Гастроентерити у дітей. Клінічна настанова, заснована на доказах. Ч.2

Дата публікації: 27.02.2020

Автори: Риков Олексій Аркадійовичкерівник групи, медичний директор з педіатрії ММ «Добробут», Ліщишина Олена Михайлівнадиректор департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н., ст.н.с., Гапонова Станіслава Олександрівназавідувач дитячих поліклінік підрозділів Оболонь ММ «Добробут», Савонова Наталія Олексіївналікар-педіатр ММ «Добробут», Бухаріна Євгенія Миколаївналікар-педіатр, неонатолог, завідувач педіатричного відділення ЛДЦ «Добробут», Тищенко Каріна Миколаївналікар-педіатр ММ «Добробут», Пугач Богдан Анатолійовичлікар-педіатр та сімейний лікар ММ «Добробут»

Ключові слова: діти, клінічні настанови, гастроентерит

Швидкість регідратації

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Найбільше адекватною при веденні госпіталізованих пацієнтів є швидка регідратація зі швид кістю 20 мл/кг (1 ступінь) на годину (1 ступінь) протягом 2–4 годин, після чого передбачена оральна регідратація або повільна інфузія розчину декстрози (ІІ, В) (сильна рекомендація, серед ня якість доказових даних).

Швидша внутрішньовенна регідратація може бути зумовленою порушеннями електролітного балансу та пов'язана з подовженням госпіталізації, тому не рекомендована (ІІ, В) (сильна реко мендація, низька якість доказових даних).

В/в регідратація, як правило, проводиться повільно, протягом 24 годин [119]. Внаслідок цього регідратація дитини вимагає довшого часу, що подовжує час госпіталізації.

Метою в/в регідратації є заміщення втрачених рідин організму та передбачуваних втрат рідини організмом (підтримка), об'єм рідини розраховується за схемою HollidaySegar [120] (див. табл. 6).

Багато експертів на даний момент схиляються до більш швидких схем в/в регідратації. Швидке заміщення втраченої рідини, яке покращує перфузію ШКТ та нирок, дозволяє раніше розпочати пероральний прийом їжі та швидше відкоригувати порушення електролітного та кислотноосновного балансу, що в свою чергу призводить до позитивної динаміки та скорочення часу госпіталізації [121,122]. ВООЗ рекомендує тривалість в/в регідратації від 3 до 6 годин, залежно від віку дитини [123].

У цьому ж випадку різні наукові організації рекомендують проводити швидку в/в інфузію з розрахунку 20 мл/кг (1 ступінь) на годину (1 ступінь) 0,9% соляним розчином протягом 2–4 годин з наступною оральною регідратацією або повільною інфузією декстрозавмісним кристалоїдним розчином, за потреби продовження в/в наводнення [77,117,124].

Проспективне дослідження, де порівнювали нову швидку схему (20 мл/кг (1 ступінь) на годину (1 ступінь) 0,45% соляного розчину у 2,5% декстрозі) зі звичайною 24-годинною схемою продемонструвало значуще зниження рівня госпіталізації у дітей з помірним рівнем дегідратації [125]. На даний момент у клінічній практиці використовують схеми іще швидшої регідратації, метою яких є швидше досягнення контролю симптоматики, скорочення перебування в стаціонарі та зменшення кількості коштів, що виділяються для лікування ГГЕ. У рандомізованому клінічному дослідженні, де порівнювали 2 схеми швидкої в/в регідратації, переносимість введення 50 мл/год протягом 1 години та протягом 3 годин була однаковою, проте при більш швидкій регідратації час виписки був швидшим (2 та 4 години відповідно) [126].

Сліпе рандомізоване дослідження серед дітей в умовах відділення інтенсивної терапії порівнювало дві групи — введення 20 мл/кг (стандартний режим) та введення 60 мл/кг (стандартний режим) 0,9% сольового розчину за 1 годину, після чого вводився 5% розчин декстрози у 0,9% сольовому розчині для підтримуючої терапії [127]. У двох групах не спостерігалося різниці між часткою дітей, які досягли регідратації через 2 години, загальним часом лікування, рівнями дегідратації, повторними госпіталізаціями та адекватністю до орального прийому рідини. Ті ж самі діти з групи, у якій проводилась надшвидка в/в регідратація (70 мл/год), мали вище загальне підняття рівня натрію у сироватці та у меншій кількості випадків мали згодом зменшення рівня натрію у сироватці понад 2 мОд/л, ніж у дітей, які отримували стандартну швидкість інфузії [128]; однак середній час до виписки був незначно довшим у дітей, що отримували надшвидку інфузію, ніж у стандартній групі, та більша кількість дітей після надшвидкої інфузії була переведена до стаціонару з інтенсивної терапії. Ці дані, що засвідчують схильність до ускладнень у дітей з ГГЕ, не свідчать на підтримку вико ристання надшвидких схем в/в регідратації. Потрібно брати до уваги всі можливі застереження перед тим, як рекомендувати рутинне застосування даної схеми.

 

Дегідратація та шок

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Cli nical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.3.3.2 Якщо підозрюється або підтверджується стан шоку, необхідне швидке внутрішньовенне введення 0,9% розчину натрію хлориду у розрахунку 20 мл/кг.

1.3.3.3 Якщо дитина залишається в стані шоку після першої швидкої внутрішньовенної інфузії: • негайно зробіть ще одне швидке внутрішньовенне введення 0,9% розчину натрію хлориду у розрахунку 20 мл/кг та • розгляньте інші можливі причини шоку (крім дегідратації).

1.3.3.4. Розгляньте питання про консультування з педіатром відділення інтенсивної терапії, якщо дитина залишається в стані шоку після другої швидкої внутрішньовенної інфузії розчину натрію хлориду.

1.3.3.5 Коли симптоми та/або ознаки шоку зникнуть після швидких внутрішньовенних вли вань, почніть парентеральну регідратаційну терапію (див. 1.3.3.6).

[«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

— Зневоднення із шоковим станом потребує невідкладної медичної допомоги.

— Після забезпечення підтримки дихання та подачі кисню забезпечується венозний доступ.

— Необхідний аналіз газів крові, глюкози крові, електролітного та кислотно основного балансу

— Необхідно розглянути інші причини шоку

— Потрібно дати болюсно 20 мл / кг 0,9% розчину хлориду натрію.

Повторно оцінити стан. Якщо шок зберігається, повторити. Як тільки починається відно влення циркуляції, відбувається регідратація. Якщо немає покращення, зверніться за порадою до спеціаліста.

NB! При розрахунку обсягу регідратації потрібно враховувати рідину, яка вже була введена під час реанімації.

