Гострий бактеріальний риносинусит у дітей: мікробіологія та лікування

Гострий риносинусит — це захворювання, яке виникає внаслідок інфікування однієї або кількох навколоносових пазух. Вірусна інфекція, пов’язана зі звичайною застудою, є найчастішою етіологією гострого риносинуситу, правильніше називати його вірусним риносинуситом. Гострий бактеріальний риносинусит (ГБРС) виникає, коли є вторинна бактеріальна інфекція пазух. Клінічний перебіг (тобто тривалість, тяжкість та покращення або погіршення симптомів відрізняє неускладнений вірусний риносинусит від ГБРС, відмінність, яка необхідна для запобігання непотрібному застосуванню антибіотиків.

Диференційна діагностика гострого бактеріального риносинуситу у дітей

Основний фактор	Клінічна ознака	Вірусний риносинусит	Бактеріальний риносинусит
	Лихоманка	Як правило, відсутній При наявності лихоманка виникає рано (в перші 24 години), є низькою і зникає протягом перших 2 днів	При тяжкому перебігу температура може бути ≥39°C (102,2°F) протягом >3 днів При погіршенні симптомів лихоманка може розвинутися або відновитися на 6-7 день хвороби після початкового покращення
	Виділення з носа	Пік досягається з 3 по 6 день, а потім неухильно покращується	Не вдається суттєво покращитися або погіршується з часом
	Кашель	Пік досягається з 3 по 6 день, а потім неухильно покращується	Не вдається суттєво покращитися або погіршується з часом
	Поганий зовнішній вигляд	Відсутній	Може виникати (при тяжкому перебігу)
	Сильний головний біль	Відсутній	Може бути ознакою важкого захворювання або ускладнення
	Клінічний перебіг	Симптоми досягають піку тяжкості на 3-6 дні, а потім покращуються	Симптоми присутні протягом ≥10 днів без покращення
Інші міркування	Супутні клінічні ознаки
Алергічний риніт	Може бути пов'язано з алергічними захворюваннями обличчя: Підочнийчний набряк Акцентовані лінії або складки під нижніми століттями Поперечна носова складка Може бути пов’язано з бруківкою задньої частини глотки
Стороннє тіло носа	Неприємний запах Серозно-кров’яний дренаж з носа Можна безпосередньо спостерігати
Інфіковані аденоїди	Зміщення м'якого піднебіння вниз (аденоїди зазвичай не виявляються) Дихання ротом Галітоз хропіння
Гастроезофагеальний рефлюкс	Може бути пов’язано з постійними виділеннями з носа, хрипами та кашлем
Кашлюк (особливо катаральна стадія)	Носові симптоми зазвичай передують кашлю Кашель нападоподібний Кашель може супроводжуватися хрипом на вдиху Кашель може бути пов’язаний з посткашлевим блюванням

МІКРОБІОЛОГІЯ

Поширені збудники

● Неускладнений ГБРС – Haemophilus influenzae (нетиповий), Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis є переважними причинами неускладненого ГБРС.

Культури рідини середнього вуха, отримані тимпаноцентезом у дітей з гострим середнім отитом (ГСО), використовуються як сурогат посіву з приносових пазух, оскільки ГСО та ГБРС мають подібний патогенез і мікробіологію. Попри те, що стандартом для визначення етіології ГБРС є посів матеріалу, аспірованого з пазухи, який дає ≥10 4 колонієутворюючих одиниць/мл бактерій, синусова аспірація є інвазивною процедурою, яка зазвичай не виконується у дітей з неускладненим ГБРС. Використання культур середнього вуха як сурогату для культур з навколоносових пазух було підтверджено дослідженнями синусових аспіратів, отриманих у дітей з неускладненим ГБРС, які проводилися до та після широкого розвитку резистентного до антибіотиків S. pneumoniae та рутинного використання вакцини проти S. pneumoniae.

Обмежені дані, що детально описують мікробіологію ГСО в епоху пост-13-валентної кон’югованої пневмококової вакцини (PCV13), підкреслюють популярність нетипового H. influenzae, включаючи бета-лактамазо-позитивні ізоляти. У 2017 році було підраховано, що H. influenzae становив приблизно від 50 до 60 відсотків ізолятів середнього вуха при ГСО, S. pneumoniae — від 15 до 25 відсотків, а M. catarrhalis — від 12 до 15 відсотків. Припущення, що ізоляти, отримані від дітей з неускладненим ГБРС, будуть подібними, було підтверджено в дослідженні 31 дитини з важкими симптомами гострого верхньощелепного синуситу, які пройшли аспірацію пазух. Найпоширенішими виявленими бактеріями були H. influenzae (45 відсотків), S. pneumoniae (32 відсотки) і M. catarrhalis (16 відсотків).

Кілька досліджень повідомляли про виділення Staphylococcus aureus з аспіратів синусів (отриманих ендоскопічно) або з культур середнього прохідного проходу у дітей (більшість із яких мали хронічний синусит). Однак ці дослідження слід інтерпретувати з обережністю через методологічні обмеження (наприклад, невідомі показання для отримання посіву, відсутність кількісного визначення, можливість контамінації з носової порожнини), а також через те, що посів із середнього проходу не було встановлено як надійний сурогат для аспіратів верхньощелепної пазухи у дітей. З усім тим, S. aureus, включаючи метицилін-резистентний S. aureus, було виділено з культур у пацієнтів з орбітальним набряком і епідуральним абсцесом, ймовірно ускладненнями ГБРС.

