Клінічна настанова: Пневмонія у дітей. Лікування. Частина 3

Рекомендуємо спочатку ознайомитись з Клінічна настанова: Пневмонія у дітей. Частина 1 та Клінічна настанова: Пневмонія у дітей. Частина 2.

Рішення про госпіталізацію дитини з НП приймається індивідуально залежно від віку, основних медичних проблем і клінічних факторів, включаючи тяжкість захворювання. Госпіталізація, як правило, виправдана для немовлят віком до трьох-шести місяців, за винятком випадків, коли підозрюється вірусна етіологія або Chlamydia trachomatis, і вони нормоксемічні та відносно безсимптомні. Госпіталізація також є виправданою для дитини будь-якого віку, вихователі якої не можуть надати належний догляд і забезпечити дотримання терапевтичного режиму. Додатковими показаннями до госпіталізації є:

• Гіпоксемія (насичення киснем <90 відсотків у кімнатному повітрі на рівні моря).
• Зневоднення або нездатність підтримувати гідратацію перорально; неможливість годувати дитину.
• Помірний або важкий респіраторний дистрес: частота дихання >70 вдихів на хвилину для немовлят віком до 12 місяців і >50 вдихів на хвилину для дітей старшого віку; утруднене дихання (хрюкання, роздування носа, втягування); апное.

• Токсичний вигляд (частіше при бактеріальній пневмонії та може свідчити про більш тяжкий перебіг).
• Основні захворювання, які можуть сприяти більш серйозному перебігу пневмонії (наприклад, серцево-легеневі захворювання, генетичні синдроми, нейрокогнітивні розлади), можуть погіршуватися пневмонією, навіть вірусною пневмонією (наприклад, порушення обміну речовин) або можуть негативно вплинути на відповідь на лікування (наприклад, господар з ослабленим імунітетом).
• Ускладнення (наприклад, випіт/емпієма, некротичний процес, абсцес).
• Підозра або підтвердження того, що CAP викликано збудником з підвищеною вірулентністю, таким як Staphylococcus aureus або Streptococcus групи A.
• Неефективність амбулаторної терапії (погіршення або відсутність відповіді протягом 48–72 годин).

ЕМПІРИЧНА ТЕРАПІЯ

Фактори, що впливають на вибір режиму — Діти з ПП, які лікуються в амбулаторних умовах, як правило, лікуються емпірично; тести для виявлення бактеріальної етіології не рекомендуються для більшості дітей, які достатньо здорові для лікування в амбулаторних умовах. Рішення щодо емпіричної терапії ускладнюються суттєвим збігом клінічних проявів бактеріальних і небактеріальних пневмоній.

Рішення про лікування зазвичай базуються на алгоритмах, які включають вік пацієнта, епідеміологічну та клінічну інформацію, а також діагностичні лабораторні та візуалізаційні дослідження (якщо такі дослідження отримані). Консультація інфекціоніста може бути корисною у дітей з медикаментозною алергією або супутніми захворюваннями.

Існує кілька рандомізованих контрольованих досліджень, які б визначали вибір емпіричних антибіотиків у дітей з ПП. Фактори, які необхідно враховувати, включають спектр можливих збудників, антимікробну чутливість, простоту, переносимість, смакові якості, безпеку та вартість. Рекомендації більшості настанов базуються на спостереженнях щодо чутливості найімовірнішого збудника або збудників, а не на доказах переваги одного антибіотика над іншим. Клінічна реакція на найбільш часто використовувані протимікробні препарати виявляється подібною, незалежно від етіології. Відповідь протягом перших 48-72 годин емпіричної терапії (або відсутність терапії, якщо вірусна етіологія найбільш ймовірна) допомагає визначити, чи потрібна додаткова оцінка або зміни терапії.

Діти <5 років

Від одного до шести місяців — немовлят віком до трьох-шести місяців з підозрою на бактеріальну ПП або з гіпоксемією (насичення киснем <90 відсотків у кімнатному повітрі на рівні моря) слід госпіталізувати до лікарні для емпіричного лікування. У дітей віком від 1 до 4 місяців з афебрильною формою захворювання найімовірнішим бактеріальним збудником є ​​C. trachomatis (тобто «афебрильна пневмонія дитинства») Немовлят, які мають афебрильну пневмонію дитинства, можна лікувати в амбулаторних умовах, якщо у них немає гіпоксемії та залишається афебрильна.