— Пацієнта потрібно зважувати, як мінімум, щодня.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Дітям з ознаками шоку, зумовленого ГГЕ, потрібно швидкими темпами робити внутрішньо венні інфузії ізотонічних кристалоїдів (0,9% фізіологічний розчин або Рінгера лактат), болюсно, з розрахунку 20 мл/кг ( Vb, D) (сильна рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

Якщо після першого болюсного введення артеріальний тиск не підвищився, потрібно вводити другий (за потреби і третій) болюс з розрахунку 20 мл/кг за час до 1015 хвилин та розглянути інші можливі причини шоку. ( Vb, D ) (сильна рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

 

Дегідратація без шоку і без гіпернатріємії

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.3.3.6 Якщо необхідне парентеральне введення рідини для регідратації ( і якщо у дитини немає проявів гіпернатріємії):

• використовуйте ізотонічний розчин, наприклад, 0,9% розчин хлориду натрію або 0,9% натрію хлорид з 5% розчином глюкози, як для заміщення дефіциту рідини, так і для підтримки її рівня;

• для тих, хто потребував внутрішньовенного болюса, з підозрою або підтвердженим шоком додайте до розрахованих фізіологічних потреб 100 мл/кг для заміщення дефіциту рідини та контролюйте відповідь на терапію;

Коментар робочої групи. Згідно з наказом МОЗ України №803 від 10.12.2007 обсяг рідини розраховується на добу.

• для тих, хто не мав проявів шокового стану, додайте 50 мл/кг на заміщення дефіциту рідини до розрахованих фізіологічних потреб та стежте за відповіддю на терапію;

• виміряйте рівень натрію, калію, сечовини, креатиніну та глюкози в плазмі крові на початку, контролюйте їх регулярно, і за необхідності змінюйте розчин або швидкість його введення;

• розглядайте можливість додаткового внутрішньовенного введення калію після визначення його рівня в плазмі.

 

Дегідратація з гіпернатріємією

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.3.3.7 Якщо внутрішньовенне введення рідини потрібне дитині з гіпернатріємічною дегідрата цією, то необхідно:

• отримати термінову експертну консультацію щодо контролю рівня рідини;

• використати ізотонічний розчин, наприклад 0,9% розчин хлориду натрію або 0,9% натрію хло рид з 5% розчином глюкози, як для заміщення дефіциту рідини, так і для підтримки її рівня;

• заміщуйте дефіцит рідини повільно — зазвичай, протягом понад 48 годин;

• часто контролюйте рівень натрію плазми крові, прагнучи зменшити його на швидкості мен шій, ніж 0,5 ммоль/л на годину.

1.3.3.8 Спробуйте раннє і поступове запровадження пероральної регідратаційної терапії під час внутрішньовенного введення рідини. Якщо переноситься добре, зупиніть внутрішньовенні вли вання і завершіть регідратацію пероральним введенням рідини.

[«Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

— Гіпернатріємічна дегідратація (Na>150 ммоль/л) є потенційно небезпечною, і ретельний моніторинг має критичне значення.

— Якщо Na>150 ммоль/л, слід порадитись з фахівцем. Метою є заміщення дефіциту повільно (понад 48 годин), щоб мінімізувати ризик розвитку набряку мозку. Проводити ретельний моніторинг, рівень натрію повинен вимірюватись кожні 4 години. Вибір рідини (зазвичай 0,9% хлориду натрію) і швидкість потрібно узгодити з дитячим спеціа лістом.

— Якщо Na<150 ммоль/л, то рекомендується внутрішньовенна регідратація, розчин 0,9% хло риду натрію використовується, щоб зменшити ризик зниження рівня натрію в сироватці крові, і є препаратом вибору, особливо якщо натрій у сироватці <135 ммОл/л.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Оральна або назогастральна регідратація гіпоосмолярними сумішами для оральної регідратації є більш ефективним та безпечним способом лікування і викликає меншу кількість побічних ефектів, ніж в/в регідратація (ІІІ, С) (слабка рекомендація, дуже низька якість доказових даних). Якщо дитина страждає на гіпернатріємію та потребує в/в регідратації:

— Необхідно використовувати ізотонічний сольовий розчин (0,9%) для заміщення дефіци ту рідини та підтримки (ІІІ, С) (сильна рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

— Повільно заміщуйте дефіцит рідини, зазвичай протягом 48 годин, з метою зменшення його до менше ніж 0,5 ммоль/л (1 ступінь) на годину (1 ступінь) (ІІІ, С) (слабка рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

— Необхідний частий моніторинг рівня натрію плазми (Vb, D) (слабка рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

Гіпернатріємічна дегідратація (рівень натрію менший за 145 ммоль/л) є рідким явищем для ГГЕ, зазвичай вона становить від 1% до 4% усіх випадків, залежно від місцезнаходження та її критеріїв [135–137]. У дітей з гіпернатріємією можлива недооцінка дегідратації через брак типових клінічних симптомів; діти (як правило, молодші за 6 міс.) мають тістоподібну шкіру, тахіпное та неврологічні порушення, найчастіше підвищення тонусу м'язів, гіперрефлексію, конвульсії, сонливість або кому.

Шлях введення рідини, як правило, не впливає на ризик гіпернатріємії, що виникає під час регідратації. У Кокранівському огляді, де порівнювалася ефективність в/в та ентеральної регідра тації, частота гіпернатріємії не відрізнялася у дітей з різними типами регідратації [112]. Нещодавнє дослідження, яке порівнювало ентеральну регідратацію оральними сумішами з внутрішньовенною розчином Рінгера, визначило вищий рівень судомних нападів (25% проти 6%) у дітей, які отримували в/в регідратацію [116].

Два ретроспективні дослідження продемонстрували безпечність в/в регідратації у дітей з гіпернатріємічною дегідратацією. Перше дослідження показало хороші результати у дітей, яким проводили терапію підтримуючою кількістю рідини плюс 50 (у помірно зневоднених) або 100 (при значному зневодненні) мл/кг розчину, який містив приблизно 60 ммоль/кг Na внутрішньовенно (рівень натрію сироватки не має зменшуватись повільніше, ніж 0,6 ммоль/л(1 ступінь) на годину (1 ступінь) [138].

Друге ретроспективне дослідження підтвердило ефективність болюсного введення нормально го 0,9% сольового розчину, після чого призначається 48годинна інфузія 0,9% сольового розчину з 5% декстрозою для лікування гіпернатріємії, зумовленої діареєю [139].

 

Контроль рівня рідини після регідратації

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

1.3.4 Контроль рівня рідини після регідратації

1.3.4.1 Після регідратації:

• заохочувати грудне вигодовування та вживання інших молочних сумішей;

• заохочувати споживання рідини.

