом. Загалом респіраторні прояви виникають переважно на личинковій стадії інфекції; вони рідко ускладнюють кишкову фазу.

Ураження легень, пов’язане з паразитарною інфекцією, відоме як синдром Леффлера (синдром Лоффлера); початковий опис синдрому складався з еозинофільного пневмоніту, який пізніше Леффлер відніс до інфекції A. lumbricoides. Інші паразитарні інфекції, пов’язані з легеневими синдромами, включають Strongyloides, анкілостома (Ancylostoma duodenale, Necator americanus і Toxocara ), шистосомоз і лімфатичний філяріатоз, пов’язаний з тропічною легеневою еозинофілією.

Легеневі прояви, пов’язані з міграцією личинок аскарид, включають сухий кашель, задишку, лихоманку, свистяче дихання, дискомфорт за грудиною та виділення мокротиння з відтінком крові. Більш ніж у половини хворих спостерігаються хрипи і хрипи при відсутності вогнищевого ущільнення. Кропив'янка виникає протягом перших п'яти днів хвороби приблизно в 15% випадків. Може розвинутися гепатомегалія. Лімфаденопатія в основному не спостерігається. Симптоми зазвичай зникають протягом 5-10 днів; синдром зазвичай самообмежується і дуже рідко закінчується летально.

Лабораторні дані — периферична еозинофілія може спостерігатися у зв’язку з легеневими проявами. Еозинофілія може бути відсутнім у ранній симптоматичний період, але посилюватися через кілька днів появи симптомів; це вирішується протягом багатьох тижнів. Рівень еозинофілів зазвичай становить від 5 до 12 відсотків, але може досягати 30-50 відсотків. Еозинофілія маскується введенням стероїдів.

Аналіз мокротиння може продемонструвати еозинофіли та кристали Шарко-Лейдена. Ці кристали також спостерігаються при інших еозинофільних паразитарних легеневих інфекціях.

Рівні загального імуноглобуліну (Ig)G і загального IgE в сироватці крові часто підвищуються на ранніх стадіях інфекції.

Результати візуалізації — Рентгенографія грудної клітки може продемонструвати круглі або овальні інфільтрати розміром від кількох міліметрів до кількох сантиметрів в обох легеневих полях. Ці знахідки частіше виникають, коли еозинофілія крові перевищує 10 відсотків. Інфільтрати є мігруючими і можуть зливатися в перігілярних областях; зазвичай вони зникають через кілька тижнів.

Комп’ютерна томографія зазвичай демонструє множинні вузлики (як правило, діаметром до 3 см); вони найчастіше розташовані на периферії та часто мають ореол ослаблення за допомогою матового скла. Також можна побачити помутніння шліфованого скла з нечіткими полями. На серійних зображеннях ці вузлики є мігруючими.

Діагностика. Слід запідозрити легеневий аскаридоз, особливо в осіб, у яких раніше не було контакту з аскаридами та можливого проковтування яєць протягом тижнів до появи респіраторних симптомів (сухий кашель, задишка, лихоманка, хрипи), характерних рентгенологічних знахідок (мігруючі двосторонні круглі інфільтрати), периферичної еозинофілії та відповідний епідеміологічний вплив яєць A. lumbricoide або A. suum. Діагноз може бути остаточно встановлений за допомогою візуалізації личинок Ascaris у респіраторному секреті або шлункових аспіратах, хоча це рідко можливо. Симптоматичне ураження легенів рідко зустрічається в осіб у високоендемічних районах із постійним контактом.

Дослідження калу не є корисним для діагностики легеневої інфекції, оскільки яйця зазвичай виявляються в калі принаймні через 40 днів після легеневих симптомів. Позитивне дослідження калу на яйця Ascaris під час респіраторних симптомів не встановлює причинний діагноз легеневого аскаридозу, оскільки ці яйця відображають інфекцію, отриману від 2 до 12 місяців тому.

Лікування — Лікування легеневих проявів, пов’язаних з аскаридозом, складається з підтримуючої терапії. Симптоматичне полегшення хрипів і кашлю можна контролювати за допомогою інгаляційних бронходилататорів.

