Клінічна настанова: Хронічний середній отит

Хронічний середній отит (ХСО) — це рецидивуюча інфекція середнього вуха та/або повітряних клітин соскоподібного відростка за наявності перфорації барабанної перетинки (БП). Симптоми зазвичай включають втрату слуху, погіршення слуху, оталгію, оторею та інколи запаморочення.

КЛАСИФІКАЦІЯ ТА ВИЗНАЧЕННЯ

Різноманітні терміни використовуються для класифікації хронічних інфекційних або запальних станів середнього вуха відповідно до основного процесу захворювання та локалізації.

Хронічний середній отит — хронічний середній отит (ХCО) визначається як рецидивуючі або хронічні вушні інфекції на тлі перфорації барабанної перетинки (БП).

• Доброякісний (або неактивний) ХСО характеризується сухою перфорацією ТМ без активної інфекції чи отореї.
• Активний ХСО характеризується перфорацією ТМ з отореєю.
• Хронічний гнійний середній отит (ХГСО) характеризується стійким гнійним дренажем через перфоровану БП. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) визначає ХСО як хронічне запалення середнього вуха і соскоподібного відростка, яке проявляється рецидивуючими виділеннями з вуха або отореєю через перфорацію БП. Визначення ВООЗ вимагає, щоб оторея була присутня лише протягом двох тижнів, але більшість отоларингологів діагностують ХСО, коли виділення зберігаються, незважаючи на лікування від шести тижнів до трьох місяців.

Хронічний середній отит з випотом (ХВО) визначається як вухо з інтактною БП, але хронічним стерильним випотом у середньому вусі, що триває щонайменше три місяці.

Холестеатома — Холестеатома — це ороговіле скупчення клітин плоского епітелію в середньому вусі або соскоподібному відростку. Він може бути вродженим або набутим; набуті холестеатоми можуть виникнути в результаті інтактної, але втягненої БП (первинна набута) або в результаті перфорації ТМ (вторинна набута).

МІКРОБІОЛОГІЯ ХРОНІЧНОГО ГНІЙНОГО СЕРЕДНЬОГО ОТИТУ

Аероби, анаероби та гриби є потенційними збудниками хронічного гнійного середнього отиту (ХГСО). Хоча мікробіологія та чутливість мікроорганізмів до антибіотиків різна, Pseudomonas aeruginosa та Staphylococcus aureus є найбільш часто ізольованими аеробними бактеріями. Здатність цих організмів утворювати біоплівки може сприяти їх частоті в ХГСО. Поширеність резистентного до метициліну S. aureus (MRSA) залежить від регіону та може впливати на рівень сприйнятливості до загальновживаних місцевих методів лікування (наприклад, фторхінолонів), про що повідомляється в літературі.

ПАТОГЕНЕЗ

Хронічний середній отит — у дорослих хронічний середній отит (ХСО) виникає у пацієнтів із хронічною перфорацією барабанної перетинки (БП). Як правило, в анамнезі є рецидивуючі інфекції гострого середнього отиту (ГСО) у дитинстві з тривалою (місяцями або роками) отореєю та втратою слуху, що погіршується під впливом води.

Хронічне захворювання вуха, як правило, виникає внаслідок непрохідності євстахієвої труби (ЕТ) через рецидивуючого запалення слизової оболонки ротоглотки (наприклад, інфекції верхніх дихальних шляхів, сезонний алергічний риніт). Обструктивна дисфункція ET призводить до хронічного негативного тиску середнього вуха на БП, найбільш податливу межу середнього вуха. Негативний тиск тягне БП медіально, і при тривалому тиску можуть виникнути кишені ретракції, як правило, в межах pars flaccida. Цей сегмент становить верхню одну шосту частини ТМ і лежить вище передньої та задньої кісткових складок БП.

При ГСО гнійний випіт утворюється позаду БП. Якщо позитивний тиск у середньому вусі перевищує міцність на розрив ТМ, а обструктивна дисфункція ЕТ перешкоджає вирівнюванню тиску, може виникнути розрив БП і гнійна оторея. У деяких пацієнтів, які мали кілька епізодів ГСО, перфорація БП може стати хронічною; зовнішній епітеліальний шар БП розростається над краями перфорації, покриваючи середній фіброзний і внутрішній слизовий шари, перешкоджаючи закриттю перфорації.

КЛІНІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ

Хронічний середній отит — неактивний (доброякісний) хронічний середній отит (ХСО) зазвичай протікає безсимптомно і виявляється випадково під час огляду вуха.