У дітей з підвищеним ризиком повторюваної дегідратації слід розглянути можливість надання розчинів ORS з розрахунку 5 мл/кг після кожних рясних рідких випорожнень.

Включаючи наступні категорії:

• діти молодше 1 року, особливо молодші 6 місяців;

• немовлята, які мали низьку масу при народженні;

• діти, у яких сталось понад п'ять епізодів діарейних випорожнень протягом останніх 24 годин;

• діти, у яких була блювота більше двох разів за останні 24 години.

1.3.4.2 Знову розпочати пероральне введення рідини, якщо зневоднення повторюється після регідратаційної терапії.

 

Режим харчування

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

Режим харчування

1.4.1.1 Під час регідратаційної терапії:

• продовжувати грудне вигодовування;

• не давати тверду їжу;

• дітям із симптомами або ознаками «червоного прапорця» (див. табл. 1) не дають перорально жодної рідини, крім розчинів ORS;

• однак розгляньте можливість введення додаткових до звичайних для дитини рідин (включаючи молочні суміші або воду, але не фруктові соки або газовані напої), якщо вони постійно відмовляється від розчинів ORS.

1.4.1.2 Після регідратації:

• незбиране молоко можна давати відразу;

• знову вводьте звичайну для дитини тверду їжу;

• уникайте вживання фруктових соків та газованих напоїв, поки діарея не припиниться.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

Дієта BRAT (хліб, рис, яблука, тости) не вивчалася і не рекомендується (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Напої з високим вмістом цукру не повинні використовуватися (III, С) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Нові якісні доказові дані для зміни теперішніх рекомендацій стосовно харчування під час ліку вання ГГЕ у європейських дітей відсутні.

В РКД, опублікованому після рекомендацій 2008 року, проведеному в Бангладеш у дітей, які отримують стандартну антибактеріальну терапію при шигельозі, порівнювали дієту на основі рису із зеленими бананами та рисову дієту без зелених бананів. Кривава діарея зменшилась в групі з додаванням зелених бананів (96% проти 60%) [162].

 

Медикаментозне лікування — антибіотики

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

Дітям з гастроентеритом у звичайних випадках антибіотики не призначаються. Антибіотикотерапія призначається всім дітям:

— з підозрою на або підтвердженою септицемією;

— з поширенням бактеріальної інфекції за межі кишечника;

— молодше 6 місяців при сальмонельозному гастроентериті;

— які страждають від недоїдання або є імуноскомпрометованими із сальмонельозним гастроентеритом;

— з Clostridium difficileасоційованим псевдомембранозним ентероколітом, лямбліозом, шигельозом, амебіазом або холерою.

Дітям, які нещодавно перебували за кордоном, необхідна порада фахівця з приводу антибіотикотерапії.

 

[Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — «Gastroenteritis in Chil dren» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Антибіотики

Необхідність у них нечаста, навіть при бактеріальному гастроентериті. Вони можуть бути використані у немовлят із високою лихоманкою, у яких імовірною причиною є бактерія, у пацієнтів із постійними важкими симптомами внаслідок бактеріального збудника або у пацієнтів, які нещодавно подорожували за кордон. Рекомендується консультація педіатра або спеціаліста з інфекційних хвороб.

Коментар робочої групи. Згідно з наказом МОЗ України №354 від 9.07.2004, антибактеріальна терапія не показана при бактеріальному носійстві будь-якої етіології (транзиторне, постінфекційне).

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

9.4 Протиінфекційне лікування

Протиінфекційну терапію не слід застосовувати у більшості загалом здорових дітей з ГГЕ (Va, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Гострий гастроентерит у дитини без серйозного загального захворювання зазвичай минає самостійно, незалежно від етіологічного мікроорганізму, який рідко ідентифікується після появи симптомів. Навіть без специфічної антибактеріальної терапії клінічне одужання, як правило, відбувається через декілька днів, а мікроорганізм, який спричинив ГГЕ, виводиться за відносно короткий час, зазвичай протягом кількох днів або тижнів. Ускладнення зустрічаються рідко.

Інвазивний гастроентерит визначається гострим початком кров'янистої/слизової діареї (або поліморфноядерними лейкоцитами у фекаліях, коли доступна діагностика) з високою темпе ратурою. Найбільш частими збудниками є Shigellа spp, Campylobacter spp та Salmonella enteritica. Важливо лікувати госпіталізованих дітей і дітей, що відвідують дитячі заклади, щоб зменшити передачу шигели і кампілобактера.

9.4.1 Протимікробна терапія бактеріального гастроентериту

Антибіотикотерапія при гострому бактеріальному гастроентериті зазвичай не потрібна, крім конкретних збудників або за визначеними клінічними показаннями (Va, D) (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Коментар робочої групи. Згідно з наказом МОЗ України №803 від 10.12.2007, при гемоколіті, незалежно від віку дитини і тяжкості захворювання, показане призначення антибактеріальної терапії при інвазивних діареях.

9.4.2 Етіологічний підхід

Етіологічні засоби та лікування антибіотиками бактеріальних гастроентеритів наведені у таблиці 7.

Шигельозний гастроентерит

Антибіотикотерапія рекомендована для культурально підтвердженого або підозрюваного шигельозного гастроентериту (II, B) (сильна рекомендація, помірна якість доказовості). Терапією першої лінії при шигельозі є прийом азитроміцину протягом 5 днів (ІІ, B) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Метааналіз 16 досліджень, до якого залучили 1748 дітей і дорослих з шигельозною дизентері єю, показав, що правильно підібрана антибіотикотерапія скорочує тривалість захворювання [181]. Декілька контрольованих досліджень показали, що відповідний антибіотик для лікування шигельозного гастроентериту значно знижує тривалість лихоманки, діареї та екскреції збудника з фекаліями, що надзвичайно важливо для дітей, які відвідують дитячі дошкільні заклади, в установах та лікарні. Антибіотикотерапія може також зменшити ускладнення, включаючи ризик гемолітикоуремічного синдрому після інфікування S. dysenteriae 1 [182].

ВООЗ рекомендує, щоб усі епізоди шигельозу лікували ципрофлоксацином або 1 з 3х антибіо тиків другого ряду (півмецелінам, азитроміцин або цефтріаксон) [183]. Головна проблема, однак, це збільшення резистентності шигели до антибіотиків, яка спостерігається в усьому світі, у т.ч. у Європі. Тому ізольовані штами шигели повинні перевірятися на чутливість, а місцеву рези стентність треба ретельно моніторувати. Систематичний огляд даних від 1990 року до 2009 р. ви явив 8 досліджень серед дітей до 16 років з шигельозом, які оцінювали неефективність лікування через 3 дні після його початку. Крім того, 4 дослідження оцінювали бактеріологічну неефектив ність та 5 досліджували бактеріологічні рецидиви. Частота клінічної неефективності лікування становила 0,1%, а бактеріологічний рецидив склав 0,0%.