Bordetella pertussis є менш поширеною, але більш серйозною причиною пневмонії у маленьких дітей; лихоманка може бути або не бути. Як і C. trachomatis, B. pertussis чутливий до макролідів. Проте маленьких немовлят, у яких підозрюється пневмонія, пов’язана з B. pertussis, слід госпіталізувати, оскільки вони мають ризик розвитку ускладнень (наприклад, гіпоксії, апное, легеневої гіпертензії тощо).

Від шести місяців до п'яти років

Підозра на вірусну етіологію — Вірусна етіологія переважає в ранньому дитинстві. Вірусну пневмонію (про яку свідчить поступовий початок, попередні симптоми з боку верхніх дихальних шляхів, дифузні ознаки при аускультації, відсутність ознак токсичності не слід лікувати антибіотиками.

Немовлята та діти раннього віку з відомими або підозрюваними хронічними захворюваннями (наприклад, серцево-легеневими захворюваннями, нервово-м’язовими захворюваннями тощо) мають підвищений ризик важкої або ускладненої вірусної інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ). Якщо таких дітей не госпіталізувати, вони потребують ретельного спостереження в амбулаторних умовах.

Противірусні препарати зазвичай не застосовуються при вірусній пневмонії в амбулаторних умовах, за винятком противірусної терапії грипозної пневмонії та, можливо, важкої пневмонії, викликаної коронавірусом 2 (SARS-CoV-2) наприклад, нірматрелвір-ритонавір для дітей ≥12 років. років, які важать ≥40 кг [через дозвіл на екстрене використання]).

● Підозра на грип – у дітей із підозрою на грип, які мають підвищений ризик ускладнень, рекомендується якнайшвидше почати противірусне лікування; лабораторне підтвердження не повинно відкладати початок противірусної терапії. Окремо розглядається діагностика та лікування грипу у дітей.

● Підозра на пневмонію SARS-CoV-2 – можна запідозрити пневмонію SARS-CoV-2 у дітей із відомим зараженням або поширенням у місцевій громаді, школі чи дитячому закладі. Окремо розглядається лікування SARS-CoV-2 у дітей.

Передбачувана бактеріальна етіологія — Streptococcus pneumoniae є найчастішою причиною «типової» бактеріальної пневмонії у дітей різного віку. Менш поширені етіології включають S. aureus, Streptococcus pyogenes (стрептокок групи A), а також незвичайні типовані та нетипові Haemophilus influenzae та Moraxella catarrhalis. Бактеріальна пневмонія у дітей дошкільного віку зазвичай викликає більш важку інфекцію з раптовим початком і помірним або важким респіраторним дистресом, що може вимагати стаціонарного лікування.

● Бажана схема – для належним чином імунізованих здорових дітей віком до п’яти років, у яких на підставі клінічних проявів, результатів обстеження та підтверджувальних рентгенологічних чи лабораторних даних, якщо вони отримані (наприклад, лобарна консолідація на рентгенограмі, кількість лейкоцитів >15 000), припускають, що вони мають бактеріальну ВП. /мікрол, С-реактивний білок >35-60 мг/л [3,5-6 мг/дл], але не потребують стаціонарного лікування, амоксицилін зазвичай вважається препаратом вибору. Ми пропонуємо високі дози амоксициліну (від 90 до 100 мг/кг на добу, розділені на дві або три дози; максимальна доза 4 г/добу). Високі дози амоксициліну-клавуланату (90 мг/кг на добу амоксицилінового компонента, розділені на дві або три дози) є альтернативою для дітей віком від шести місяців до п’яти років, враховуючи ймовірність H. influenzae та M. catarrhalis у цій віковій групі..

Амоксицилін є кращим, оскільки він буде ефективним у більшості епізодів бактеріального ВП у цій віковій групі, добре переноситься та є недорогим. Амоксицилін є більш активним in vitro, ніж будь-який з пероральних цефалоспоринів проти ізолятів S. pneumoniae.

