Остеоартрит має проблему плацебо: виклик для досліджень та клінічної практики

На нещодавній щорічній зустрічі Всесвітнього конгресу з остеоартриту (OARSI) 2025 року в Інчхоні, Південна Корея, доповідач за доповідачем представляли дослідження, ретельно розроблені для виявлення навіть найменшої користі від втручань, включаючи ліки, фізіотерапію, ЛФК і навіть хірургічне втручання, порівняно з плацебо. І в багатьох випадках користі не було.

Не те щоб втручання нічого не досягли. Більшість із них справді показали покращення болю та навіть функції. Але проблема полягала в тому, що плацебо також дало результат. У контрольних групах пацієнти, яким у деяких випадках надавали мінімальний догляд — брошуру та поради, — а в інших випадках усе, аж до псевдотерапевтичного УЗД та імітації операції, демонстрували полегшення болю та  покращення функції, які не піддавалися ортопедичному поясненню.

Вступ

Це не нова проблема — дослідження, опубліковане понад два десятиліття тому, не виявило додаткової користі від артроскопії коліна у людей з остеоартритом коліна порівняно з плацебо-хірургією. Проблема також не обмежується остеоартритом; є докази сильного ефекту плацебо при численних хронічних захворюваннях опорно-рухового апарату, включаючи «тенісний лікоть», біль у плечі, розриви меніска та біль у попереку.

Плацебо зараз розуміється як набагато більше, цей термін тепер використовується для позначення низки факторів під заголовками «контекстуальних» та «неспецифічних» ефектів. Контекстуальні ефекти описують такі фактори, як сам пацієнт, його стосунки з медичним працівником та умови, в яких надається допомога, тоді як неспецифічні ефекти стосуються таких особливостей, як природний перебіг захворювання та природні коливання тяжкості захворювання.

Але оскільки тягар остеоартриту зростає в усьому світі зі збільшенням тривалості життя та старінням населення, все більше клініцистів та дослідників прагнуть зрозуміти, чому ефекти плацебо домінують при остеоартриті та що це означає для досліджень та лікування стану, який вражає понад 500 мільйонів людей у ​​всьому світі.

Визначення остеоартриту

Найбільш широко використовувана система класифікації наявності та тяжкості остеоартриту використовується вже понад 60 років.

У 1957 році, коли ревматологи Йонас Келлгрен та Джон Лоуренс запропонували свою систему для опису та оцінки рентгенологічних ознак того, що вони назвали остеоартрозом, вони шукали низку патологічних характеристик на рентгенівському знімку, включаючи утворення остеофітів та звуження суглобового хряща.

Якщо жодна з цих ознак не була присутня, то ступінь за шкалою Келлгрена та Лоуренса становила 0, що означало відсутність ознак остеоартриту. 2-й бал вказував на наявність захворювання, хоча й мінімальної тяжкості, а 4-й бал – на тяжке захворювання.

Одна з постійних проблем для клініцистів та дослідників, які намагаються покращити симптоми, полягає в тому, що не всі люди, які відповідають визначенню остеоартриту Келлгрена та Лоуренса, мають симптоми, і не всі, хто має клінічні симптоми остеоартриту, відповідають визначенню Келлгрена та Лоуренса.

Це ускладнює як дослідження, так і лікування остеоартриту. Це свідчить про те, що існує низка факторів, що сприяють відчуттю болю при остеоартриті, які мало або взагалі не пов'язані з сучасною патофізіологією захворювання — контекстуальні та неспецифічні ефекти. І це ускладнює розмежування справжніх ефектів лікування, пов'язаних з втручанням, від ефектів плацебо.

Є й інші фактори, що сприяють болю, які не обов’язково пов’язані зі структурними пошкодженнями, тому що є певна залежність у сприйнятті болю та речей, які впливають на сприйняття болю.

Крім того, близько 10% людей, які перенесли повне ендопротезування колінного суглоба, повідомляють про невдоволення процедурою, здебільшого через постійний біль та скутість. Але за допомогою ендопротезування колінного суглоба основна патологія — ймовірно, причина їхніх симптомів — була видалена хірургічним шляхом.

Нейрофізіолог Апкарян стверджує, що дослідження остеоартриту занадто довго зосереджувалися на суглобах, і натомість їм слід було б уважніше придивитися до мозку, щоб зрозуміти, чому одні відчувають біль, а інші ні, що могло б пролити світло на те, яку роль відіграє ефект плацебо у відповідь на лікування цього захворювання.

Стійке плацебо

Що підводить нас до ефекту плацебо при остеоартриті та пояснює, чому так багато людей із цим захворюванням іноді повідомляють про значні переваги від лікування плацебо, яке спеціально розроблено, щоб не працювати.