Виходячи з цих цифр, які були встановлені дослідженнями у країнах із низьким рівнем дохо ду, антибіотикотерапія є ефективною і наполегливо рекомендується у всіх дітей з шигельозом.

Слід зазначити, однак, що такі показники не були виявлені в амбулаторних пацієнтів. Через високу резистентність штамів шигел в усьому світі, триметопримсульфаметоксазол і ампіцилін рекомендовані лише в тих випадках, коли виявлений чутливий штам або якщо наявні місцеві дані попередніх мікробіологічних досліджень свідчать про сприйнятливість.

У Бельгії було зареєстровано 12,8% резистентності до налідиксової кислоти [184].

У Європі та США повідомляється про стійкість до цефтріаксону [185], азитроміцину [186,187] і ципрофлоксацину, але це трапляється рідко [185,188].

Емпірична терапія першої лінії, яка рекомендується при шигельозному гастроентериті, — це азитроміцин для перорального прийому протягом 5 днів, який виявився ефективнішим, ніж цефіксим чи налідиксова кислота [189,190]. Налідиксову кислоту або цефіксим можна застосовувати, як альтернативні препарати, протягом 5 днів. Якщо виявлені штами шигел чутливі до триметопримсульфаметоксазолу та/або ампіциліну (що встановлюється при спалаху хвороби), тоді ці препарати є рекомендованою терапією першої лінії. Пероральні фторхіноло ни можуть застосовуватися у дітей віком до 17 років, коли жодна інша альтернатива неможлива. Рекомендована перша лінія парентерального лікування — цефтріаксон протягом 5 днів [191]. Лише дві дози цефтріаксону можуть бути призначені пацієнтам, які не мають імунодефіциту або бактеріємії, які після 2х днів лікування цефтріаксоном не мають лихоманки [192].

 

Сальмонельозний гастроентерит

Антибіотикотерапія не зменшує симптомів і не запобігає ускладненням. Це пов'язано з трива лим виділенням сальмонели з фекаліями. Тому антибіотики не слід використовувати у загалом здорових дітей із сальмонельозним гастроентеритом (I, А) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Антибіотики призначаються дітям з підвищеним ризиком, щоб зменшити ризик бактеріємії та позакишкових інфекцій (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказовості).

Ця група включає новонароджених та дітей віком до 3х місяців, дітей з імунодефіцитом, анатомічною або функціональною аспленією, запальними захворюваннями кишечника, ахлоргі дрією, тих, які приймають кортикостероїди або імуносупресивні препарати (Vb, D) (слабка реко мендація, низька якість доказовості).

Кокранівський систематичний огляд показав, що антибіотикотерапія сальмонельозного гастроентериту не має значного впливу на тривалість лихоманки або діареї у загалом здорових дітей чи дорослих порівняно з плацебо або без лікування.

Крім того, застосування антибіотиків було пов'язане зі значним збільшенням носійства сальмонели, хоча про інші побічні явища не повідомлялося.

Оскільки вторинна сальмонельозна бактеріємія з позакишковими вогнищами інфекції частіше зустрічається у дітей із вищевказаними станами, і в новонароджених та дітей до 3х місяців [58], їм призначається антибіотикотерапія, щоб знизити ризик бактеріємії у цих дітей (табл. 7).

Кампілобактерний гастроентерит

Антибіотикотерапія при кампілобактерному гастроентериті рекомендується головним чином для дизентеричної форми, щоб зменшити передачу інфекції у дитячих садках та інших установах. Це зменшує симптоми, якщо діагноз встановлено на ранній стадії захворювання (до 3х днів після початку) (I, А) (сильна рекомендація, помірна якість доказових даних).

Препаратом вибору є азитроміцин, але вибір антибіотика має ґрунтуватися на локальних даних про стійкість бактерій (III, C) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Метааналіз 11 подвійних сліпих плацебоконтрольованих досліджень показав, що лікування антибіотиками гастроентериту, спричиненого Campylobacter spp, зменшує тривалість кишкових симптомів на 1,3 дня [193]. Ефект був виразнішим, якщо лікування починали протягом 3-х днів після початку захворювання [193] та у дітей з Campylobacterіндукованою дизентерією. У пара лельній групі сліпо оцінюваного дослідження у 130 дітей з ентероколітом, викликаним Campylo bacter jejuni/coli, азитроміцин в одній дозі 30 мг/кг виявився більш ефективним, ніж еритроміцин протягом 5 днів, а останній не мав переваг перед плацебо, якщо був призначений через 60 і більше годин після початку захворювання.

Антибіотикотерапія значно скорочує тривалість виділення Campylobacter spp з фекаліями і, отже, його подальшу передачу. Залишається не з'ясованим, чи перешкоджає антибактеріальне лікування кампілобактерного ентериту розвитку постінфекційного синдрому Гієна—Барре. Азитроміцин є препаратом вибору в більшості країн, хоча місцеві дані про резистентність повин ні ретельно контролюватися [194].

Діарея, викликана кишковою паличкою

Антибіотики не повинні рутинно призначатися при ГГЕ, викликаному E. coli.

Лікування є неспецифічним, і застосування антибіотиків може мати несприятливий вплив (Vb, D) (слабка рекомендація, дуже низька якість доказовості).

Антибіотикотерапія для штамів E. coli, які виробляють Shigaтоксини, не рекомендується (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказовості).

Антибіотикотерапія рекомендована для ентеротоксигенної E. coli (II, B) (сильна рекомендація, помірна якість доказовості).

Антибіотикотерапія діареї, викликана Е. coli, якя виробляє Shigaтоксини (STEС—Shiga toxin producing E. coli), так званою ентерогеморагічною E. coli, істотно не впливає на клінічний перебіг або тривалість виділення збудника з фекаліями. Оскільки у двох дослідженнях «випадок-контроль» отримали суперечливі результати щодо лікування антибіотиками гастроентериту STEC та ризику розвитку при цьому гемолітикоуремічного синдрому [195,196], це питання наразі залишається не з'ясованим.

Антибіотикотерапія гастроентериту, викликаного ентеротоксигенною або ентеропатогенною E. coli, зазвичай значно скорочує клінічну картину (головним чином тривалість діареї) та екскрецію збудника з фекаліями.

Рифаксимін — неабсорбований антимікробний препарат широкого спектра дії, який може застосовуватися у дітей віком >12 років при водянистих діареях без лихоманки, ймовірно викли каних ентеротоксигенною [197,198] або ентероінвазивною E. coli [199].

