Глюкокортикоїд-індукована наднирникова недостатність: нові клінічні настанови

Глюкокортикоїди (ГК) — це незамінні ліки, які застосовуються для лікування різних аутоімунних та запальних захворювань. Проте їх тривале застосування може призвести до пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової (ГГН) осі та розвитку глюкокортикоїд-індукованої наднирникової недостатності (НН), ризик якої є особливо високим у пацієнтів, що приймають ГК для лікування ревматичних захворювань. У таких хворих поширеність НН становить від 14 до 63%, початкові клінічні прояви можуть посилити загострення основного захворювання. Нещодавно опублікована спільна клінічна настанова Європейського товариства ендокринологів (ESE) та Ендокринного товариства (Endocrine Society) має на меті надати рекомендації щодо діагностики та лікування цієї патології, щоб підтримати як спеціалістів-ендокринологів, так і лікарів інших спеціальностей, які займаються такими пацієнтами.

Симптоми та діагностика глюкокортикоїд-індукованої наднирникової недостатності

Симптоми ГК-індукованої НН часто не є специфічними та включають втому, нудоту, втрату апетиту і ваги. Зазвичай ці прояви трактуються як загострення основного захворювання, а не як ознаки наднирникової недостатності, що ускладнює своєчасну діагностику. Важливо відзначити, що при ГК-індукованих НН відсутні симптоми мінералокортикоїдної недостатності, а також часто спостерігаються ознаки синдрому Кушинга, що додатково ускладнює діагностику.

Розробка клінічних рекомендацій

На основі систематичних оглядів були розроблені методи, які оцінювали частоту розвитку наднирникової недостатності після призначення ГК, оптимальну схему зниження дози та діагностичну точність біохімічних тестів для виявлення наднирникової недостатності. Настанова рекомендує, що пацієнти, які отримують ГК або проходять зниження дози для неендокринних захворювань, зазвичай не потребують консультації ендокринолога. Однак такі пацієнти мають бути поінформовані про можливість ендокринних ускладнень, зокрема, про ятрогенний синдром Кушинга, синдром наднирникової недостатності та відміни ГК.

Тактика зниження дози ГК

Зниження дози ГК може бути двох видів:

• Терапевтичне зниження, орієнтоване на контроль захворювань, з приводу якого і були призначені ГК.
• Ендокринне зниження, спрямоване на запобігання наднирникової недостатності.

Ендокринне зниження лише після стабілізації основного захворювання. У випадку короткострокової терапії (до 3–4 тижнів) припинення прийому ГК зазвичай не вимагає додаткового тестування, оскільки ризик виникнення порушень ГГН осі в таких випадках мінімальний. У разі тривалого застосування ГК доза зменшується до фізіологічної, еквівалентної 4–6 мг преднізону на добу.

Дозоване зниження дози глюкокортикоїдів є обов’язковим для попередження НН. Згідно з рекомендаціями Інституту здоров'я Великої Британії (2013), повільна відміна ГК доцільна за наступними умовами:

• прийом ГК у дозі ≥40 мг/добу тривалістю ≥1 тиждень;
• тривалий вечірній прийом ГК;
• прийом ГК у будь-якій дозі протягом більше ніж 3 тижнів;
• частий прийом коротких курсів ГК протягом року після довготривалого прийому.

Особливу увагу слід приділити пацієнтам, у яких розвиваються симптоми НН під час зниження дози ГК або після їх повної відміни. Пацієнти мають навчитися розпізнавати ознаки НН і своєчасно звертатися за медичною допомогою.

Синдром відміни ГК

Синдром відміни може виникати при зниженні дози ГК. Якщо симптом синдрому відміни є значним, тимчасове підвищення дози до попереднього рівня може допомогти, а загальний час зниження дози може бути збільшеним.

Оцінка функції ГГН осі

Для визначення адекватної функції ГГН можуть бути використані два підходи:

1. Поступове зниження дози ГК з моніторингом симптомів наднирникової недостатності.
2. Проведення ранкового аналізу кортизолу у сироватці крові.

Рутинне проведення динамічних тестів для діагностики наднирникової недостатності в процесі зниження дози ГК не проводиться.

Надання допомоги в екстрених ситуаціях

У пацієнтів, які наразі не приймають або давно завершили терапію ГК і в яких не проведено тестування для виключення наднирникової недостатності, при наявності гемодинамічної нестабільності, блювання або діареї розглядати питання про наднирниковий криз. У таких випадках слід негайно призначати парентеральні ГК та провести реанімаційні заходи.

Висновок

Нова клінічна настанова від ESE та Ендокринного товариства — це важливий крок у покращенні якості допомоги пацієнтам, які приймають терапію ГК, та зниженні ризику розвитку індукованої наднирникової недостатності. Цей документ є корисним не тільки для ендокринологів, але й для лікарів інших спеціальностей, які займаються лікуванням захворювань з використанням ГК. Дотримання рекомендацій щодо поступового зниження дози ГК, а також ранкове визначення рівня кортизолу, є ключовими заходами для попередження і вчасної діагностики цього стану.

ДЖЕРЕЛО: European Society of Endocrinology

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.