Клінічний випадок: лікування пієлонефриту у 13-річної пацієнтки із сепсисом

До відділення невідкладної допомоги поступила 13-річна дівчина із симптомами сепсису та нездоровим виглядом. За результатами первинного обстеження був призначений цефтріаксон в/в. Після підтвердження діагнозу гострого пієлонефриту ультразвукове дослідження не виявило ознак непрохідності сечовивідних шляхів.

Мікробіологічне дослідження: Результати посіву сечі показали наявність Enterobacter cloacae, чутливого до цефтріаксону.

Чи потрібно продовжити введення цефтріаксону, враховуючи його чутливість до збудника?

Ні, продовження лікування цефтріаксоном не рекомендоване, навіть за умов чутливості Enterobacter cloacae до цього антибіотика. Це пов'язано з тим, що Enterobacter cloacae належить до бактерій групи ESCAPPM (Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter/Aeromonas, Proteus, Providencia, Morganella), які мають здатність виробляти хромосомно-кодовану бета-лактамазу AmpC. Цей фермент може індукуватися під час терапії, що призводить до швидкого розвитку стійкості до цефалоспоринів, включно з цефтріаксоном. Тому, попри початкову чутливість, Enterobacter cloacae під час лікування може стати резистентним до цефтріаксону.

Для уникнення терапевтичної неефективності рекомендується обрати інший антибіотик, наприклад, карбапенем, або в деяких випадках – фторхінолони або аміноглікозиди, залежно від мікробіологічної чутливості.

Які антибіотики варто обрати для початкового лікування тяжкого пієлонефриту згідно з протоколом України?

Згідно з національним протоколом лікування пієлонефриту в Україні, пацієнти, які потребують госпіталізації через тяжкість стану або відсутність ефекту від амбулаторного лікування, мають отримувати парентеральну терапію одним із наступних антибіотиків:

1. Фторхінолони – наприклад, ципрофлоксацин (200–400 мг в/в кожні 12 год). Однак, слід враховувати протипоказання для вагітних.
2. Аміноглікозиди – гентаміцин 5–7 мг/кг в/в одноразово на день або 1 мг/кг в/в кожні 8 год. Його можна застосовувати в монотерапії або в комбінації з ампіциліном (1 г в/в кожні 6 год).
3. Цефалоспорини ІІІ покоління – наприклад, цефтріаксон у дозі 1–2 г в/в одноразово на день.

Терапія коригується на підставі результатів посіву сечі та крові. Після зниження температури та покращення клінічного стану (зазвичай протягом 72 годин) можливий перехід на пероральний прийом антибіотиків, обраних відповідно до результатів антибіотикограми.

У разі відсутності симптоматики після завершення курсу лікування контрольні обстеження зазвичай не потрібні.

Основні висновки:

1. Цефтріаксон не є оптимальним вибором для пацієнтки з інфекцією, викликаною Enterobacter cloacae, через потенційну індукцію стійкості.
2. Емпіричне лікування тяжкого пієлонефриту в стаціонарі може включати фторхінолони, аміноглікозиди або цефалоспорини ІІІ покоління.
3. Перехід на пероральні антибіотики слід здійснювати після поліпшення стану та на підставі результатів антибіотикограми.

Цей випадок підкреслює важливість правильного вибору антибіотика з урахуванням особливостей збудника, щоб уникнути розвитку резистентності та забезпечити ефективність терапії.

ДЖЕРЕЛО: LITFL

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.