Clostridium difficile

Це збудник діареї, роль якого обмежена або сумнівна у дітей віком <36 місяців. Це також основний збудник антибіотикасоційованої діареї та важкої діареї у дітей із хронічними запальни ми захворюваннями кишечника. Гіпервірулентні штами можуть викликати серйозні симптоми і повинні лікуватися пероральним прийомом метронідазолу або ванкоміцину [200].

Антибіотик-асоційована діарея часто викликається C. difficile. За легкого перебігу захворю вання часто достатньо припинення використання антибіотика. Для лікування захворювання помірного або важкого ступеня терапією першої лінії є метронідазол у дозі 30 мг/кг/добу пер орально; для стійких штамів використовується ванкоміцин перорально.

Інші причини бактеріального гастроентериту

Антибіотикотерапія рекомендується для гастроентериту, викликаного холерним вібріоном (II, В) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Лікування холери відповідними антибіотиками зменшує тривалість діареї приблизно на 50% і виділення V. cholerae з фекаліями приблизно на 1 день.

ВООЗ рекомендує застосування протягом 3–5 днів фуразолідону, триметопримусульфаме токсазолу або еритроміцину у дітей до 8 років та тетрацикліну у дітей старшого віку.

Рандомізоване контрольоване дослідження продемонструвало, що доза 20 мг/кг азитроміцину є більш ефективною клінічно і мікробіологічно, ніж ципрофлоксацин [201]; це препарат вибору для дітей віком до 8 років.

Альтернатива лікування для дітей старшого віку — доксициклін.

Триметоприм-сульфаметоксазол може бути використаний для чутливих штамів. Існують обмежені дані стосовно ефективності антибіотиків при гастроентериті, викликаному Yersinia spp, антибіотикотерапія рекомендується при бактеріємії або позакишкових інфекціях, викликаних цими патогенами.

Антибіотикотерапія зазвичай не потрібна для незвичних випадків гастроентериту, викликаних нехолерним Vibrio spp, Aeromonas spp або Plesiomonas shigelloides. Зазвичай немає потреби в антибіотикотерапії при антибіотикасоційованій діареї, але її слід призначати при середньоважких і важких формах (Vb, D) (слабка рекомендація, дуже низька якість доказових даних.

Антибіотикоасоційована діарея визначається як зміна нормальної частоти випорожнень щонаймен ше на 3 епізоди рідких випорожнень на 1 (ВООЗ) або 2 дні поспіль [202206], у яких не встановлено ніякої іншої причини (інтеркурентна вірусна чи бактеріальна інфекція, проносний засіб, інша причина) та мікробіологічні дослідження на C. difficile є негативними [207]. Це стається протягом (ранній початок) або через 2–6 тижнів після (пізній початок) лікування антибіотиками [204,208].

9.4.3 Емпірична антибіотикотерапія в окремих випадках ГГЕ Вибір антимікробного препарату залежить від місцевого переважання одного з трьох патоген них мікроорганізмів (Shigella spp, Campylobacter spp і Salmonella enterica) та місцевих даних про їх резистентність (Va, B) (сильна рекомендація, помірна якість доказовості).

У дітей з водянистою діареєю антибіотикотерапія не рекомендується, крім випадків, коли пацієнт нещодавно подорожував або є підозра на контакт зі збудником холери (Vb, D) (сильна рекомендація, середня якість доказовості).

Кривава діарея з невисокою лихоманкою або без неї притаманна STEC (ентерогеморагічна бак терія E. coli), але може виявитися легким шигельозом або сальмонельозом.

Антибіотики не рекомендуються, крім випадків підозри на шигельоз (Vb, D) (слабка рекомендація, низька якість доказовості).

Рекомендується проводити парентеральну, а не пероральну, антибактеріальну терапію (Va, D) (сильна рекомендація, низька якість доказовості) за наступних умов:

• Хворі не можуть приймати пероральні препарати (блювота, ступор тощо).

• Хворі з імунним дефіцитом, у яких наявний ГГЕ з лихоманкою.

• Виразна токсемія, підозрювана або підтверджена бактеріємія.

• Новонароджені та немовлята (<3 місяці) з лихоманкою.

Слід брати до уваги сепсис та підбирати антибіотики відповідно до місцевих протоколів.

Причина спорадичного ГГЕ, як правило, невідома під час появи. Класифікація цих випадків на інвазивні (або запальні) і водянисті (або неінвазивні) може допомогти вирішити, чи розпочинати емпіричну антибіотикотерапію.

9.4.4 Протимікробна терапія системних інфекцій, викликаних кишковими патогенами, чи при ураженнях за межами ШКТ

Антибіотикотерапія рекомендована у рідкісних, але важких, випадках позакишкових інфекцій, викликаних бактеріальними кишковими патогенами (Vb, D) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Іноді бактеріальні патогени можуть поширюватися і викликати позакишкові ураження, вклю чаючи бактеріємію або локалізовані інфекції. Ці інфекції мають лікуватися антибіотиками, зазви чай парентерально.

9.4.5 Протимікробна терапія гастроентериту, викликаного паразитами

Немає потреби проводити протипаразитарне лікування у загалом здорових дітей; проте воно може розглядатися, якщо симптоми важкі (III, C) (сильна рекомендація, дуже низька якість дока зових даних).

Важкі випадки лямбліозу можна лікувати метронідазолом, нітазоксанідом, альбендазолом або тинідазолом (III, С) (слабка рекомендація, низька якість доказових даних).

Криптоспоридіоз слід лікувати переважно при імунодефіцитному стані у дітей за допомогою нітазоксаніду (III, С) (сильна рекомендація, низька якість доказовості).

Амебний коліт слід лікувати метронідазолом (III, С) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Giardia lamblia рідко стає причиною ГГЕ, але протипаразитарне лікування проводиться, якщо доведено її причетність до появи симптомів. Метронідазол (10 мг/кг 3 рази на день протягом 7–10 днів) залишається засобом першої лінії [209]. Альбендазол (один раз на день протягом 5 днів), ймовірно, настільки ж ефективний, як метронідазол у протипаразитарній терапії, але дослідження стосовно цього препарату проводилися у дітей з поліпаразитизмом. Недавнє дос лідження у дорослих з моноінфекцією Giardia lamblia показало еквівалентність двох препаратів з точки зору вилікування від паразита та поліпшення симптомів [210]. Тинідазол (одноразовий) мав подібні результати; нітазоксосанід виявився менш ефективним [209,211].

Гострий гастроентерит, викликаний Cryptosporidium spp, у дітей з нормальним імунітетом, як правило, самоелімінується, і більшості пацієнтів потрібна лише оральна регідратація [22,212].