У разі тяжкого пневмоніту можна вводити системні кортикостероїди, якщо інфекція Strongyloides була виключена шляхом дослідження мокротиння та калу на наявність личинок Strongyloides. Це пов’язано з тим, що застосування кортикостероїдів на фоні стронгілоїдної інфекції може спричинити синдром стронгілоїдної гіперінфекції (який може бути пов’язаний з дисфункцією поліорганної системи та септичним шоком). Виявлення личинок Strongyloides повинно спонукати до лікування, як обговорюється окремо.

Антигельмінтну терапію зазвичай не проводять під час легеневої фази, оскільки ефективність препаратів проти личинок у легенях невизначена. Навпаки, спостереження слід проводити приблизно через два місяці після зникнення симптомів; у цей час оцінка повинна включати дослідження калу на яйця гельмінтів, а також серологічне дослідження Strongyloides. Потім слід призначати лікування відповідно до виявленої кишкової інфекції.

ПІЗНЯ ФАЗА: КИШКОВІ ПРОЯВИ

Клінічні прояви

Симптоми та ознаки — Під час пізньої фази інфекції (через шість-вісім тижнів після проковтування яйця) симптоми аскаридозу можуть складатися з неспецифічних симптомів, таких як дискомфорт у животі, анорексія, нудота, блювота та діарея. Макроскопічні дорослі глисти виділяються з калом.

Ускладнення — ускладнення аскаридозу включають кишкову непрохідність, гіпотрофію, ураження гепатобіліарної системи, панкреатит та інші прояви.

• Кишкова непрохідність – в умовах важкої інфекції аскаридозом дорослі гельмінти можуть закупорити просвіт кишечника, що призводить до гострої кишкової непрохідності. В одному метааналізі кишкова непрохідність становила від 38 до 87 відсотків усіх ускладнень аскаридозу. В іншому звіті зазначено, що особи з кишковою непрохідністю, пов’язаною з аскаридозом, мали за оцінками понад 60 кишкових глистів.
• У деяких регіонах аскаридоз є найпоширенішою причиною невідкладних хірургічних втручань на черевній порожнині, а в ендемічних районах від 5 до 35 відсотків усіх кишкових непрохідностей викликано аскаридозом. Приблизно 85 відсотків непрохідності внаслідок аскаридозу виникає у дітей від одного до п’яти років. Загальна частота непрохідності, пов’язаної з аскаридозом, у дітей становить приблизно 1 з 500.
  Обструкція найчастіше виникає на ілеоцекальному клапані. Мігруючі дорослі глисти також можуть блокувати апендикс, що призводить до апендициту. Симптоми кишкової непрохідності, пов’язані з аскаридозом, включають колькоподібний біль у животі, блювоту та запор. Блювота може містити глисти. У деяких випадках новоутворення в черевній порожнині, яке змінюється за розміром і місцем розташування, можна оцінити під час серійного фізичного обстеження.
  Інші ускладнення, пов’язані з кишковою непрохідністю A. lumbricoides, включають заворот, ілеоцекальну інвагінацію, гангрену та перфорацію кишки.
• Ураження гепатобіліарної системи та підшлункової залози. Міграція дорослих глистів Ascaris у жовчне дерево може спричинити жовчну кольку, стриктури жовчних шляхів, безкам’яний холецистит, висхідний холангіт, механічну жовтяницю, абсцеси печінки та перфорацію жовчних проток із перитонітом. Залишені фрагменти глистів можуть служити вогнищем жовчних каменів. Рецидивуючий гнійний холангіт, спричинений утворенням каменів навколо мертвого A. lumbricoides в жовчній протоці, також зустрічається. Дорослі аскариди також можуть закупорювати протоку підшлункової залози, що призводить до панкреатиту.
  Аскаридоз був пов’язаний з приблизно однією третиною захворювань жовчних шляхів і підшлункової залози в Індії. В одному дослідженні гепатобіліарний і панкреатичний аскаридоз був етіологічним фактором біліарного захворювання, гострого панкреатиту, абсцесу печінки та жовчного літіазу в 37, 23, 15 і 13% випадків відповідно. Інше дослідження, що включало 300 сирійських пацієнтів з жовчним або панкреатичним аскаридозом, відзначило висхідний холангіт, гострий панкреатит і механічну жовтяницю в 16, 4 і 1 відсотках випадків відповідно.
• Недоїдання. Аскаридоз асоціюється з недоїданням, затримкою росту та порушенням когнітивного розвитку у дітей шкільного віку. Високий тягар інфекції може призвести до порушення засвоєння харчових білків, лактози та вітамінів А і С; може виникнути стеаторея. Повідомляється, що діти, які отримували лікування від аскаридозу, мають кращий харчовий статус з погляду росту, переносимості лактози, вітамінів А і С і рівня альбуміну, ніж діти з нелікованим аскаридозом. Однак важко розрізнити справжній вплив аскаридозу на стан харчування, враховуючи інші супутні дефіцити харчування в інфікованих дітей.
• Інші прояви – іноді дорослі черв’яки мігрують за межі шлунково-кишкового тракту до ектопічних ділянок. Мігруючі дорослі глисти можуть виходити з рота, носа, слізних шляхів, пупка або пахового каналу. Лихоманка, антигельмінтні препарати, голодування, анестезія та інші стреси асоціюються зі стимуляцією міграції дорослих черв’яків. Рідко аспіраційна пневмонія може виникнути у зв’язку з міграцією дорослих черв’яків угору по стравоходу та в трахею у зв’язку з блювотою.

