Анемія під час вагітності: сучасний підхід для лікарів

Поняття анемії під час вагітності суттєво відрізняється від її визначення у невагітних жінок. Різниця пов’язана з особливостями фізіології вагітності, зокрема зі зниженням рівня гемоглобіну. У різних популяціях порогові значення можуть варіюватися, однак загальні рекомендації визначають анемію за такими критеріями:

• Перший триместр: гемоглобін < 110 г/л (гематокрит < 33%)
• Другий триместр: гемоглобін < 105 г/л (гематокрит < 32%)
• Третій триместр: гемоглобін < 110 г/л (гематокрит < 33%)
• Після пологів: гемоглобін < 100 г/л (гематокрит < 30%)

Важливо: Клінічна оцінка має включати додаткові обстеження для пацієнток із значним зниженням гемоглобіну від базового рівня, навіть якщо пороги анемії не досягнуті. Наприклад, слід оцінювати рівень ретикулоцитів, вітаміну B12, фолатів або заліза, залежно від клінічної ситуації.

Епідеміологія анемії при вагітності

Рівень поширеності: Анемія у жінок репродуктивного віку трапляється у 30% випадків, а серед вагітних — понад 40%. Це переважно зумовлено дефіцитом заліза. Дефіцит заліза та пов’язана з ним залізодефіцитна анемія поширені в усьому світі, зокрема в регіонах з низьким рівнем доходів, як Південно-Східна Азія (48%) та Африка (46%).

Соціально-економічні фактори: Рівень анемії під час вагітності відображає загальний соціально-економічний статус та доступність якісного харчування. Також високий ризик розвитку анемії мають темношкірі пацієнтки, у яких часто відсутній доступ до здорової їжі, а ризик інфекційних захворювань та стресу є вищим.

Основні причини анемії під час вагітності:

Фізіологічна анемія

Фізіологічна анемія вагітності розвивається через збільшення об’єму плазми, що перевищує приріст маси еритроцитів.

• Механізм: Об'єм плазми зростає на 40-50% до кінця вагітності, що викликає "дилюційну" анемію.
• Гемоглобін: Зазвичай концентрація гемоглобіну знижується до 100-110 г/л. Важливо відрізняти цю фізіологічну зміну від інших патологічних причин анемії.

Дефіцит заліза

Найпоширеніша патологічна причина анемії під час вагітності – дефіцит заліза.

• Фактори ризику: Погане харчування, часті пологи з короткими інтервалами, значна крововтрата під час менструацій.
• Потреби у залізі: Залізо потрібне для зростання об'єму крові, формування еритроцитів плода і фетоплацентарного комплексу, особливо у другому та третьому триместрах, коли потреба у залізі сягає 4-6 мг/день.

Спадкові та набуті розлади

Деякі рідкісні захворювання, наприклад, гемоглобінопатії та порушення мембрани еритроцитів, можуть викликати анемію:

• Гемоглобінопатії: Таласемія, серповидно-клітинна анемія – можуть проявитися під час вагітності через зниження рівня гемоглобіну.
• Мембранні дефекти: Спадковий сфероцитоз, еліптоцитоз можуть стати причиною легкої анемії, що часто виявляється під час рутинного пренатального скринінгу.

Нестача фолієвої кислоти та вітаміну B12 викликає макроцитарну анемію.

• Фолієва кислота: Важлива для профілактики мегалобластної анемії та дефектів нервової трубки плода. Щоденна норма для вагітних становить 400-800 мкг.
• Вітамін B12: Ризик дефіциту підвищується у пацієнток після баріатричної операції або з шлунково-кишковими захворюваннями, як хвороба Крона

Інші рідкісні стани можуть призводити до анемії під час вагітності:

• Аутоімунна гемолітична анемія, гіпотиреоз, хронічна хвороба нирок (ХХН) можуть викликати гіпопроліферативну анемію та потребують особливої уваги.

Рекомендуємо ознайомитись із навчальними курсами:

• Залізодефіцитна анемія

• Що таке анемія?

Скринінг анемії

Анемія: усім вагітним під час першого пренатального візиту необхідно провести повний аналіз крові (ЗАК) для визначення рівня гемоглобіну та наявності анемії, що є загальноприйнятою рекомендацією. У разі виявлення анемії, важливо провести додаткові дослідження для встановлення причини, адже дефіцит заліза — основна з них.

Дефіцит заліза: скринінг на дефіцит заліза рекомендується проводити для всіх вагітних навіть без ознак анемії. Зокрема, рекомендації FIGO (2023) та EHA (2024) підтримують рутинне обстеження на дефіцит заліза, на відміну від позиції ACOG та USPSTF. Діагностика включає тест на феритин та насичення трансферином (TSAT), особливо для осіб з підозрою на анемію.

Повторний скринінг: рекомендовано повторне обстеження всіх пацієнтів на 24-28 тижні вагітності, щоб вчасно виявити і скоригувати анемію. Для жінок з високим ризиком дефіциту заліза додаткові дослідження можуть бути необхідні на ранніх термінах вагітності.