Криптоспоридіоз — це важлива причина захворюваності у дітей з ВІЛ-позитивним статусом або з недостатнім харчуванням. Під час спалахів у лікарнях чи дитячих садках гігієнічні заходи та профілактика, ймовірно, такі ж важливі, як протимікробне лікування [22]. Нітазоксанід рекомендується для лікування діареї, викликаної Cryptosporidium sp [213,214], але цей препарат є недоступним у багатьох країнах.

У дітей з діареєю, які повертаються з ендемічних регіонів, лабораторії повинні розрізняти Entamoeba dispar (непатогенна) та Еntamoeba histolytica, що вимагає негайного лікування метроні дазолом.

9.4.6 Противірусне лікування Специфічне противірусне лікування зазвичай не призначається при ГГЕ (Vb, D) (сильна реко мендація, дуже низька якість доказових даних).

Важкий цитомегаловірусний коліт, особливо у дітей з імунодефіцитом, слід лікувати ганци кловіром (III, С) (сильна рекомендація, низька якість доказових даних).

Пероральний імуноглобулін може розглядатися для лікування госпіталізованих дітей з ротавірусним гастроентеритом (III, C) (слабка рекомендація, дуже низька якість доказових даних).

Віруси є основною причиною ГГЕ. Зазвичай вірусний ГГЕ має гострий і самолімітуючий перебіг, однак окремі пацієнти та/або важкий перебіг інфекції може потребувати специфічного лікування.

Доказові джерела послідовно продемонстрували, що пероральне введення імуноглобуліну (300 мг/кг) може бути корисним для лікування ротавірусної інфекції та пов'язане із швидшим відновленням після гострої діареї [215,216], стійким очищенням організму від вірусу у дітей з порушеннями імунітету [217].

Останнім часом виявили, що гіперімунні імуноглобуліни Y (IgY), виділені від курей, сильно реагують на деякі серотипи ротавірусу. Пероральне застосування IgY може поліпшити клінічний ефект навіть для пацієнтів з кишковими інфекціями змішаної етіології, і це корисне доповнення до загальної підтримуючої терапії у дітей [218].

При норовірусному ентериті запропоновано лікування оральним імуноглобуліном. Припинення діареї та зменшення об’єму випорожень спостерігали через 7 днів, але не було виявлено змін у тривалості перебування в стаціонарі або вартості лікування [219].

Цитомегаловірусна інфекція може мати важкий перебіг із значним ураженням кишечника (як правило, важкий коліт); це зазвичай відбувається у дітей з вродженим або набутим імуноде фіцитом, і в пацієнтів з трансплантованими органами. Терапія ганцикловіром була ефективною у лікуванні та профілактиці цитомегаловірусної інфекції у пацієнтів з імунними порушеннями [220]. Хоча найбільш обґрунтоване лікування ізольованого цитомегаловірусного ентероколіту при імунодефіциті ще не визначене, немовлята з важким клінічним перебігом інфекції можуть отримати користь від лікування ганцикловіром [221].

9.4.7 Нітазоксанід при ротавірусній діареї

Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати нітазоксанід для лікування дітей з ротавірусом ГГЕ, поки не буде зібрано остаточних підтверджуючих даних (III, C) (сильна рекомендація, низь ка якість доказових даних).

Одиночне сліпе (тільки для учасників) РКД (n=75), проведене в Болівії, оцінювало ефектив ність перорального застосування або системної (внутрішньовенної) регідратації проти такого ж лікування з нітазоксанідом або з пробіотичним препаратом (L. acidophilus, L. rhamnosus, B. longum і S. boulardii) у дітей віком від 28 днів до 24 місяців при ротавіруспозитивній водяни стій діареї тривалістю <72 годин і середнім чи важким ступенем зневоднення [222]. Фіксовани ми результатами були тривалість лихоманки, тривалість госпіталізації, і діарея. Також пові домлявся час, який минув від першої дози до перших м'яких випорожнень, у групах нітразоксані ду та пробіотиків. Групи не можна було порівняти в базовому сценарії (наприклад, за віком). Середня тривалість діареї і госпіталізація були значно коротшими в групі нітразоксаніду, ніж у контролі.

Табличний підсумок усіх рекомендацій ESPGHAN/ESPID щодо лікування гострого гастроен териту можна знайти за посиланнями http://links.lww.com/MPG/A317.

 

Пробіотики

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009]

4.5 Інша терапія: пробіотики

Чи є пробіотики ефективними та безпечними порівняно з плацебо у лікуванні дітей з гастроен теритом у Великій Британії?

Який саме пробіотик є найбільш ефективним і при якому режимі лікування?

Чому це важливо

Доступні дослідження пробіотикотерапії часто повідомляють про переваги, зокрема щодо зменшення тривалості діареї або частоти випорожнень. Проте більшість опублікованих дослі джень мають методологічні обмеження. Крім того, існують великі відмінності у застосуванні окре мих відомих пробіотиків при різних режимах лікування. Багато цих досліджень проводились в країнах, що розвиваються, де відповідь на пробіотичну терапію могла відрізнятися. Необхідні якісні рандомізовані контрольовані дослідження, проведені у Великій Британії, для оцінки ефективності та безпеки конкретних пробіотиків з використанням чітко визначених схем лікування та їх результатів.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

9.3.5 Пробіотики. Активне лікування пробіотиками, у сукупності з ОРР, ефективно зменшує тривалість та інтенсивність симптомів гастроентериту. Вибрані пробіотики можуть бути викори стані у веденні дітей з ГГЕ (I, A) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних). Нові доказові джерела підтвердили, що пробіотики ефективні у скороченні тривалості симптомів у дітей з ГГЕ (I, A) (сильна рекомендація, середня якість доказових даних).

Слід використовувати наступні пробіотики у лікуванні дітей з ГГЕ як допоміжний засіб до регі дратаційної терапії — L. rhamnosus GG і S. boulardii (I, A) (сильна рекомендації, середня якість доказових даних).

Стосовно пробіотиків ця настанова підтверджує документ, розроблений Робочою Групою ESPGHAN з питань Пробіотиків та Пребіотиків, який забезпечив рекомендаціями щодо викори стання пробіотиків у лікуванні ГГЕ у немовлят та дітей [175].

Ці рекомендації ґрунтувалися на систематичному огляді раніше виконаних систематичних оглядів та послідовно опублікованих РКД.

Пробіотики (як група) зменшили тривалість діареї приблизно на 1 день, проте ефект пробіотиків є штамоспецифічним, тому повинні бути встановлені ефективність і безпечність кожного з них.