Лабораторні дані. Периферична еозинофілія може спостерігатися під час пізньої фази інфекції, але частіше спостерігається на ранній фазі.

Результати візуалізації — Інструменти візуалізації включають звичайну рентгенографію, ковтання барію, ультразвукове дослідження, комп’ютерну томографію (КТ) і магнітно-резонансну томографію (МРТ):

• Звичайна рентгенографія – звичайна рентгенографія черевної порожнини може продемонструвати великі колекції дорослих глистів Ascaris у сильно інфікованих осіб (особливо у дітей). Маса черв’яків контрастує з газом у кишечнику, створюючи ефект «виру». Звичайна рентгенографія також може продемонструвати кишкову непрохідність.
• Ковтання барію. Ковтання барію також може виявити дорослих черв’яків Ascaris, які проявляються подовженими дефектами наповнення тонкої кишки. Глисти можуть проковтнути барій; у таких випадках травний канал хробака виглядає як біла нитка, що розділяє довжину тіла хробака навпіл.
• УЗД. УЗД може продемонструвати кишкові ехогенні трубчасті структури, вигнуті смужки або «цільовий» знак. У деяких випадках глисти демонструють згортаючі рухи. УЗД також може бути корисним для демонстрації гепатобіліарного або панкреатичного аскаридозу; можуть спостерігатися поодинокі черв’яки, пучки черв’яків або псевдопухлина.
• КТ або МРТ – КТ або МРТ можуть виявити глистів у кишечнику. Зображення хробака в поперечному розрізі демонструє вигляд «бичачого ока». У разі ураження гепатобіліарної системи КТ або МРТ можуть виявити дорослі аскариди в печінці або жовчних протоках.
• Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (MRCP) може продемонструвати дорослих черв’яків у жовчних або панкреатичних протоках у вигляді лінійного дефекту наповнення низької інтенсивності з характерною появою трьох паралельних ліній.

ДІАГНОСТИКА

Клінічний підхід. Кишковий аскаридоз слід запідозрити у пацієнтів із неспецифічними абдомінальними симптомами (дискомфорт, анорексія, нудота або блювання) та/або супутніми ускладненнями (ураження жовчовивідних шляхів або підшлункової залози) у зв’язку з відповідним епідеміологічним впливом у районі з високою поширеністю ґрунтової перенесені гельмінти.