Групи ризику

Особи з підвищеним ризиком дефіциту заліза включають вагітних із діабетом, ВІЛ, курінням, індексом маси тіла поза нормою, вегетаріанців, а також тих, хто мав попередні епізоди дефіциту заліза або недоступність до регулярної медичної допомоги.

Лабораторні дослідження при дефіциті заліза:

• Дефіцит заліза — найпоширеніша причина анемії у вагітних. Тестування на дефіцит заліза має бути негайним, оскільки він може призвести до анемії. Мікроцитоз, який може бути виявлений, не є остаточним підтвердженням дефіциту заліза, оскільки цей стан може також бути спричинений таласемією.
• Сироватковий феритин є основним тестом для діагностики дефіциту заліза. Рівень феритину нижче 30 нг/мл підтверджує дефіцит, а рівень вище 30 нг/мл зазвичай усуває таку можливість.

Додаткове тестування:

• Якщо рівень феритину знаходиться на межі (30-40 нг/мл), рекомендується проводити додаткові тести, включаючи визначення загальної здатності до зв'язування заліза (TIBC) та насичення трансферину (TSAT).
• TSAT <20% вказує на дефіцит заліза, навіть якщо феритин знаходиться в нормальних межах, що важливо для коректної діагностики.

Лабораторні дані при різних стадіях дефіциту заліза

Лікування та профілактика дефіциту заліза:

1. Профілактика:
   Вагітним рекомендується приймати добавки заліза у дозі 27-30 мг на день протягом всієї вагітності для компенсації підвищених потреб. Це відповідає рекомендаціям CDC і ACOG.
2. Лікування дефіциту заліза:

Для лікування дефіциту заліза зазвичай застосовуються пероральні добавки. Вибір між пероральним та внутрішньовенним залізом залежить від тяжкості дефіциту та переносимості препарату. Якщо вагітна не переносить пероральне залізо або має тяжку анемію, рекомендується внутрішньовенне введення.

Переваги та дефекти заліза перорально проти внутрішньовенного застосування

Важливі моменти:

• Пероральне залізо є стандартом лікування на ранніх етапах вагітності, оскільки внутрішньовенне введення може бути небезпечним у першому триместрі.
• Внутрішньовенне залізо застосовується після першого триместру або у випадках тяжкої анемії, коли пероральне залізо не дає ефекту.

Потрібна додаткова увага до інших причин анемії, якщо симптоми не відповідають дефіциту заліза або тестування на залізо не виявляє дефіциту, такі як таласемія, дефіцит вітамінів або захворювання кісткового мозку.

Післяпологовий період вимагає особливої уваги до стану жінки, оскільки анемія є однією з поширених проблем після пологів. Однак через відсутність достатньої кількості великих рандомізованих досліджень, які б стандартизували підхід до скринінгу анемії або дефіциту заліза після пологів, лікарі базуються на клінічному досвіді та експертній думці.

Загальний аналіз крові та тест на рівень феритину можуть бути корисними через 4-6 тижнів після пологів, проте ці тести не є стандартною практикою, окрім випадків, коли є підстави для їх застосування. Якщо анемія пов'язана із дефіцитом заліза, це стан можна коригувати як за допомогою пероральних, так і внутрішньовенних препаратів заліза. Внутрішньовенне введення заліза забезпечує кращі результати з підвищення рівня гемоглобіну в порівнянні з пероральними засобами.

Дослідження показали, що післяпологова анемія поширена серед жінок, причому її частота може коливатися від 22% до 29%, а в окремих групах жінок (зокрема тих, хто мав інструментальні пологи чи значну крововтрату) — навіть до 60%. У більшості випадків анемія через гемодилюцію або втрату крові вирішується протягом кількох тижнів без необхідності додаткового лікування.

Рекомендації для медичних працівників:

1. Продовження прийому вітамінів та препаратів заліза: Більшість пацієнток повинні продовжувати прийом пренатальних вітамінів та заліза протягом 6-8 тижнів після пологів для відновлення запасів заліза після втрати крові.
2. Скринінг на анемію: Оскільки анемія після пологів є поширеною, регулярне тестування на анемію є доцільним, особливо для жінок, які зазнали значної крововтрати. Однак високоякісні дані для обов'язкового тестування після пологів наразі відсутні.
3. Запідозрити анемію можна за симптомами: Підвищена втомлюваність, пригнічений настрій або непереносимість фізичних навантажень можуть бути сигналом про наявність анемії, хоча ці симптоми можуть бути спричинені й іншими факторами, такими як стрес після пологів.
4. Тестування та оцінка рівня заліза: Для підтвердження успіху лікування після початку терапії залізом доцільно перевіряти рівень феритину та насичення трансферину (TSAT) через 2-3 тижні після початку лікування.
5. Моніторинг при внутрішньовенному введенні заліза: При введенні заліза внутрішньовенно рівень феритину буде нормалізуватися через 4 тижні, тому визначення його рівня до цього часу не є корисним.
6. Обстеження при стійкій анемії: Пацієнток з незрозумілою або стійкою анемією необхідно повторно обстежити для виключення дефіциту заліза та інших можливих причин анемії, таких як хронічні захворювання чи порушення всмоктування заліза.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.