Крім того, безпечність та клінічні ефекти одного з пробіотичних мікроорганізмів не слід переносити на інший. Недостатність доказів щодо ефективності певного пробіотика(ів) не означає, що майбутні дослідження не визначать цю користь (детальніше у табл. 8).

Згідно з Робочою Групою ESPGHAN з питань Пробіотиків і Пребіотиків, у лікуванні дітей з ГГЕ може бути розглянуте використання наступних пробіотиків, на додачу до регідратаційної терапії: L. rhamnosus GG (низька якість доказовості, сильна рекомендація), S. boulardii (низька якість доказовості, сильна рекомендація), яке ґрунтується на послідовній кількість доказів у різних умовах. L. reuteri DSM 17938 також був включений до списку рекомендованих штамів (слабка рекомендація, дуже низька якість доказовості). Ще один термічно вбитий штам лакто бацил (L. acidophilus LB), який неможливо назвати пробіотичним, продемонстрував деяку ефек тивність у зниженні симптомів, пов'язаних з ГГЕ у дітей (слабка рекомендація, дуже низька якість доказових даних) [175].

 

Інше медикаментозне лікування

[Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — «Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Лікування медикаментозне

Уникайте використання непотрібних ліків при гастроентериті.

• Протиблювотні.

• Ондансетрон у формі вафлі або сиропу доступний і є безпечним та ефективним для дітей з гастроентеритом від 6місячного віку.

• Є деякі докази того, що це може зменшити кількість прийому та поліпшення ефективність пероральної регідратації. Зазвичай потрібна лише одна доза.

Ондансетрон може збільшити об'єм і частоту діареї, тому не слід застосовувати тоді, коли діарея є єдиним симптомом Див. Додаток 3

• Метаклопрамід і прохлорперазин не показані до застосування, тому що існує ризик екстра пірамідних порушень, і вони часто неефективні у дітей з гастроентеритом.

• Протидіарейні препарати та препарати для зниження моторики кишечника НЕ рекомендуються, оскільки їх ефективність не доведена та існує ризик розвитку побічних реакцій.

• Антибіотики необхідні РІДКО, навіть при бактеріальному гастроентериті. Вони можуть бути використані у немовлят з високою лихоманкою, у яких імовірною причиною є бактерія, у пацієнтів з постійними важкими симптомами внаслідок бактеріального збудника або у пацієнтів, які нещодавно подорожували за кордон. Рекомендується консультація педіатра або спеціаліста з інфекційних хвороб.

• Пробіотики та цинк не слід призначати рутинно. Дослідження у цій галузі все ще проводяться.

[EvidenceBased Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. ESPGHAN and NASPGHAN Update 2014]

9.3.4 Антисекреторні препарати

Рацекадотрил можна розглянути для лікування ГГЕ (II, B) (слабка рекомендація, середня якість доказових даних). Останній метааналіз даних окремих пацієнтів [146] оцінював ефектив ність рацекадотрилу додатово до ОРР у порівнянні з ОРР окремо або з плацебо. Неопрацьовані дані 9 РКД, до яких залучили 1348 дітей віком від 1 місяця до 15 років з ГГЕ, були доступні для аналізу. Експериментальне лікування порівнювали з плацебо, без лікування (2 РКД), а також з каоліновим пектином (2 РКД, останнє не відповідає цілям авторів). Було 4 дослідження в ста ціонарі та 5 досліджень в амбулаторних умовах. Порівняно з плацебо, рацекадотрил значно знизив тривалість діареї. Майже вдвічі швидше відбувалося одужання пацієнтів у групі рацека дотрилу, на відміну від групи плацебо (P<0,001). Не було ніяких взаємодій між лікуванням і дегі дратацією, наявністю ротавірусної інфекції, типом дослідження (амбулаторний/стаціонарний) або країною. При дослідженні стаціонарних випадків співвідношення середнього об'єму випо рожнень у групі рацекадотрилу порівняно з плацебо було зменшене (P<0,001). В амбулаторних дослідженнях кількість випорожнень була нижчою у групі рацекадотрилу (Р<0,001). При аналізі відповіді на терапію (визначається як тривалість діареї <2 днів), частка таких осіб була значно вищою в групі рацекадотрилу, ніж у групі плацебо (50,3% проти 25,8% відповідно). З поправкою на дегідратацію та ротавірусну інфекцію абсолютна різниця ризику становила 24,7% (95% ДІ 19,8–29,7), а асоційоване число, необхідне для лікування, склало 4. Додаткова потреба у догляді в амбулаторних пацієнтів була значною мірою на користь рацекадотрилу в 2 дослідженнях. Також необхідність внутрішньовенної терапії була нижчою у групі рацекадотрилу, ніж у групі плацебо. Не було виявлено різниці при настанні побічних дій між двома групами.

 

Пам'ятка батькам 

[Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009] Догляд за дитиною з діареєю та блювотою вдома

Догляд за дитиною з діареєю та блювотою вдома

Поінформуйте батьків та опікунів про те, що:

— за більшістю дітей з гастроентеритом можна безпечно доглядати вдома, з порадами та підтримкою медичного працівника за необхідності;

— нижченаведені симптоми можуть свідчити про зневоднення:

— погіршення самопочуття;

— зміна в поведінці (наприклад, дратівливість, млявість);

— зменшення діурезу;

— бліда або мармурова шкіра;

— холодні кінцівки;

— вони повинні звернутися до медичного працівника, якщо виникнуть симптоми зневоднення.

Порадьте батькам та опікунам дітей,

• які не мають клінічних проявів зневоднення і не входять до груп підвищеного ризику дегідратації (зневоднення) (див. 1.2.1.2):

— продовжувати звичайне вигодовування, включаючи грудне молоко або інші молочні суміші;

— заохочувати дитину пити багато рідини;

— перешкоджати вживанню фруктових соків та газованих напоїв;

• які не мають клінічних проявів зневоднення, але входять до груп підвищеного ризику дегі дратації (див. 1.2.1.2):

— продовжувати звичайне вигодовування, включаючи грудне молоко або інші молочні суміші;

— заохочувати дитину пити багато рідини;

— перешкоджати вживанню фруктових соків та газованих напоїв;

— пропонувати розчини для оральної регідратації (РОР) в якості додаткової рідини;

• з клінічними проявами дегідратації:

— що регідратація зазвичай можлива розчинами РОР;

— що розводити суміш РОР необхідно згідно з інструкцією на пакуванні;

— давати РОР з розрахунку 50 мл/кг додатково до фізіологічних потреб протягом 4годинного періоду;

— давати необхідну кількість РОР часто і невеликими порціями;

— звернутися за порадою, якщо дитина відмовляється пити РОР чи постійно блює;

— продовжувати грудне вигодовування разом з введенням РОР;

— не давати інших пероральних рідин, крім призначених;

— не давати тверду їжу.