Найбільш поширеним симптомом активного ХСО є наявність рецидивуючого або постійного дренажу з вуха. ХСО зазвичай безболісний, і пацієнти зазвичай не мають лихоманки чи інших системних ознак інфекції.

Пацієнти, як правило, також повідомляють про втрату слуху, частіше при хронічному гнійному середньому отиті (ХГСО) порівняно з неактивним ХСО; ступінь втрати слуху пов'язаний з розташуванням і розміром перфорації барабанної перетинки (БП), станом кісточок і тривалістю пошкодження.

При фізикальному обстеженні при активному ХСО характерна оторея за наявності перфорації БП. При ХГСО супроводжується гнійна оторея та запалення слизової оболонки середнього вуха. Оторея може мати неприємний запах.

Холестеатома — особливості прояву у пацієнтів з холестеатомою можуть бути різними. Деякі пацієнти можуть бути безсимптомними, тоді як інші можуть мати деяку комбінацію з втрати слуху, запаморочення та/або отореї.

Первинна набута холестеатома — при первинних набутих холестеатомах (виникають за відсутності розриву БП) втрата слуху виникає пізніше, оскільки холестеатома виникає в задньоверхньому квадранті БП, яка є невібраційною частиною TM. Пізня кондуктивна втрата слуху також може виникнути через ерозію кісточок, як правило, дистальної частини наконечника.

Отоскопічне обстеження виявляє втягнуту ділянку БП, як правило, pars flaccida, але іноді також pars tensa, яка містить уламки плоскої клітини або запальну тканину. При огляді поверхня холестеатоми часто затемнена кірками або десквамованими уламками на її бічній поверхні. Ретракція pars flaccida призводить до холестеатом аттика (холестеатом на задньоверхньому краю БП), які може бути особливо важко візуалізувати під час звичайної офісної отоскопії.

Вторинна набута холестеатома — вторинні набуті холестеатоми (пов’язані з перфорацією БП) зазвичай виявляються раніше, ніж первинні набуті холестеатоми; Втрата слуху виникає на ранніх стадіях через залучення pars tensa, вібраційної поверхні БП, і нижню частину БП легше візуалізувати при отоскопії.

При вторинній холестеатомі перламутрова маса зазвичай виявляється позаду БП. Ці холестеатоми можуть виглядати як шкіра, яка замінила слизову оболонку середнього вуха. У деяких випадках БП може бути неушкодженим (наприклад, якщо попередня перфорація зажила), але за БП може бути видно біле утворення.

ДІАГНОСТИКА ТА ОЦІНКА

Встановлення діагнозу — Діагноз активного хронічного середнього отиту (ХСО; з отореєю) зазвичай можна встановити на підставі клінічної картини (наприклад, оторея) і ретельного огляду вуха (розрив барабанної перетинки і серозний або гнійний дренаж). Хоча холестеатоми можна візуалізувати під час звичайної офісної отоскопії, клінічні та отоскопічні результати при холестеатомі відрізняються залежно від типу холестеатоми (первинна чи вторинна набута), і їх краще візуалізувати за допомогою отомікроскопії або отоендоскопії. Направлення до отоларинголога на отоскопію, як правило, показане для повної оцінки ХСО, оскільки також часто необхідно видалити будь-яку обструкцію воску, уламків або дренажу для візуалізації всієї БП. Якщо вухо можна очистити під прямим оглядом (за допомогою отоскопа), це може зробити лікар первинної медичної допомоги. Проте промивання не рекомендується без перевірки наявності цілісної барабанної перетинки.

Неактивний ХСО зазвичай протікає безсимптомно і діагностується, коли розрив БП візуалізується під час огляду вуха за відсутності будь-якого дренажу з вуха.

Оцінка інфекції — Хронічний гнійний середній отит (ХГСО) слід розглядати як інфекційне захворювання. Холестеатома може бути або не бути. Посіви для остаточної мікробіологічної діагностики та тестування на чутливість повинні бути отримані в усіх пацієнтів із ХГСО. Перевірка чутливості є важливою, оскільки можуть бути присутніми мікроорганізми, стійкі до антибіотиків, особливо у пацієнтів, які отримували тривале лікування вушними краплями з антибіотиками. Зразки слід відправити на фарбування за Грамом на аеробні та анаеробні культури. У деяких незвичайних або рефрактерних випадках із клінічними ознаками, що вказують на туберкульозний (наприклад, глибока втрата слуху, параліч обличчя, блідий вигляд БП у пацієнта з факторами ризику туберкульозу) або грибковий середній отит (наприклад, біль, свербіж), посів на ці збудники також повинні бути відправлені. Зразки слід отримувати шляхом аспірації за допомогою стерильного отомікроскопа, оскільки зразки, отримані прямими мазками з вуха, зазвичай забруднені флорою із зовнішнього слухового проходу.