Вищу дозу амоксициліну пропонується через занепокоєння антибіотикорезистентним S. pneumoniae, виділеним у пацієнтів з позалікарняними інфекціями дихальних шляхів, хоча є деякі докази того, що нижчих доз може бути достатньо. У багатоцентровому рандомізованому дослідженні 2 х 2 591 дитина молодшого віку (віком ≥6 місяців з вагою від 6 до 24 кг), виписана з відділення невідкладної допомоги з клінічним діагнозом ПП і отримувала лікування амоксициліном, була призначена на нижчу дозу (від 35 до 50 мг). /кг на добу) або вище (від 70 до 90 мг/кг на добу) двічі на добу протягом трьох або семи днів. Жоден з учасників не був колонізований стійкими до пеніциліну пневмококами. Показники повторного лікування антибіотиками респіраторної інфекції протягом 28 днів після рандомізації були подібними в групах із нижчою та високою дозами (11,7 проти 12,8 відсотка; різниця -1,5 відсотка, 90% ДІ -6,0 до 3,0 відсотка).

Хоча існують проспективні порівняльні дані, що підтверджують ефективність дозування амоксициліну двічі на добу для лікування гострого середнього отиту, аналогічні дані недоступні щодо документально підтвердженої пневмококової пневмонії у дітей. Якщо етіологічний агент не ідентифікований як ізолят S. pneumoniae з мінімальною інгібіторною концентрацією (МІК) <2 мкг/мл, може бути виправданим розділення загальної добової дози амоксициліну від 90 до 100 мг/кг на три дози. Двічі на добу при пневмонії, викликаній ізолятом S. pneumoniae, з МІК 2 мкг/мл, за прогнозами, досягне клінічного та мікробіологічного одужання лише у 65 відсотків дітей, тоді як така ж загальна добова доза, розділена на три рівні частини, передбачає досягти лікування в 90 відсоткі.

● Альтернативні режими

• Реакція на пеніцилін в анамнезі – Схеми для дітей з реакцією на пеніцилін в анамнезі залежать від типу реакції

• Дітей з неалергічними реакціями на пеніцилін можна лікувати амоксициліном.
• Для дітей із легкою реакцією на пеніцилін і без особливостей реакції, опосередкованої імуноглобуліном (IgE), варіанти включають амоксицилін або цефалоспорини третього покоління. Вибір здійснюється індивідуально відповідно до анамнезу лікарської алергії та здатності безпечно проводити пероральний контроль, якщо необхідно.
• Для дітей з IgE-опосередкованими або серйозними відстроченими реакціями на пеніцилін можна використовувати кліндаміцин, левофлоксацин або лінезолід.

• Непереносимість пероральної терапії. Для немовляти чи дитини, у яких є підозра на бактеріальну ПП і які не можуть переносити рідини на момент звернення, одноразову початкову дозу цефтріаксону (50–75 мг/кг) можна вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно. перед початком пероральних антибіотиків. Внутрішньом’язове введення цефтриаксону дітям з неускладненим ПП, які здатні переносити рідину, є дорогим і не дає переваги перед пероральними антибіотиками.

Підозра на атипову пневмонію — Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae зустрічаються рідше, ніж S. pneumoniae у дітей молодше п’яти років з ПП. Однак вони можуть виникати в цій віковій групі, і їх слід розглядати у дітей без ускладнень, пов’язаних із пневмонією, у яких не спостерігається покращення після 48–72 годин емпіричної терапії S. pneumoniae (наприклад, амоксициліну), у цей час можна застосувати макролід.

Діти ≥5 років

Підозра на типову або атипову бактеріальну етіологію — S. pneumoniae є найчастішою причиною «типової» бактеріальної пневмонії у дітей різного віку. Однак у здорових дітей п’яти років і старше з ПП, які недостатньо хворі, щоб потребувати госпіталізації, M. pneumoniae і C. pneumoniae є найбільш імовірними збудниками.

Для дітей віком ≥5 років із клінічними ознаками, які сильно вказують на типову бактеріальну або S. pneumoniae пневмонію, препаратом вибору є амоксицилін.

