Оперізувальний лишай може спричинити параліч діафрагми: рідкісне неврологічне ускладнення

У клінічному випадку, опублікованому в Annals of Internal Medicine: Clinical Cases, реактивація вірусу Varicella zoster асоціювалася з ураженням правого діафрагмального нерва, геміпаралічем діафрагми, хронічною гіпоксемією та ателектазом.

Вірус Varicella zoster, або VZV, спричиняє два клінічно різні захворювання — вітряну віспу та оперізувальний лишай.

Після первинної інфекції вірус залишається латентним у нервових гангліях і може реактивуватися через роки. Найтиповішим проявом оперізувального лишаю є односторонній болючий везикулярний висип у межах певного дерматома.

Однак VZV може уражати не лише сенсорні, а й рухові нервові структури.

Одним із рідкісних ускладнень є сегментарний парез при оперізувальному лишаї — вогнищева асиметрична м’язова слабкість у міотомі, який відповідає дерматому шкірних уражень.

У новому клінічному випадку описано ще рідкісніший варіант такого ускладнення — параліч правого діафрагмального нерва з розвитком геміпаралічу діафрагми.

Клінічний випадок

72-річна жінка з артеріальною гіпертензією, артритом, гастритом, тривожністю та хронічним закрепом звернулася через задишку, яка тривала близько трьох місяців, та двобічний біль у спині протягом двох тижнів.

Пацієнтку госпіталізували через нововиявлену гіпоксемію та тахіпное.

Лабораторні дослідження переважно не демонстрували значущих відхилень, окрім легкої анемії з рівнем гемоглобіну 9,7 г/дл.

Рівні тропоніну, D-димеру, натрійуретичного пептиду, ліпази та показники метаболічної панелі залишалися в межах норми.

Піднята права половина діафрагми стала ключовою знахідкою

Початкова рентгенографія органів грудної клітки не виявила гострої серцево-легеневої патології.

Водночас було помітне підняття правої половини діафрагми.

Додатковою знахідкою стала збільшена багатовузлова права частка щитоподібної залози з вузлом близько 3,5–4 см.

Чи могла причиною бути щитоподібна залоза

Через наявність великого вузла щитоподібної залози одним із можливих пояснень паралічу діафрагмального нерва розглядали його механічне стиснення.

Ультразвукове дослідження підтвердило множинні вузлові зміни, а МРТ шиї виявила правий вузол розміром 4,2 × 3,6 см і менший вузол зліва.

Тонкоголкова аспіраційна біопсія відповідала доброякісному аденоматозному/колоїдному вузлу.

Автори визнали компресію діафрагмального нерва на рівні щитоподібної залози менш імовірною причиною, оскільки подібне ураження є нетиповим без значно більшого зоба, а анатомічно компресія частіше виникає нижче рівня ключиці.

Гіпоксемія зберігалася

Після лікування закрепу біль у пацієнтки значно зменшився, а задишка дещо покращилася.

Проте легка гіпоксемія зберігалася.

У пацієнтки також виявили неоклюзивний тромбоз глибоких вен лівої поверхневої стегнової вени, проте повторна КТ-ангіографія не показала легеневої емболії.

Через персистуючу гіпоксемію на шостий день госпіталізації була проведена консультація пульмонолога.

Флюороскопічна проба Sniff test підтвердила геміпараліч правої половини діафрагми, що відповідало паралічу правого діафрагмального нерва.

Вирішальним став анамнез оперізувального лишаю

Порівняння з рентгенограмою грудної клітки, виконаною п’ятьма місяцями раніше, показало, що тоді підняття правого купола діафрагми ще не було.

Після більш детального збору анамнезу пацієнтка та її родина повідомили, що приблизно за 3–4 місяці до госпіталізації вона перенесла оперізувальний лишай.

Висип уражав шию та праву верхню кінцівку і супроводжувався м’язовою слабкістю, яка згодом зникла.

Пацієнтка описувала болючий висип і стійкий свербіж, що поширювалися від правої передньої частини плеча та руки до правої передньої нижньої частини грудної клітки.

Ураження охоплювали кілька шийних дерматомів.

