Сепсис: новітні підходи до діагностики та лікування

Сепсис — синдром, що характеризується небезпечним для життя гострим порушенням функції органів, викликаним неконтрольованою відповіддю організму на інфекцію. Це значне глобальне навантаження на систему охорони здоров’я. Щороку у світі фіксують близько 48,9 мільйона випадків сепсису та 11 мільйонів смертей, пов’язаних із цим станом. У США сепсис є причиною понад третини випадків смертей у стаціонарі, а його лікування у 2017 році коштувало понад 38 мільярдів доларів.

Термін "сепсис" походить від грецького слова sepo (σηπω), що означає "гнити". Протягом тисячоліть сепсис залишався однією з головних причин захворюваності та смертності. Сучасна концепція сепсису була вперше сформульована у 1992 році як надмірна запальна відповідь на інфекцію, відома як синдром системної запальної відповіді (SIRS). Проте сучасне визначення акцентує на гострій органній дисфункції через неконтрольовану імунну відповідь на інфекцію.

Епідеміологічні особливості

Сепсис є глобальною проблемою, але його причини, частота та наслідки суттєво відрізняються залежно від регіону та віку пацієнтів. Близько 85% випадків та значна частка смертей від сепсису припадають на країни з низьким і середнім рівнем доходу.

Основними патогенами у цих регіонах є збудники малярії, тифу, лихорадка денге, а також ВІЛ, який часто поєднується з туберкульозом.

У розвинених країнах провідними причинами сепсису є:

• Інфекції легень (40–60% випадків);
• Абдомінальні інфекції (15–30%);
• Інфекції сечостатевої системи (15–30%);
• Інфекції кровотоку, шкіри та м’яких тканин.

Патоген виявляється приблизно у 60–70% випадків, і ця частка зростає із впровадженням молекулярних методів діагностики.

Фактори ризику та демографія

Сепсис може вражати людей будь-якого віку, але найбільш вразливими є:

• Діти до 5 років (у 2017 році 26% смертей від сепсису припадали на цю вікову групу);
• Особи старше 60 років (значний приріст захворюваності);
• Люди із хронічними захворюваннями, такими як рак, імунодефіцитні стани, чи пацієнти, що отримують нирковозамісну терапію.

Особливо високий ризик мають пацієнти з кандидемією (грибкові інфекції крові), що є третьою за частотою причиною сепсису у США. Основні фактори ризику включають:

• Пролонговані критичні стани;
• Імунокомпрометацію;
• Тривале використання катетерів;
• Рак печінки та інші важкі захворювання.

Патофізіологія

Імунна дисрегуляція

Добре регульована молекулярна відповідь на інфекцію поки не визначена, однак домінуюча думка свідчить, що сепсис є наслідком дисрегуляції імунної відповіді, яка призводить до дисфункції органів. Прогресування до сепсису залежить від вірулентності та кількості патогену, а також особливостей організму господаря, включаючи активацію вродженого імунітету, відносний імунодефіцит і несприятливі механізми толерантності.

Багато аспектів очікуваної запальної відповіді — такі як вироблення цитокінів, надмірний мієлопоез і формування нейтрофільно-ендотеліальних пасток (NETs) — сприяють ушкодженню органів і підтримують порушений імунний гомеостаз. Крім того, молекулярний аналіз виявив численні варіанти генетичної експресії, секреції білків та метаболітів, а також популяцій лейкоцитів у пацієнтів.

Окрім надмірного запалення, у пацієнтів із сепсисом спостерігається різною мірою пригнічення вродженого та адаптивного імунітету. Хоча кількість нейтрофілів збільшується, їх функціональність залишається зниженою.

Моноцити периферичної крові, які є ключовими клітинами імунної відповіді, мають порушену секрецію цитокінів, що відоме як толерантність до ендотоксину. Певна субпопуляція моноцитів (MS1-клітини) розширюється під час сепсису та посилює імунну супресію.

Метаболічні зміни також відіграють роль у розвитку імунної дисфункції. Ранні відповіді на патогени і сигнали ушкодження викликають зсув у виробництві енергії від окисного фосфорилювання до аеробного гліколізу. Це метаболічне виснаження частково відновлюється у тих, хто пережив сепсис, що свідчить про те, що надмірні енергетичні потреби раннього захисту організму можуть спричинити імунодефіцит.

Перегляньте записи 

Дисрегуляція судинної системи

Судинна система є ключовою мішенню при сепсисі. Ендотелій, завдяки високій кількості рецепторів до цитокінів, хемокінів і сигналів ушкодження, готовий швидко реагувати на патогени й ушкодження тканин.

Одним із ключових порушень є втрата глікокаліксу — захисного бар'єру судин, який ізолює ендотелій від крові. Це призводить до формування NETs, адгезії лейкоцитів і тромбоцитів. Надмірна активація комплементу, яка є важливою для захисту організму, спричиняє значні ушкодження тканин і тромбоз у мікросудинах.

Регуляція проникності ендотеліального бар’єра часто порушується під час сепсису, що клінічно проявляється гіпотензією, втратою рідини в міжклітинний простір і, у рідкісних випадках, дисемінованим внутрішньосудинним згортанням.

Клінічна картина та оцінка

Різноманітність клінічних проявів

Сепсис характеризується значною гетерогенністю клінічних проявів через комбінацію локалізації інфекції, типу патогену, гострої дисфункції одного чи більше органів та базового стану здоров’я пацієнта. Найчастіше пацієнти демонструють загальні симптоми інфекції (лихоманка, гіпотермія, слабкість) та специфічні симптоми, пов’язані з локалізацією інфекції (кашель, дизурія, еритема). Окрім цього, спостерігаються ознаки гострої дисфункції органів (сплутаність свідомості, олігурія, диспное).