Формальна аудіометрична оцінка . Формальна аудіометрична оцінка повинна бути проведена всім пацієнтам із холестеатомами та пацієнтами з ХСО, які повідомляють про втрату слуху або у яких є триваюча оторея, щоб встановити тип і ступінь втрати слуху.

Візуалізація для всіх пацієнтів із холестеатомою — Для всіх пацієнтів із холестеатомою ми виконуємо комп’ютерну томографію (КТ) скроневої кістки без внутрішньовенного контрасту та з ним. Ці зображення можуть допомогти визначити ступінь захворювання, чи є ерозія, утворення нориці або внутрішньочерепне чи лабіринтне ураження. Пацієнти з поширеним, активним захворюванням часто мають системні захворювання та матимуть локалізаційні ознаки інфекції.

Крім того, при підозрі на внутрішньочерепні ускладнення (наприклад, пряме розширення або менінгоцеле або енцефалоцеле) необхідно провести магнітно-резонансну томографію (МРТ) (без і з гадолінієм). МРТ забезпечує відмінну деталізацію м’яких тканин, але не має кісткових деталей, необхідних для планування операції, і тому є доповненням до КТ. МРТ також корисна для спостереження за можливим рецидивом захворювання.

Біопсія — у пацієнтів зі стійкою грануляційною тканиною, тих, хто повідомляє про біль як один із своїх симптомів, і тих, хто не реагує на медикаментозну терапію після двох-чотирьох тижнів лікування, ми виконуємо біопсію, щоб виключити неопластичний або гранулематозний процес.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА

Диференційна діагностика хронічного середнього отиту (ХСО) і холестеатоми включає зовнішній отит, гранулематозне захворювання (наприклад, гранулематоз з поліангіїтом, гістіоцитоз X) і злоякісне новоутворення, таке як карцинома носоглотки.

Багато з цих станів можуть проявлятися слизово-гнійною отореєю, видимим запаленням або грануляційною тканиною та/або потовщенням шкіри слухового проходу. Наявність болю або відсутність відповіді на медикаментозну терапію має призвести до подальшого обстеження за допомогою візуалізації, культурального дослідження та/або біопсії для встановлення остаточного діагнозу.

УПРАВЛІННЯ

Загальні заходи для всіх пацієнтів — Для всіх пацієнтів із хронічною перфорацією барабанної перетинки лікування включає запобіжні заходи щодо потрапляння води та, для пацієнтів з отореєю, туалет слуху.

Запобіжні заходи щодо потрапляння води — Потрапляння води в середнє вухо через пошкоджену БП може спричинити інфекцію. Ми рекомендуємо захищати вуха під час купання/душу (наприклад, помістивши ватний диск, покритий вазеліном, у вушний канал або використати водонепроникні беруші перед купанням). Ми також рекомендуємо не занурювати голову під воду під час плавання чи купання.

Додатковий туалет слухових проходів — слуховий туалет може бути корисним для пацієнтів з отореєю. Туалет вушної раковини описує процес ручного чищення вуха, або шляхом відсмоктування, зробленого отологом, або шляхом зрошення після перевірки неушкодженої барабанної перетинки. Слід використовувати лише стерильний нетоксичний розчин для промивання (наприклад, стерильний фізіологічний розчин), а промивання повинен проводити отолог. Для запобігання запаморочення розчини для зрошення слід підігріти до температури, близької до температури тіла; після закапування рідини вухо можна відсмоктати. Самостійне зрошення або зрошення в кабінеті первинної медичної допомоги не рекомендується, враховуючи потенційну шкоду в умовах перфорації БП.

Немає рандомізованих контрольованих досліджень, які б оцінювали переваги туалету вушних раковин, хоча деякі експерти вважають, що промивання вушних раковин, яке використовується як доповнення до антибіотикотерапії, може бути корисним. Деякі розчини для зрошення можуть бути ототоксичними; наприклад, високі концентрації йоду показали ототоксичність на тваринних моделях.