Саме часовий зв’язок між оперізувальним лишаєм і появою геміпаралічу діафрагми став ключовим аргументом на користь VZV-асоційованого сегментарного рухового парезу.

Як VZV може паралізувати діафрагму

Діафрагмальний нерв формується переважно з передніх гілок корінців C3–C5 і забезпечує рухову іннервацію діафрагми.

У пацієнтки шкірні прояви оперізувального лишаю також охоплювали відповідні шийні дерматоми.

Автори припускають, що VZV спочатку уразив сенсорні нервові волокна, а потім поширився на структури переднього рогу або рухові волокна, пов’язані з діафрагмальним нервом.

Саме це могло призвести до втрати рухової іннервації правої половини діафрагми.

Що таке сегментарний парез при оперізувальному лишаї

Сегментарний парез — рідкісне неврологічне ускладнення herpes zoster.

Він характеризується появою вогнищевої м’язової слабкості у сегменті, який анатомічно відповідає дерматому, ураженому висипом.

Неврологічні симптоми можуть виникати через кілька днів або тижнів після шкірних проявів, хоча описані й значно пізніші випадки.

У літературі повідомляли про:

• слабкість проксимального відділу верхньої кінцівки через 10 днів після herpes zoster;
• сегментарний парез L2–L3 через три місяці після висипу;
• руховий парез L5–S1 через два місяці після інфекції.

Отже, відсутність одночасної появи висипу та м’язової слабкості не виключає зв’язку з VZV.

Чому цей випадок складно діагностувати

Параліч однієї половини діафрагми нерідко виявляють випадково під час рентгенографії.

Причинами можуть бути:

• операції на органах грудної клітки;
• травма;
• пухлинне або компресійне ураження нерва;
• неврологічні захворювання;
• інфекції;
• ідіопатичне ураження.

У цієї пацієнтки не було нещодавніх торакальних операцій, травми, ознак злоякісного процесу чи інших інфекцій, які могли б переконливо пояснити параліч.

Компресія через вузол щитоподібної залози також була визнана малоймовірною.

Тому після виключення інших причин автори розцінили геміпараліч діафрагми як сегментарний руховий парез, асоційований з оперізувальним лишаєм.

Які наслідки мав параліч діафрагми

Порушення рухливості правої половини діафрагми призвело до зменшення вентиляції базальних відділів правої легені та ателектатичних змін.

Клінічно це проявлялося:

• тривалою задишкою;
• гіпоксемією;
• тахіпное;
• потребою в додатковому кисні.

Після завершення стаціонарного лікування пацієнтку виписали додому з кисневою підтримкою.

Переглняньте запис:

Практичне значення

Оперізувальний лишай зазвичай асоціюється з болем, висипом і постгерпетичною невралгією, однак спектр його неврологічних ускладнень значно ширший.

VZV може уражати рухові нервові структури та спричиняти сегментарний парез.

У пацієнта з:

• нещодавнім herpes zoster у шийних дерматомах;
• новою задишкою;
• незрозумілою гіпоксемією;
• високим стоянням одного купола діафрагми;
• ателектазом без очевидної легеневої причини

варто враховувати можливість ураження діафрагмального нерва.

Особливо важливим є ретельний анамнез. У цьому випадку зв’язок із VZV став очевидним лише після того, як лікарі повторно розпитали пацієнтку про події, що передували появі задишки.

Головне, що потрібно запам’ятати

Оперізувальний лишай може спричиняти не лише сенсорні, а й рухові неврологічні ускладнення.

Сегментарний парез є рідкісним проявом реактивації VZV та може виникати через тижні або навіть місяці після висипу.

При ураженні шийних дерматомів C3–C5 потенційно можливе залучення діафрагмального нерва з розвитком геміпаралічу діафрагми.

У пацієнтів із незрозумілою задишкою та підняттям одного купола діафрагми перенесений herpes zoster варто включати до диференційної діагностики, особливо якщо локалізація попереднього висипу анатомічно відповідає ходу ураженого нерва.

ДЖЕРЕЛО: Annals of Internal Medicine: Clinical Cases

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.