Терапевтична користь від взаємодії з медичним працівником добре задокументована та може бути значною. Наприклад, у дослідженні застосування морфіну для лікування післяопераційного болю було виявлено, що пацієнтам потрібно менше морфіну для знеболення, коли його вводив клініцист, порівняно з «прихованим» автоматизованим введенням.

Такий терапевтичний ефект може бути досягнутий завдяки усному обговоренню страхів та занепокоєнь пацієнта або, як у випадку одного дослідження болю в попереку, простому супроводженню його на короткій прогулянці, щоб допомогти йому подолати страх руху.

Співчуття та увага мають терапевтичний характер, особливо коли вони одночасно підтверджують симптоми пацієнта та запевняють його, що йому стане краще. Цікаво, що чим інвазивніше плацебо, тим вища реакція на плацебо: імітаційні операції та ін’єкції в суглоби, або обов’язково робити ін’єкцію в нижню частину суглоба тощо.

Наприклад, у дослідженні FIDELITY 2013 року  порівнювали артроскопічну часткову меніскектомію з псевдотерапевтичною операцією з приводу дегенеративного розриву меніска. У ньому як інтервенційна, так і контрольна групи повідомили про покращення приблизно на 21-23 бали за шкалою Lysholm коліна (міра болю та функції) порівняно з початковим рівнем близько 60 балів, що значно перевищувало мінімальне клінічно важливе покращення в 11,5 балів. Але суттєвої різниці між двома групами в тому, наскільки вони отримали користь, не було.

В іншому нещодавньому дослідженні використовували імітаційне ультразвукове дослідження та масаж неуражених суглобів для оцінки ефекту фізичної терапії при розривах меніска та виявили, що як справжня, так і фіктивна фізична терапія були пов'язані зі значним та подібним покращенням показників болю.

Ще одним фактором, що сприяє значному ефекту плацебо, що спостерігається при хронічних захворюваннях опорно-рухового апарату, є те, що вони, як правило, з часом самостійно зникають. Ось чому майже все лікування від гострого болю, не працює, бо не може перевершити цей, справді, сприятливий природний перебіг.

Бухбіндер та його колеги опублікували систематичний огляд та метааналіз контрольних груп клінічних випробувань лікування “тенісного ліктя”(латеральний епікондиліт) та виявили експоненціальну швидкість одужання з часом, так що кожні 2,5-3 місяці половина пацієнтів з рештою симптомів частково або повністю покращила свої симптоми. До 1 року 89% пацієнтів повідомили про загальне покращення своїх симптомів.

На жаль, постійні симптоми «тенісного ліктя» часто використовуються як виправдання для хірургічного втручання.  До 1 року 90% пацієнтів все одно одужують, тому шанси, що хірургічне втручання переможе, досить мізерні.

Перегляньте записи:

Плацебо в клініці та клінічному випробуванні

У 2016 році група дослідників провела клінічне випробування плацебо для лікування хронічного болю в попереку . Пацієнти, які страждають від постійного болю в попереку протягом щонайменше 3 місяців, були випадковим чином розподілені або на групу відкритого плацебо, або на групу без додаткового лікування, на додаток до того лікування, яке вони вже отримували для цього захворювання. Пацієнтам, яким давали плацебо, чітко пояснювали, що це таблетка, яка не містить активних ліків.

Дивовижно, але ті, хто отримував плацебо, повідомляли про помірне або значне зменшення болю та значно більше полегшення, ніж ті, хто не отримував нічого.

На OARSI 2025 було поставлено питання про те, чи можливе етичне використання плацебо в клінічній практиці.

Для пацієнтів може бути перевагою прийом нешкідливого лікування, такого як добавки, якщо воно згодом полегшує їхні симптоми достатньо, щоб можна було проводити інші втручання, які можуть допомогти.  Але ця гнучкість не повинна поширюватися на більш інвазивні втручання, тому одним із рішень може бути визначення, які пацієнти частіше реагують на плацебо.

Дослідження Апкаріана показує, що загалом приблизно половина пацієнтів реагує на плацебо, а половина — ні.

Висновок

Одним із висновків є те, що люди, які практикують йогу, здаються більш сприйнятливими до плацебо, можливо тому, що вони більше налаштовані на своє тіло та контролюють його. Перевага пошуку пацієнтів, які більш сприйнятливі до плацебо, означає, що їм можна запропонувати менш інтенсивне або інвазивне лікування.

Оскільки відносно небагато втручань демонструють суттєву користь порівняно з плацебо при остеоартриті, тому важливо відверто говорити пацієнтам про обмеження спектру запропонованих методів лікування.

ДЖЕРЕЛО: Medscape

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.