Систематичний огляд включав два дослідження з участю дітей, які порівнювали щоденне сухе миття та без лікування, не виявило різниці між цими групами, а третє дослідження, яке включало дорослих і дітей, продемонструвало відсутність різниці для щоденного відсмоктування з подальшим місцевим застосуванням антибіотиків порівняно з одноразовим відсмоктуванням із наступним щоденним самостійним - призначені місцеві антибіотики.

Неактивний хронічний середній отит — неактивний хронічний середній отит не потребує жодного спеціального лікування, окрім загальних заходів безпеки, якщо пацієнт не має симптомів.

Активна ХСО і холестеатома

Цілі лікування. Цілі лікування активного ХСО і холестеатом — зупинити оторею, вилікувати БП, викорінити інфекцію (якщо вона є), запобігти ускладненням і запобігти рецидиву. Оптимальна стратегія лікування передбачає поєднання дотримання принципів гігієни слуху, правильного застосування антибактеріальної терапії, а при холестеатомах — хірургічного втручання із залученням БП.

Антимікробна терапія хронічного гнійного середнього отиту — Пацієнтам із хронічним гнійним середнім отитом (ХГСО) показана антимікробна терапія. Для більшості пацієнтів початкове лікування тільки місцевою антибіотикотерапією є виправданим. Системні антибіотики підходять для пацієнтів із ускладненими або інвазивними вушними інфекціями та для тих, хто має інфекцію, спричинену хінолон-резистентними мікроорганізмами.

Місцеві антибіотики для більшості пацієнтів — для пацієнтів з ХГСО (з або без холестеатоми) ми рекомендуємо ципрофлоксацин-дексаметазон або офлоксацин у краплях двічі на день протягом двотижневого курсу. Якщо діагноз був поставлений у закладі первинної медичної допомоги, ці місцеві антибіотики можна розпочати до консультації з отоларингологом. Ми використовуємо ці місцеві фторхінолони через їх прийнятний профіль безпеки та тому, що вони є єдиними доступними ототопічними антибіотиками, придатними для використання у вусі з перфорацією БП. У пацієнтів з більш поширеною інфекцією або у тих, у кого є ознаки поточної інфекції під час обстеження через два тижні, збільшення тривалості лікування до чотирьох тижнів може принести користь без збільшення частоти ускладнень. Особливо важливо для пацієнтів з інфекціями, які не реагують на початкові місцеві антибіотики, отримати посів, як описано вище.

У пацієнтів зі збудниками, стійкими до фторхінолонів, або у пацієнтів із поширеними чи ускладненими вушними інфекціями ми віддаємо перевагу системному призначенню антибіотиків.

Ми рекомендуємо погріти пляшечку в руках протягом декількох хвилин перед використанням, оскільки закапування холодних крапель іноді може викликати запаморочення. Пацієнт повинен лежати на протилежному боці (ураженим вухом догори) під час і протягом кількох хвилин після закапування. Кілька разів натиснувши на козелок після закапування, можна полегшити рух крапель у середнє вухо.

Незважаючи на те, що місцеві антибіотики залишаються препаратом першої лінії для лікування інфекцій у ХГСО, даних, що підтверджують їхню ефективність, мало. Наприклад, у Кокранівському огляді 2020 року було зроблено висновок, що існують лише докази з низькою достовірністю, які підтверджують ефективність місцевих антибіотиків порівняно з відсутністю лікування.

Даних щодо ефективності місцевих фторхінолонів порівняно з іншими місцевими антибіотиками також мало. У рандомізованому дослідженні 155 дорослих із ХГСО, які отримували 10 днів місцевого ципрофлоксацину (0,2 відсотка), порівняно з 138 пацієнтами, які отримували 10 днів місцевого лікування поліміксином В, неоміцином і гідрокортизоном (ГКЗ), 91 відсоток групи ципрофлоксацину та 87 % пацієнтів групи ГКЗ вважалися вилікуваними (відсутність отореї або лише дренаж з негативним результатом посіву) при обстеженні через два-сім днів після завершення терапії. Через один місяць із 83 відсотків пацієнтів, які відвідали контрольний візит, у 5 відсотків був рецидив отореї (4 відсотки у групі ципрофлоксацину та 6 відсотків у групі ПНГ). Хоча декілька досліджень показують, що фторхінолонові краплі можуть бути кращими за місцеві аміноглікозиди, дані були обмежені невеликими розмірами вибірки. Однак слід підкреслити, що тільки фторхінолонові краплі схвалені для використання у вухах з перфорацією БП, оскільки інші агенти (включаючи місцеві аміноглікозиди) можуть бути ототоксичними і їх слід уникати.