Діагноз встановлюється за допомогою мікроскопії калу на яйця або дослідження дорослих черв’яків, які можуть виділятися через пряму кишку, при кашлі або з сечею. Для пацієнтів з ураженням жовчовивідних шляхів (такими як камені в жовчних протоках та/або холангіт) діагноз можна поставити шляхом визначення яєць або дорослих черв’яків у жовчі.

Пацієнти з підозрою на кишкову непрохідність або інші кишкові ускладнення, пов’язані з аскаридозом, повинні пройти оглядову рентгенографію та/або комп’ютерну томографію. Пацієнтам із підозрою на ураження жовчовивідного дерева або протоки підшлункової залози у зв’язку з аскаридозом слід провести ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (ЕРХПГ), якщо можливо, для встановлення діагнозу та полегшення видалення черв’яка.

Дослідження яйцеклітин і паразитів Діагноз аскаридозу зазвичай встановлюють за допомогою мікроскопії калу для оцінки яйцеклітин Ascaris (яйця A. lumbricoide і A. suum нерозрізнені). Характерні яйця можна побачити при безпосередньому дослідженні калу або після виконання методів концентрації. Також можуть бути виявлені яйця інших паразитів, оскільки поширене зараження іншими паразитарними захворюваннями.

Яйця не з’являються в калі принаймні через 40 днів після зараження; таким чином, ранній діагноз неможливо поставити за допомогою мікроскопії калу, в тому числі під час фази респіраторних симптомів. Крім того, яйця не будуть присутні в калі, якщо інфекція викликана лише самцями глистів.

Дорослі черв’яки A. lumbricoides стають довжиною до 35 см (самки 20–35 см; самці 15–30 см) і 6 мм у діаметрі. Черв’яки білі або рожеві, з обох кінців звужені.

Ендоскопія. Ендоскопія необхідна для обстеження пацієнтів із підозрою на ураження жовчовивідного дерева або протоки підшлункової залози внаслідок аскаридозу.

При ендоскопічному ультразвуковому дослідженні глисти виглядають як довгі лінійні гіперехогенні структури без акустичного затінення («ознака однотрубки») або з центральною гіпоехогенною трубкою («ознака подвійної трубки»).

ЕРХПГ корисна для демонстрації гельмінтів у жовчних і панкреатичних протоках; Ендоскопічно можна побачити черв’яків у дванадцятипалій кишці, які виступають із ампули Фатера. Характерні знахідки холангіограми включають дефекти наповнення (довгі, гладкі, лінійні дефекти наповнення із звуженими кінцями, криві та петлі, що перетинають печінкові протоки поперечно, і розширення жовчних проток.

Холангіоскопія дозволяє безпосередньо візуалізувати хробаків у жовчній протоці.

Інші тести. Полімеразна ланцюгова реакція має вищу чутливість і специфічність порівняно з мікроскопією, але ще не є рутинним діагностичним інструментом.

Серологія, як правило, призначена для епідеміологічних досліджень, а не для клінічної діагностики. Люди з аскаридозом виробляють антитіла до A. lumbricoides, які можна виявити, але антитіла IgG не мають захисної функції проти інфекції, і перехресна реактивність антитіл з антигенами інших гельмінтів є поширеною.

ЛІКУВАННЯ

Клінічний підхід — Лікування кишкового аскаридозу полягає в антигельмінтній терапії.

Підхід до лікування ускладнень полягає в наступному:

• Кишкова непрохідність. Пацієнти з кишковою непрохідністю повинні лікуватися консервативно, шляхом назогастрального відсмоктування та відновлення рідини та електролітів; після відновлення перистальтики кишечника слід провести антигельмінтну терапію. Показання до операції включають повну обструкцію з неадекватною декомпресією, відсутність клінічної відповіді протягом 24-48 годин, заворот, інвагінацію, апендицит або перфорацію.
• Жовчний аскаридоз. Пацієнти з жовчним аскаридозом зазвичай реагують на консервативне лікування, включаючи назогастральний відсмоктування та відновлення рідини та електролітів. У разі супутнього холангіту рекомендовано призначення антибіотиків. Після зникнення гострих симптомів слід проводити антигельмінтну терапію.
  Пацієнти з одним або декількома глистами в жовчному дереві потребують ендоскопії для видалення.