Ми пропонуємо макролідні антибіотики для початкової емпіричної терапії при підозрі на атипову ПП у дітей старше 5 років, які лікуються амбулаторно. Макролідні антибіотики забезпечують захист від атипових збудників і певну міру для S. pneumoniae, хоча резистентність до макролідів існує як у M. pneumoniae, так і у S. pneumoniae.

Альтернативні засоби включають левофлоксацин і доксициклін. Тривале занепокоєння щодо фарбування емалі, пов’язане із застосуванням доксицикліну у дітей молодше восьми років, є безпідставним.

Серед макролідних антибіотиків кларитроміцин і азитроміцин мають більш зручну схему дозування та менше побічних ефектів, ніж еритроміцин, але еритроміцин менш дорогий. Макролідні антибіотики можуть забезпечити захист від S. pneumoniae, який є найбільш частим типовим бактеріальним патогеном для всіх вікових груп. Проте приблизно від 40 до 50 відсотків ізолятів S. pneumoniae стійкі до макролідів. Відсутність відповіді на терапію макролідами може свідчити про розвиток ускладнення, стійкість до макролідів збудника та/або необхідність змінити терапію для забезпечення кращого охоплення пневмококів.

Враховуючи значну резистентність S. pneumoniae до макролідів, фторхінолони (наприклад, левофлоксацин, моксифлоксацин) є іншою розумною альтернативою для амбулаторного лікування ВП у дітей старшого віку, коли типова пневмонія також розглядається на основі клінічних даних. Окрім відмінного грамнегативного спектру, фторхінолони активні проти низки патогенів, відповідальних за ВП, включаючи чутливі до бета-лактаму та нечутливі S. pneumoniae, M. pneumoniae та C. pneumoniae. Проте виявлено S. pneumoniae, стійкі до левофлоксацину.

Підозра на грип — дітям із підозрою на грип, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипозної пневмонії, рекомендується якнайшвидше розпочати противірусне лікування грипу (наприклад, озельтамівір); лабораторне підтвердження не повинно відкладати початок противірусної терапії.

Підозра на пневмонію SARS-CoV-2 — пневмонію SARS-CoV-2 можна запідозрити у дітей із відомим контактом або поширенням у місцевій громаді, школі чи дитячому закладі. Окремо розглядається лікування SARS-CoV-2 у дітей.

Підозра на аспіраційну пневмонію — позалікарняну аспіраційну пневмонію зазвичай лікують амоксициліном-клавуланатом. Кліндаміцин є альтернативою для пацієнтів з IgE-опосередкованою або серйозною відстроченою реакцією на пеніцилін. Дози наведені в таблиці. У підлітків з неврологічними порушеннями, які можуть бути схильні до аспіраційних подій, емпіричне лікування моксифлоксацином (400 мг один раз на добу) є альтернативою. Моксифлоксацин активний проти анаеробних бактерій, а також звичайних збудників ВП, які піддаються лікуванню: S. pneumoniae, M. pneumoniae та C. pneumoniae. Фторхінолонові антибіотики зазвичай не рекомендуються дітям молодше 18 років, якщо є безпечна та ефективна альтернатива.

Тривалість — тривалість терапії дітей із ПП у багатих на ресурси країнах зазвичай залежить від віку організму, ймовірного збудника та тяжкості захворювання:

Для немовлят віком ≥4 місяців та дітей з неускладненою пневмонією, яка підозрюється або підтверджено спричинена звичайними бактеріальними збудниками (тобто S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae), звичайна рекомендована тривалість антимікробної терапії препаратами, відмінними від азитроміцину, становить сім днів. Для дітей із легким перебігом захворювання та відповідним спостереженням може бути достатньо п’яти днів за умови, що дитина була афебрильною протягом 24 годин і демонструє клінічне покращення. Курс прийому азитроміцину становить 5 днів.

Докази рандомізованих досліджень, які підтверджують ≤5 днів антибіотикотерапії для амбулаторного лікування пневмонії в умовах обмежених ресурсів, не можуть бути узагальнені на умови з багатими ресурсами. В умовах обмежених ресурсів пневмонія зазвичай діагностується відповідно до критеріїв Всесвітньої організації охорони здоров’я з використанням порогів частоти дихання та клінічних даних у багатьох випадках можуть бути викликані вірусними збудниками.