Використання місцевих кортикостероїдів, як правило, не рекомендується. Незважаючи на те, що консенсусна група Американської академії отоларингології з хірургії голови та шиї (AAO-HNS) у 2004 році підтримала її розгляд у разі наявності грануляційної тканини, недостатньо доказів для оцінки переваг додавання місцевих кортикостероїдів до місцевої антибіотикотерапії.

Системні антибіотики для обраних пацієнтів — системні протимікробні препарати підходять для пацієнтів зі стійкою інфекцією, незважаючи на відповідну місцеву терапію, пацієнтів з інвазивними вушними інфекціями, які демонструють системні симптоми/ознаки інфекції (наприклад, гарячка, лейкоцитоз) та/або поширення інфекції за межі середнього вуха , а також ті, у кого є ХГСО із мікроорганізмами, стійкими до хінолонів. Вибір антимікробних агентів повинен ґрунтуватися на даних мікробіологічного діагнозу та чутливості.

Емпіричне лікування під час очікування даних посіву повинно ґрунтуватися на попередніх культурах пацієнта (якщо є), історії попереднього впливу антибіотиків і місцевих профілях стійкості до антибіотиків. Емпірична антимікробна терапія повинна бути активною проти S. aureus (включаючи метицилінрезистентний S. aureus [MRSA]) і P. aeruginosa. Однак важливо враховувати, що попередній прийом антибіотиків може викликати резистентність бактерій і потенційну невдачу місцевої терапії хінолонами. В одному дослідженні, яке включало 231 амбулаторного пацієнта з ХГСО, 88 мали оторею, яка не зникла після двох-трьох тижнів прийому крапель ципрофлоксацину. У всіх 88 пацієнтів була виділена ципрофлоксацинрезистентна P. aeruginosa.

Приклади емпіричних комбінацій антибіотиків, які забезпечать охоплення широкого спектру, у тому числі проти анаеробів MRSA та резистентних до фторхінолонів P. aeruginosa, включають ванкоміцин плюс метронідазол плюс цефепім або цефтазидим. Хоча ванкоміцин плюс піперацилін-тазобактам забезпечать аналогічне покриття, ця комбінація була пов’язана з нирковою токсичністю, тому її зазвичай уникають. Після повернення культур антибіотики можна пристосувати до цих результатів, включаючи заміну на пероральні антибіотики, якщо це вказує клінічний діагноз і відповідь на терапію. Тривалість антибіотикотерапії залежить від клінічного діагнозу конкретного випадку. Наприклад, пацієнтам із неускладненим ХСО, викликаним резистентними мікроорганізмами, може знадобитися лише короткий курс (наприклад, 7–14 днів) культурально-спрямованої терапії, тоді як пацієнтам з інфекцією, яка поширилася за межі середнього вуха (наприклад, спричиняє септичний тромбофлебіт сигмовидної вени) може знадобитися багатотижневе лікування. У таких випадках слід розглянути питання про консультацію лікаря-інфекціоніста.

Хірургічне лікування

Загальні принципи — Хірургічне лікування показано всім пацієнтам з холестеатомами та тим, у кого розвиваються ускладнення ХСО. Мета полягає в тому, щоб видалити інфіковану тканину середнього вуха або соскоподібного відростка та відновити пошкодження вуха, що призводить до втрати слуху. Хірургічне лікування ґрунтується на таких принципах:

• Ерадикація необоротного захворювання – аномальний плоский епітелій (холестеатома), поліпоз та інфікована кістка повинні бути видалені, щоб створити сухе, безпечне вухо, вільне від інфекції.
• Збереження анатомічного контуру. Важливо зберегти акустичні характеристики вуха, коли це можливо, хоча деякі пацієнти з невиліковним захворюванням потребуватимуть більш агресивного підходу, який може вплинути на кондуктивний слух.
• Реконструкція механізму звукотрансформатора – Осикулярні протези доступні для реконструкції. Наявність здорової, неураженої слизової оболонки критично важлива для досягнення успіху.
• Відновлення аерації барабанної та соскоподібного відростків – аерація необхідна як для підтримки стану без захворювання, так і для максимальної слухової функції.