Антигельмінтна терапія — Антигельмінтна терапія допомагає зменшити захворюваність, пов’язану з інфекцією Ascaris, але не запобігає повторному зараженню. Декілька агентів мають активність проти A. lumbricoides. Ці засоби активні проти дорослих глистів, але не проти личинок.

Невагітні особи — Основою лікування аскаридозу (спричиненого A. suum або A. lumbricoides ) у невагітних дорослих і дітей є бензімідазоли: альбендазол (400 мг перорально одноразово) або мебендазол (500 мг перорально разово або 100 мг перорально двічі) щодня протягом трьох днів). Побічні ефекти бензімідазолів включають тимчасовий шлунково-кишковий дискомфорт, головний біль і, рідко, лейкопенію.

Одноразова доза альбендазолу ефективна для досягнення лікування майже в 100% випадків аскаридозу. Обидві схеми прийому мебендазолу (три дні та одноразова доза) ефективні приблизно на 95 відсотків. Метааналіз, що включає 20 рандомізованих досліджень, продемонстрував високі показники вилікування при одноразових дозах альбендазолу та мебендазолу. Однак терапія одноразовою дозою недостатня для лікування супутньої анкілостомозної інфекції або інфекції Trichuris.

У систематичному огляді та мережевому метааналізі середні показники лікування A. lumbricoides альбендазолом, мебендазолом і пірантелу памоатом становили 96, 96 і 93 відсотки відповідно. Найвищий розрахунковий показник зменшення кількості яєць був найвищим для альбендазолу (99 відсотків), за ним йшли мебендазол і пірантел памоат (98 і 94 відсотки відповідно). Істотних відмінностей між методами лікування не було.

Вагітні жінки. Вагітних жінок слід лікувати пірантелом памоатом, враховуючи потенційні тератогенні ефекти, пов’язані з бензімідазолами у тварин. Пірантелу памоат (11 мг/кг до максимальної дози 1 г) вводять одноразово. Ефективність залежить від навантаження на хробака; однодозна терапія є приблизно на 90 відсотків ефективною для знищення дорослих глистів. Побічні ефекти пірантелу памоату включають шлунково-кишкові розлади, головний біль, висип і лихоманку.

В умовах масового лікування ВООЗ дозволяє використовувати альбендазол вагітним у другому та третьому триместрах.

Альтернативні засоби . Альтернативні засоби для лікування аскаридозу включають івермектин, нітазоксанід, піперазину цитрат і левамізол.

• Івермектин – івермектин (200 мкг/кг, округлене до найближчої дози 3 мг) викликає параліч дорослих глистів. В одному дослідженні, в якому порівнювали івермектин (одноразова доза 200 мкг/кг) і альбендазол (одноразова доза 400 мг), показники вилікування були подібними (78 проти 70 відсотків). Інші дослідження івермектину в діапазоні доз (від 50 до 200 мкг/кг)показали показники вилікування та скорочення кількості яйцеклітин, які можна порівняти з показниками альбендазолу та мебендазолу.
• Нітазоксанід – Ефективність нітазоксаніду залежить від навантаження на яйце. У пацієнтів із легкою інфекцією спостерігалося 100-відсоткове одужання; у пацієнтів із великим глистним навантаженням (>10 000 яєць/г стільця) можна досягти показників вилікування від 50 до 80 відсотків. У рандомізованому дослідженні серед перуанських дітей спостерігалися порівняльні показники вилікування нітазоксанідом (триденний курс) і альбендазолом (одноразова доза) (89 відсотків проти 91 відсотка).
• Піперазину цитрат. Піперазину цитрат (від 50 до 75 мг/кг один раз на день до максимальної дози 3,5 г протягом двох днів) був часто використовуваним режимом лікування; його було вилучено з ринку в багатьох регіонах, оскільки інші доступні альтернативи є менш токсичними та більш ефективними. Однак він може бути корисним у випадках підозри на кишкову або жовчну непрохідність, оскільки препарат паралізує глистів, сприяючи їх вигнанню.