Моніторинг відповіді . Діти з ПП, які лікуються амбулаторно (включаючи тих, хто спочатку не отримував антибіотикотерапію), повинні перебувати під спостереженням протягом 24-48 годин. Подальший зв'язок можливий по телефону. Діти з ПП, які отримують належне лікування, як правило, виявляють ознаки покращення протягом 48–72 годин.

Неефективність лікування — серед пацієнтів, у яких не спостерігається очікуваного покращення, необхідно розглянути наступні можливості:

• Альтернативні діагнози (наприклад, аспірація чужорідного тіла).
• Розвиток ускладнень.
• Неефективне покриття антибіотиками (відсутність покриття фактичної етіології або резистентного організму).
• Основний імунодефіцитний стан.

Слід переглянути анамнез, звернувши особливу увагу на можливість аспірації стороннього тіла та географічного чи зовнішнього впливу, пов’язаного з патогенами, які не лікувалися за емпіричною схемою.

Погіршення стану — Пацієнти, стан яких погіршився, потребують додаткового обстеження та госпіталізації. Вони також повинні пройти рентгенологічне обстеження для виявлення розвитку ускладнень. Для встановлення мікробіологічного діагнозу слід провести лабораторні дослідження.

Неполіпшення — у пацієнтів, у яких не спостерігається покращення, але не погіршується, може бути розумним додати або посилити охоплення S. pneumoniae або атипових бактерій, якщо ці мікроорганізми не були охоплені початковою терапією. Важливо також враховувати основні або супутні захворювання (наприклад, імунодефіцит, анатомічні аномалії).

● Пацієнти, які спочатку отримували бета-лактамні антибіотики. Відсутність покращення під час лікування бета-лактамними антибіотиками (амоксициліном або цефалоспорином) може свідчити про інфекцію, спричинену стійкими до пеніциліну S. pneumoniae або S. aureus (чутливими або резистентними до метициліну). Якщо є підозра на стійкість до пеніциліну S. pneumoniae, може бути показана заміна антибіотикотерапії на кліндаміцин або лінезолід. Левофлоксацин є варіантом, якщо існує високий рівень резистентності пневмококів до кліндаміцину. Дози наведені в таблиці. Якщо є підозра на S. aureus на основі швидкого погіршення клінічного перебігу з прогресуючими рентгенографічними даними, які можуть включати численні плямисті альвеолярні інфільтрати, які зливаються з утворенням великих консолідованих ділянок у молодого імунокомпетентного хазяїна, часто з попереднім вірусним захворюванням, дитину слід госпіталізувати, враховуючи, що підвищений ризик ускладнень (наприклад, некрозу, абсцесу, емпієми, пневматоцеле) і смерті.

● Пацієнти, які спочатку отримували макролідні антибіотики. Відсутність покращення під час лікування макролідними антибіотиками може свідчити про необхідність проведення діагностичного тесту (наприклад, полімеразної ланцюгової реакції) для підтвердження етіологічного діагнозу M. pneumoniae та/або зміни терапії для забезпечення кращого охоплення. для S. pneumoniae або стійких до макролідів M. pneumoniae. Для пацієнтів, які спочатку отримували макроліди, кращого пневмококового покриття можна досягти шляхом додавання високих доз амоксициліну, цефалоспоринів (наприклад, цефдініру, цефподоксиму), фторхінолонів (наприклад, левофлоксацину, моксифлоксацину), лінезоліду або кліндаміцину (останні два). також забезпечують покриття більшості інфекцій S. aureus). Серед цих варіантів ми віддаємо перевагу високій дозі амоксициліну, оскільки він добре переноситься та недорогий. Амоксицилін, цефалоспорини та фторхінолони можуть забезпечувати покриття для інших потенційних, хоча й менш поширених причин, бактеріальної пневмонії у дітей старшого віку (наприклад, H. influenzae типу b, нетиповий H. influenzae, M. catarrhalis, Streptococcus групи A), хоча амоксицилін не забезпечує покриття проти штамів H. influenzae та M. catarrhalis, що продукують бета-лактамазу. Для дітей, які мають IgE-опосередковану або серйозну відстрочену реакцію на пеніциліни, можна використовувати кліндаміцин, лінезолід або фторхінолони (наприклад, левофлоксацин, моксифлоксацин). Доксициклін або фторхінолони можуть бути використані, якщо є підозра на стійкість до макролідів M. pneumoniae. Фторхінолони також забезпечують покриття для більшості типових бактеріальних етіологій ВП, за винятком S aureus.