Довготривале спостереження (фізикальне обстеження, візуалізація та аудіометрія) має важливе значення для виключення рецидивів захворювання середнього вуха або соскоподібного відростка та максимальної гігієни порожнини.

Видалення холестеатоми . Видалення холестеатоми зазвичай виконується в поєднанні з тимпанопластикою і, якщо ураження поширюється догори або ззаду, мастоїдектомією. Хоча одночасне лікування алергічних захворювань, хронічного синуситу та аденотонзилярної гіпертрофії є ​​корисним для лікування будь-яких основних причин, жоден із цих заходів не запобіжить необхідності можливого хірургічного видалення.

Хірургічні підходи до холестеатоми визначаються трьома основними міркуваннями:

• Ступінь захворювання.
• Розмір і картина пневматизації соскоподібного відростка.
• Дисфункція євстахієвої труби (ЕТ).

Хірургічні методи, які застосовуються при холестеатомі, класифікуються як тимпанопластика з мастоїдектомією або без неї та з реконструкцією кісточок або без неї.

Тимпанопластика — у звичайній практиці тимпанопластика належить до реконструктивної хірургії ТМ і ланцюга кісточок. Більш формально, тимпанопластика – це процедура для ліквідації захворювання середнього вуха та реконструкції ланцюга кісточок, яка може включати або не включати трансплантацію БП або операцію на соскоподібному відростку. Рішення про те, чи продовжувати тимпанопластику, базується на низці принципів, включаючи бажання покращити слух та/або необхідність закрити середнє вухо, щоб уникнути інфекції, коли вода потрапляє в канал.

Тимпанопластику зазвичай проводять щонайменше через три місяці після ліквідації інфекції.

Тимпанопластика зазвичай виконується або через ендауральний (усередині вуха) розріз для менших холестеатом, або через постаурикулярний розріз для більших.

Два основних типи тимпанопластики - це медіальна тимпанопластика і латеральна тимпанопластика. Техніка медіального трансплантата корисна для більшості центральних перфорацій. Незважаючи на те, що це хірургічно вимогливіша процедура, техніка латерального трансплантата забезпечує кращу візуалізацію передньої БП і корисна для складних крайових або великих перфорацій.

Мастоїдектомія — мастоїдектомія є важливим компонентом хірургічного лікування, коли холестеатома виходить за межі середнього вуха, коли клітини соскоподібного відростка стають хронічно інфікованими з накопиченням грануляційної тканини, яка перешкоджає належній аерації соскоподібного відростка, або коли на поверхні соскоподібного відростка є субперіостальний абсцес.

Мастоїдектомія передбачає розкриття повітряних клітин соскоподібного відростка зі збереженням барабанної кістки, сигмоподібного синуса, лицевого нерва, вестибулярного лабіринту та кісточок. Метою хірургічного втручання є ліквідація захворювання та покращення аерації соскоподібно-середнього вуха.

Хірургічні підходи до неушкодженої стінки каналу та опущення стінки каналу відрізняються за експозицією, технічною складністю, перспективами післяопераційного слуху та післяопераційним доглядом.

При мастоїдектомії інтактної стінки каналу повітряні клітини соскоподібного відростка видаляються, а задня кісткова зовнішня стінка слухового проходу залишається неушкодженою. Це забезпечує більшу зручність післяопераційного догляду та часто сприяє кращій провідності слуху. Підтримка кісткового каналу позбавляє від необхідності запобіжних заходів щодо води та зазвичай забезпечує кращу підгонку слухового апарату, якщо він потрібен. Проте процедури мастоїдектомії інтактної стінки каналу можуть бути технічно складнішими та мати вищий рівень рецидиву холестеатоми, ніж процедури опускання стінки каналу.

Рецидивні холестеатоми є більш поширеними при операціях на неушкодженій стінці каналу через утворення ретракційних кишень у трансплантованій БП у середнє вухо, епітимпанум або лицьову западину. Процедура інтактної стінки каналу при холестеатомі зазвичай потребує повторного хірургічного дослідження протягом одного року, щоб виключити залишкове або рецидивне захворювання; залишкова або рецидивна холестеатома виявляється при повторному дослідженні неушкодженої стінки каналу приблизно в третині випадків. Повторне дослідження дає змогу виявити ураження, які зазвичай мають найбільший діаметр менше 5 мм, і дає змогу повністю видалити з мінімальним розтином. Нерідкі випадки множинних рецидивів холестеатом. У деяких випадках дуже активна рецидивна холестеатома, виявлена ​​під час другого етапу процедури, може вимагати більш радикальної процедури, під час якої стінку каналу видаляють.