Виклики діагностики

Рання діагностика сепсису ускладнюється його гетерогенними проявами, змінами симптомів з часом та можливим субтильним початком. Крім того, загальні ознаки сепсису можуть бути неспецифічними або замаскованими медикаментами (бета-блокатори, антипіретики). Сепсис слід підозрювати у всіх пацієнтів із тяжкою інфекцією чи гострою дисфункцією органів, що не має чіткої неінфекційної причини. Особливо підозрілими є змінений стан свідомості, гіпотензія та тахіпное, хоча їхня відсутність не виключає діагноз.

Лабораторні зміни

До поширених лабораторних змін належать:

• Лейкоцитоз або лейкопенія;
• Понад 10% незрілих гранулоцитів;
• Гіперглікемія;
• Підвищений рівень креатиніну;
• Підвищений рівень лактату.

Сепсис також слід підозрювати у пацієнтів із зміненим станом свідомості, гіпотензією, диспное або гострим декомпенсованим хронічним захворюванням (діабетичний кетоацидоз, декомпенсований цироз).

Перегляньте записи 

Методи клінічної оцінки

Клінічна оцінка зосереджена на:

• Підтвердженні локалізації та причини інфекції;
• Оцінці функції органів;
• Оцінці перфузії.

Для виявлення інфекції використовують:

• Радіологічні дослідження;
• Мікробіологічні посіви;
• Антигенні тести (наприклад, на стрептокок або легіонелу);
• ПЛР-панелі для виявлення патогенів.

Всім пацієнтам рекомендовано вимірювати рівень лактату для виявлення прихованої гіпоперфузії.

Лікування

Основні цілі лікування

Терапія сепсису спрямована на:

• Контроль інфекції;
• Відновлення перфузії;
• Підтримку функції органів.

Контроль інфекції

Антимікробна терапія

Застосування антимікробних препаратів є необхідним для лікування бактеріальних, грибкових, багатьох паразитарних і вірусних інфекцій, що спричиняють сепсис. У деяких випадках потрібно також проводити хірургічний контроль джерела інфекції. Початкова антимікробна терапія зазвичай є емпіричною, оскільки збудник рідко відомий на момент початку лікування.

Емпірична терапія

Швидке призначення антимікробних засобів є обов’язковим, оскільки смертність зростає з затримкою в початку терапії. Режим терапії має покривати:

• Найбільш ймовірні патогени;
• Враховувати підозрюване місце інфекції;
• Локальні епідеміологічні фактори;
• Ризики щодо атипових чи резистентних збудників.

Вибір препаратів залежить від:

• Попередньої антимікробної терапії;
• Специфічних умов (наприклад, імуносупресії);
• Соціальних факторів, що впливають на ризик інфекції.

Рекомендуємо ознайомитись з безоплатним навчальним курсом  «Сепсис та септичний шок у дорослих та дітей» від Дуброва Сергія Олександровича та Георгіянц Маріне Акопівни.

Відновлення перфузії

Гіпотензія та гіпоперфузія

Пацієнтам із гіпотензією або ознаками гіпоперфузії (підвищений рівень лактату) потрібна негайна корекція. Основні підходи:

• Введення внутрішньовенних кристалоїдних розчинів є першою лінією терапії;
• Рекомендований початковий об'єм — 30 мл/кг маси тіла для дорослих пацієнтів.

Динамічна оцінка відповіді на введення рідин і стану пацієнта є критично важливою для подальшого ведення.

Відновлення та довгострокові наслідки

Окрім того, що сепсис є гострим станом, який загрожує життю, він сприяє розвитку інших станів, включаючи когнітивні порушення, функціональні обмеження, а також нові чи погіршення хронічних захворювань. Серед літніх людей госпіталізація через сепсис пов’язана з появою нових функціональних обмежень та значним збільшенням поширеності помірних і тяжких когнітивних порушень (6,1% до госпіталізації проти 16,7% після).

Довгострокові ускладнення також поширені після дитячого сепсису. У проспективному дослідженні було досліджено 389 дітей із септичним шоком, 35% дітей, що вижили не повернулися до вихідної якості життя через рік. Через ці довгострокові наслідки здоров’я багато пацієнтів, які працювали до сепсису, не можуть повернутися до роботи. У дослідженні, яке охоплювало 12 260 виживших після сепсису в Норвегії, 40% не повернулися до роботи через 6 місяців після госпіталізації.

Цільова терапія для покращення відновлення після сепсису відсутня, але багатокомпонентні втручання, які включають регулярне спостереження у лікаря первинної ланки та проактивну оцінку симптомів, асоціюються з покращеною виживаністю.

Висновки:

Сепсис, який визначається як небезпечна для життя гостра дисфункція органів через нерегульовану реакцію організму на інфекцію, є основною причиною захворювань і смерті в усьому світі. Величезне розмаїття місць інфікування, збудника та органів, у яких виникає гостра дисфункція, ускладнює як розпізнавання сепсису, так і визначення цільової терапії. Порушення регуляції імунної відповіді хазяїна є ключовим фактором патогенезу сепсису, але сучасний підхід до лікування зосереджений на лікуванні інфекції та відновленні перфузії. Дослідження тривають для виявлення активних підтипів сепсису та розробки цільової терапії дисрегуляції організму.

ДЖЕРЕЛО: New England Journal of Medicine

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.