Ендоскопія — пацієнти з одним або декількома глистами в жовчному дереві вимагають видалення ЕРХПГ. Черв’яка (черв’яків) слід витягти повністю, оскільки залишки можуть призвести до утворення каменів.

• Підхід – черв'яків, які виступають із сосочка, можна захопити щипцями та вилучити. Для черв’яків у жовчній протоці в деяких випадках ін’єкція контрасту або оклюзійний балон стимулює міграцію з сосочка. Крім того, хробака можна обережно захопити в кошику всередині жовчного дерева, втягнути в дванадцятипалу кишку та видалити за допомогою щипців. Не слід використовувати пастку для поліпектомії, оскільки вона має тенденцію порізати хробака.
• Додаткові методи – для пацієнтів із гельмінтами, які не піддаються видаленню за допомогою описаної вище техніки, ми використовуємо папілярну балонну дилатацію для полегшення видалення.
  Користь ендоскопічної сфінктеротомії для видалення глистів невідома; розширений отвір може сприяти подальшому проникненню гельмінтів у жовчне дерево. Деякі дослідження спостерігали панкреато-біліарний аскаридоз частіше у пацієнтів з попередньою сфінктеротомією або холецистектомією; однак інші не спостерігали рецидиву біліарного аскаридозу після сфінктеротомії.

Видалення глистів зазвичай асоціюється зі швидким полегшенням симптомів і є успішним більш ніж у 80 відсотків пацієнтів. Пацієнти зі стійким ураженням жовчних шляхів, незважаючи на ERCP, потребують хірургічного втручання.

Подальше спостереження — враховуючи високий рівень одужання за допомогою антигельмінтної терапії, регулярне повторне дослідження калу не є обов’язковим. Однак його можна проводити через два-три місяці після лікування пацієнтів у неендемічних районах, щоб переконатися, що інфекція вилікувалася. Виявлення яєць при контрольному дослідженні калу свідчить про недостатню елімінацію дорослих глистів або про повторне зараження. У таких випадках необхідним є повторне лікування за тією ж схемою.

Повне вигнання дорослих черв’яків Ascaris триває до 10 днів після лікування альбендазолом, що свідчить про те, що спостереження через сім днів ще занадто рано. Грунтуючись на цих результатах, автори рекомендували почекати принаймні 14 днів після лікування перед виконанням контрольного підрахунку глистів.

Враховуючи схильність аскаридозу до скупчення домогосподарств, виявлення стійкої або повторної інфекції має спонукати до оцінки калу інших членів домогосподарства. Якщо серед цих осіб виявлено інфекцію, усіх можна лікувати одночасно бензімідазолом ( альбендазолом або мебендазолом). В ендемічних районах повторне зараження відбувається часто; у деяких регіонах понад 80 відсотків людей інфікуються повторно протягом шести місяців. Обструкція жовчовивідних шляхів – непрохідність жовчовивідних шляхів може виникнути в ряді клінічних випадків, крім інфікування аскаридами ; сюди входять кишкові інфекції (наприклад, Clonorchis і Fasciola ), жовчні камені (у деяких випадках пов’язані з холангітом та/або холециститом), стриктури, пухлини та інші причини. Діагноз встановлюється за допомогою рентгенографії, лабораторних досліджень і ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії в деяких випадках.

ПРОФІЛАКТИКА

У регіонах, де в грунті багато аскарид, запобігати повторному зараженню вкрай важко. Стратегії контролю включають поліпшення санітарії, медичну освіту та масове антигельмінтне лікування. Санітарні заходи, пов’язані з меншим рівнем зараження гельмінтами, включають використання очищеної води, наявність мила та миття рук після дефекації. У регіонах, де людські фекалії використовуються як добриво, необхідні освітні програми, щоб змінити цю практику.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/