Порадьте батькам та опікунам, що після регідратації:

— дитину слід заохочувати до вживання великої кількості звичайної для неї рідини, включаю чи молочне годування, якщо воно було припинене;

— слід уникати вживання дитиною фруктових соків та газованих напоїв, поки діарея не припиниться;

— можна відновити звичайний для дитини режим харчування;

— після кожних рясних рідких випорожнень дітям слід давати розчини РОР з розрахунку 5 мл/кг, якщо батьки вважають, що існує підвищений ризик дегідратації (див. 1.2.1.2).

Проінформуйте батьків та опікунів, що:

— звичайна тривалість діареї становить 5–7 днів, і в більшості дітей вона припиняється протя гом 2х тижнів;

— звичайна тривалість блювоти становить 1 або 2 дні, і в більшості дітей припиняється протягом 3-х днів;

— вони повинні звернутися за порадою до медичного спеціаліста, якщо симптоми дитини не усуваються протягом цього терміну.

Попередження первинного розповсюдження діареї та блювоти

Інформуйте батьків, опікунів та дітей про те, що:

— миття рук з милом (за можливості рідким) у теплій проточній воді і ретельне їх висушування є найважливішим чинником у запобіганні поширенню гастроентериту;

— руки слід мити після відвідування туалету (діти) або зміни підгузків (батьки/опікуни) і перед тим, як готувати, подавати або споживати їжу;

— рушники, що використовуються інфікованими дітьми, не повинні бути спільними;

— діти не повинні відвідувати школу або будьяку іншу дитячу установу, якщо в них є прояви діареї або блювота, викликані гастроентеритом;

— діти можуть знову відвідувати школу або інший дитячий заклад не раніше, ніж через 48 годин після останнього епізоду діареї або блювоти;

— діти не повинні плавати в басейнах протягом 2-х тижнів після останнього епізоду діареї.

 

Додатки 

[Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines — Gastroenteritis in Children» SA Child Health Clinical Network, 8 October 2013]

Додаток 1

Диференціальна діагностика та небезпечні ознаки серйозних захворювань, що імітують гастроентерит

Тільки блювання — загальна ознака при ранньому гастроентериті, але є симптомом багатьох інших захворювань.

Зверніть увагу: діти раннього віку або недостатнього харчування, швидше за все, будуть більш важко хворими або матимуть інший діагноз.

Деякі диференціальні діагнози, які слід враховувати:

Хірургічні:

• кишкова непрохідність (наприклад, странгуляційна або інвагінація); • гострий апендицит; • підвищений внутрішньочерепний тиск.

Терапевтичні:

• інфекція сечовивідних шляхів;

• пневмонія;

• менінгіт;

• сепсис;

• метаболічні захворювання (наприклад, цукровий діабет, дефекти циклу сечовини тощо).

Тривожні знаки, які слід визначити та негайно почати подальше обстеження та лікування:

• здуття живота;

• локалізація болю в животі або сильний біль у животі;

• блювота із жовчю;

• лихоманка;

• +39°C;

• кров або слиз у калі;

• головний біль;

• ригідність потиличних м'язів;

• набряк ПЖК;

• висипання, що не бліднуть при натисканні;

• задишка.

 

Додаток 2

Вимоги та рекомендації щодо рідин

Підтримуючі рідини (фізіологічні потреби) 06 місяців 120–140 мл/кг/день >6 місяців:

Наприклад, дитина важить 25 кг, тоді рівень підтримуючої рідини 40+20+5=65 мл/год.

Регідратаційні рідини

Пероральні регідратаційні розчини:

0,9% рн хлориду натрію для реанімації

0,9% рн хлорид натрію для регідратації (з/без 5% глюкози)

0,45% рн хлориду натрію +5% глюкози для підтримуючої регідратаіції

N.B. Не давайте 4% глюкози + 0,18% хлориду натрію або 5% глюкози для регідратації

Примітка. 0,9% хлориду натрію з 5% глюкозою є комерційно доступним розчином. Якщо неможливо зробити рн 0,9% хлориду натрію з 5% глюкозою, потрібно взяти 100 мл 0,9% хлориду натрію з 1000 мл 0,9% хлориду натрію та додати 100 мл 50% глюкози.

 

Додаток 3

Рекомендації з дозування Ондансетрону

Ондансетрон рекомендований дітям старше 2-х років з частим блюванням, яке може бути пов'язане з гастроентеритом, для сприяння оральній регідратації та полегшення симптомів нудоти.

Відомі дослідження, де цей препарат безпечно застосовували у дітей віком від 6 місяців. Доза — 0,15 мг/кг у вигляді суміші. Якщо використовуються вафлі: > 2 мг (1/2 вафлі) для дітей 8–15 кг; > 4 мг для дітей 15–30 кг; > 8 мг для дітей > 30 кг.

Побічні ефекти зазвичай не спостерігаються, але дослідження вказують на те, що його застосування може подовжити тривалість діареї.

Ондансетрон не слід застосовувати у дітей із синдромом подовженого QT.

Коментар робочої групи: у формі вафель в Україні препарат недоступний.

 

Перелік літератури

А. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s: diagnosis and management. Clinical guideline [CG84], NICE, 22 April 2009 https://www.nice.org.uk/guidance/cg84/resources/diarrhoea-and-vomiting-caused-by-gastroenteritis-in-under-5s-diagnosis-and-management-pdf4975688889029

В. «Clinical Guideline South Australian Paediatric Practice Guidelines 4 Gastrotnteritis in Children», SA Chid Health Clinical Network, 8 October 2013 http://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/f709dd004233cf398618eeef0dac2aff/Gastroenteritis+in+children_May2014 +.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE4f709dd004233cf398618eeef0dac2aff4lYyvnwY

С. «Evidence4Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe». European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases Update 2014 http://www.espghan.org/fileadmin/user_upload/guidelines_pdf/Guidelines_2404/EuropeanSociety_for_Pediatric_Gastroentero logy.26.pdf

D. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea http://www.uphs.upenn.edu/bugdrug/antibiotic_manual/idsa%20infectious%20diarrhea%20dx%20and%20management%20g uidelines%202017.pdf

Перша частина: Гастроентерити у дітей. Клінічна настанова, заснована на доказах.

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Сергій Руденко: "Спірометрія у дітей: мето ...
Клініко-патогенетична характеристика і зна ...
Кір: симптоми та засоби захисту
До Всесвітнього дня рідкісних (орфанних) з ...
Другий день практичної конференції експерт ...
Евгений Комаровский: «Педиатр — это не «ле ...
Ultrasound screening of congenital urinary ...