У багатьох випадках ступінь захворювання або необхідність більшого впливу при видаленні холестеатоми вимагає мастоїдектомії вниз по стінці каналу з видаленням задньої кістки зовнішнього слухового проходу. Це екстеріоризує всю порожнину соскоподібного відростка, сприяючи максимальній аерації соскоподібного відростка та дозволяючи довготривалий моніторинг на предмет рецидиву холестеатоми. Методи відкритої порожнини, як правило, призводять до зниження слуху, і існує ризик повторного виділення внаслідок надмірного росту бактерій або грибків на залишках у відкритій порожнині. Це підкреслює необхідність післяопераційної пильності протягом багатьох років і підтримки чистоти, безпечної порожнини з регулярним очищенням отоларингологом. Вирішально, щоб широка меатопластика була виконана, щоб забезпечити огляд повного обсягу соскоподібного відростка.

Немає контрольованих проспективних досліджень, які порівнювали б інтактний канал із процедурами знищення стінки каналу. Результати, отримані в результаті порівняння двох методів випадків, ймовірно, включають упередження вибору, оскільки мастоїдектомія неушкодженої стінки каналу, як правило, резервується для більш обмеженого захворювання, тоді як більш обширні холестеатоми часто лікуються мастоїдектомією вниз по стінці каналу. У 2014 році систематичний огляд досліджень холестеатоми, яку лікували мастоїдектомією, не зміг зробити висновки щодо найкращих практик; окремі дослідження повідомляли про різні показники результатів і не могли бути порівняні.

Соскоподібні порожнини іноді облітерують за допомогою матеріалів гомотрансплантата або алотрансплантата. Переваги облітерації включають меншу чутливість до холоду, покращення слуху та зниження дренажу. Однак такі реконструкції можуть бути сприйнятливими до рецидивуючої інфекції або через первинне інфікування матеріалу трансплантата, або через закупорку сусідніх повітряних клітинних трактів і сприйнятливі до рецидиву захворювання, якщо матриця первинної холестеатоми не була повністю знищена.

Реконструкція кісточкового ланцюга — холестеатома та ХСО мають схильність до руйнування кістки. У багатьох випадках малі ланцюгові кісточки (молоточок, наконечник і стремінце) частково або повністю руйнуються внаслідок холестеатоми та хронічної інфекції. Довгий відросток наконечника через його відносно слабке судинне постачання виявляється особливо вразливим до кісткової деструкції.

Коли хронічна хвороба вуха призводить до значної втрати слуху через ураження кісточок, важливим компонентом хірургічної терапії є операція по відновленню слуху з реконструкцією ланцюга кісточок. Реконструкція ланцюга кісточок використовує частковий або повний протез для забезпечення середовища для звукопровідності там, де присутній розрив кісточок.

Хірургія відновлення слуху часто виконується як частина другого етапу процедури після тимпаномастоїдектомії. З удосконаленням у виборі матеріалу та дизайну протезів у поєднанні з кращим розумінням показань до реконструкції кісточок реабілітація слуху часто успішно досягається при лікуванні хронічних захворювань вуха. Повідомлялося про закриття повітряно-кісткового проміжку в межах 20 дБ у 80 відсотків пацієнтів.

УСКЛАДНЕННЯ

Ряд ускладнень може бути результатом хронічного середнього отиту (ХСО) і холестеатоми.

Мастоїдит — мастоїдит — це інфекція соскоподібного відростка черепа, яка найчастіше виникає як ускладнення ХСО або холестеатоми.

• Епідеміологія. Гострий мастоїдит частіше зустрічається у дітей, ніж у дорослих, хоча його захворюваність різко знизилася завдяки звичайному застосуванню антибіотиків для лікування гострого середнього отиту. Це рідкісне явище у дорослих, але може ускладнити хронічний гнійний середній отит (ХГСО) з холестеатомою або без неї. Одне дослідження, яке розглядало майже 3000 випадків ХГСО протягом дев’ятирічного періоду в Туреччині, повідомило про 25 випадків соскоподібного абсцесу.
• Клінічні ознаки – Спектр захворювань пов’язаний з мастоидитом. Соскоподібний випіт часто спостерігається на комп’ютерній томографії (КТ) у пацієнтів як з гострим середнім отитом (ГСО), так і з ХГСО, але зазвичай не має клінічного значення. Симптоматичний коалесцентний мастоїдит є рідкісним ускладненням як ГСО, так і ХГСО, але може бути серйозним через близькість соскоподібного відростка до задньої черепної ямки, бічних синусів, каналу лицьового нерва, напівкруглих каналів і кам’янистого кінчика скроневої кістки.