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

Визначення. Позалікарняна пневмонія (ПП) визначається як гостра інфекція легеневої паренхіми у пацієнта, який отримав інфекцію в суспільстві. Клінічні прояви та діагностика ВП обговорюються окремо.

Показання до госпіталізації – Рішення про госпіталізацію дитини з пневмонією має бути індивідуальним і базуватися на віці, основних медичних проблемах і тяжкості захворювання

Емпірична антимікробна терапія – Діти з ПП, які лікуються в амбулаторних умовах, лікуються емпірично. Немає необхідності отримувати лабораторні або рентгенографічні дані, щоб припустити бактеріальну етіологію у дітей, які достатньо здорові, щоб лікуватися амбулаторно. Рішення щодо емпіричної антимікробної терапії НП у дітей зазвичай приймаються на основі віку, якщо немає інших важливих епідеміологічних або клінічних факторів, які б припускали специфічний етіологічний агент.

• Вік <6 місяців – немовлят віком до трьох-шести місяців з підозрою на бактеріальну ПП або з гіпоксемією слід госпіталізувати до лікарні для лікування.
  Афебрильних немовлят віком від одного до чотирьох місяців, які, як вважають, мають афебрильну пневмонію дитинства (наприклад, Chlamydia trachomatis), можна лікувати в амбулаторних умовах, якщо у них немає гіпоксемії та залишається афебрильна.
• Вік від 6 місяців до 5 років – ми рекомендуємо проводити емпіричну антибіотикотерапію для лікування ПП у дітей віком від 6 місяців до 5 років, які мають підозрювану бактеріальну пневмонію (наприклад, раптовий початок, помірний або важкий респіраторний дистрес та підтверджуючі лабораторні дані, якщо отримано включає покриття Streptococcus pneumoniae (Ступінь 1B). Ми віддаємо перевагу високим дозам амоксициліну для покриття S. pneumoniae.
• Вік ≥5 років
• Підозра на типову бактеріальну пневмонію – Для дітей віком ≥5 років із клінічними ознаками, які сильно вказують на типову бактеріальну (наприклад, S. pneumoniae) пневмонію, препаратом вибору є амоксицилін.
• Підозра на атипову бактеріальну пневмонію – Ми розпочинаємо макролідний антибіотик для початкової емпіричної терапії при підозрі на атипову ППу дітей ≥5 років, які лікуються амбулаторно.

Тривалість антимікробної терапії – у немовлят і дітей старше 4 місяців з неускладненою пневмонією звичайна тривалість антимікробної терапії становить сім днів для препаратів, відмінних від азитроміцину ; для дітей із легким перебігом захворювання та відповідним спостереженням може бути достатньо п’яти днів за умови, що дитина була афебрильною протягом 24 годин і демонструє клінічне покращення. Курс прийому азитроміцину становить п'ять днів.

Подальше спостереження та клінічний перебіг. Діти, які лікуються з приводу ПП амбулаторно, повинні пройти спостереження протягом 24–48 годин. Тих, чий стан погіршився під час подальшого спостереження, слід обстежити на можливі ускладнення та госпіталізувати.

Діти, які одужують від ПП, можуть продовжувати кашляти від кількох тижнів до чотирьох місяців, залежно від етіології. Ті, хто одужує від типової або атипової бактеріальної пневмонії, можуть мати помірну задишку при фізичному навантаженні протягом двох-трьох місяців.

Контрольні рентгенограми у дітей з неускладненим ПП, які залишаються безсимптомними, не потрібні. Контрольні рентгенограми через два-три тижні після завершення терапії можуть бути корисними у дітей з рецидивною пневмонією, стійкими симптомами, важким ателектазом або незвичайно розташованими інфільтратами.

Більшість здорових дітей, у яких розвивається пневмонія, одужують без будь-яких довготривалих наслідків.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com