Клінічний мастоїдит може проявлятися лихоманкою, болем у задній частині вуха та/або локальною еритемою над соскоподібним відростком, набряком вушної раковини або зміщенням вушної раковини ззаду та вниз. При коалесцентному мастоидиті КТ демонструє характерну втрату трабекулярної кістки.

Мастоїдит, ускладнюючи ХГСО, може призвести до кісткової ерозії та абсцесу скроневої частки або може викликати септичний тромбоз латерального синуса.

• При підозрі на мастоїдит завжди слід проводити КТ без і з контрастом . Якщо є занепокоєння щодо внутрішньочерепного процесу (тобто тромбозу сигмовидної пазухи, внутрішньочерепного абсцесу), слід також отримати магнітно-резонансну томографію (МРТ). Пацієнти з гострим мастоїдитом повинні бути госпіталізовані та розпочати внутрішньовенне (в/в) введення антибіотиків. Посіви крові та посіви дренажу з вуха (отримані за допомогою отомікроскопії) в ідеалі повинні бути отримані до початку лікування антибіотиками.
• Антимікробна терапія – емпіричні антибіотики для лікування гострого мастоїдиту, що проявляється як ускладнення ХГСО і холестеатоми, повинні включати лікування S. aureus (включаючи метицилінрезистентний S. aureus [MRSA]), Pseudomonas, кишкові грамнегативні палички та анаероби, а також загальні мікроорганізми ГСО, такі як S. pneumoniae , Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis . Потім антибіотикотерапію слід скорегувати на основі результатів посіву, якщо це необхідно. Можливі емпіричні схеми лікування антибіотиками включають ванкоміцин плюс метронідазол плюс цефепім або цефтазидим; ванкоміцин плюс піперацилін-тазобактам уникають через занепокоєння щодо ниркової токсичності цієї комбінації. Якщо відповідь на внутрішньовенну антибіотикотерапію після двох-трьох тижнів терапії відсутня або неадекватна, необхідне хірургічне втручання.
• Хірургічне втручання . Хірургічне втручання є виправданим у пацієнтів з мастоїдитом, які не відповідають лише на внутрішньовенну антимікробну терапію. Зазвичай це включає мастоїдектомію для видалення некротичної кістки з додатковою міринготомією. При наявності холестеатоми виконується тимпаномастоїдектомія для видалення як некротичної кістки соскоподібного відростка, так і холестеатоми.

Параліч лицевого нерва — ХГСО з холестеатомою або без неї може ускладнюватися паралічем лицевого нерва. Це може статися через залучення каналу лицьового нерва, що відкривається, або через пряму кісткову ерозію. Початок одностороннього паралічу обличчя зазвичай поступовий. В одній серії випадків із 70 пацієнтів з ускладненим ХГСО 14 відсотків пацієнтів мали супутній лицевий параліч. Лікування лицьового паралічу в умовах ХГСО, з або без холестеатоми, вимагає хірургічного втручання.

Внутрішньочерепні ускладнення — внутрішньочерепні ускладнення ХГСО є потенційно небезпечними для життя та вимагають негайного втручання. Вони включають гнійний тромбофлебіт бічних та/або кавернозних синусів, менінгіт та внутрішньочерепні абсцеси. Ці ускладнення рідко зустрічаються в епоху ефективних антибіотиків, в одному великому огляді оцінюється загальна частота від 0,1 до 2,0 відсотків. У ретроспективному огляді діаграм, що включав 33 пацієнтів протягом 15-річного періоду в Бразилії, менінгіт і внутрішньочерепний абсцес були найпоширенішими серйозними проблемами.

Ознаки та симптоми внутрішньочерепного ураження включають сильний біль у вухах, судоми, лихоманку, постійний і стійкий головний біль, нудоту та блювання або фокальні неврологічні симптоми. Пацієнтів, у яких є ці знахідки, слід негайно обстежити та лікувати з консультаціями отоларинголога, невролога та інфекціоніста. Необхідно якнайшвидше розпочати емпіричну внутрішньовенну терапію широкого спектру дії проти MRSA та Pseudomonas , а також збудників менінгіту.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/