● Ускладнення ГБРС – мікробіологія ускладнень ГБРС відрізняється від неускладненого ГБРС. У ретроспективних дослідженнях мікробіології ускладненого ГБРС у дітей полімікробні інфекції були поширеними, а види Streptococcus (наприклад, група Streptococcus anginosus), інші анаероби та види Staphylococcus були виділені частіше, ніж H. influenzae, S. pneumoniae та M. catarrhalis.

Антимікробна чутливість

● S. pneumoniae – Частка ізолятів S. pneumoniae, нечутливих до пеніциліну, варіюється від спільноти до спільноти. Попри те, що частота ГСО, спричиненого резистентним до пеніциліну S. pneumoniae, знизилася протягом кількох років після того, як у 2010 році PCV13 замінив 7-валентну пневмококову кон’юговану вакцину, посіви з тимпаноцентезу, проведеного протягом 2015–2019 років, демонструють збільшення серотипів, не включених до PCV13. (наприклад, 35B, 15B/C і 23B). Діти, не імунізовані або недостатньо імунізовані PCV, частіше мають резистентні штами.

● H. influenzae – Від 30 до 50 відсотків H. influenzae [ 13 ], ймовірно, будуть позитивними на бета-лактамазу та нечутливі до амоксициліну. У лонгітюдному дослідженні патогенів ГСО в одному центрі між 2015 і 2019 роками майже 49 відсотків ізолятів H. influenzae продукували бета-лактамазу [ 12 ].

● M. catarrhalis – Близько 100 відсотків M. catarrhalis, ймовірно, є позитивними на бета-лактамазу та нечутливі до амоксициліну.

Фактори ризику резистентності до антимікробних препаратів  —  S. pneumoniae та H. influenzae включають:

•  Проживання в районі з високим рівнем ендемії (тобто ≥10 відсотків) інвазивного пеніцилін-нечутливого S. pneumoniae
• Вік <2 років
• Відвідування дитячого садка
• Антибіотикотерапія протягом місяця до звернення
• Госпіталізація протягом останніх п'яти днів
• Не імунізовані або недостатньо імунізовані PCV

КОЛИ ПОЧИНАТИ АНТИБІОТИКИ

Негайний початок лікування антибіотиками необхідний дітям з ГБРС та ускладненнями або підозрою на ускладнення.

Розрізняють три клінічні прояви гострого бактеріального синуситу. Для дітей з ГБРС і симптомами протягом 10 днів, які не є ані серйозними, ані погіршуються, і відсутні показання для негайної антимікробної терапії, перелічені нижче, ми надаємо негайну антимікробну терапію або триденний період спостереження, залежно від уподобань пацієнта та опікуна. Додаткові фактори, які враховуються при прийнятті цього рішення, включають тяжкість симптомів, якість життя, анамнез ГБРС, вартість і легкість введення антибіотиків, а також побоювання щодо побічних ефектів антибіотиків або розвитку ускладнень. Негайне лікування антибіотиками є кращим, ніж спостереження, тому що, хоча ГБРС може вирішуватися без антибіотиків, зникнення симптомів зазвичай відбувається раніше та більш імовірне з антибіотиками, ніж без них.

Ми починаємо антимікробну терапію під час звернення до лікаря для дітей з ГБРС і одним або декількома з наступних:

● Клінічні прояви важких симптомів або погіршення симптомів

● Приймання антибіотикотерапії в попередні чотири тижні

● Супутня бактеріальна інфекція (наприклад, пневмонія, гнійний цервікальний аденіт, стрептококовий фарингіт групи A, гострий середній отит)

● Певні основні захворювання, включаючи астму, муковісцидоз, імунодефіцит, попередню операцію на носових пазухах або анатомічні аномалії верхніх дихальних шляхів

Рандомізовані дослідження, що оцінюють антибіотики проти плацебо для лікування ГБРС у дітей, мають суперечливі результати. У метааналізі чотирьох досліджень, які включали загалом 382 дітей, швидкість покращення або клінічного одужання була більшою серед дітей, які отримували антибіотики, ніж плацебо (співвідношення шансів [OR] 2,0, 95% ДІ 1,2-3,5). Однак різноманітні обмеження цих випробувань зменшують впевненість у висновках. У подальшому сліпому дослідженні, яке включало посів мазка з носоглотки (NP), 510 дітей віком від 2 до 12 років були випадковим чином розподілені на 10 днів приймання амоксициліну-клавуланату або 10 днів плацебо. Зменшення оцінки тягаря симптомів було більшим у групі амоксициліну з клавуланатом, ніж у групі плацебо, а частота невдач (на основі посилення симптомів або неадекватного зникнення симптомів) була нижчою в групі амоксициліну з клавуланатом порівняно з плацебо (30 відсоток проти 43 відсотків, ВШ 0,69, 95% ДІ 0,54-0,88). Однак не було жодної різниці у зниженні показника навантаження симптомів серед підгрупи, у вихідних культурах якої не було виявлено збудника. До тих пір, поки не буде доступно швидке тестування на збудники NP, спільне прийняття рішень з сім’єю щодо лікування антибіотиками доречно. Варіанти включають:

● Емпіричне лікування без тестування

● Емпіричне лікування після тестування з планом припинення у разі негативного результату

● Тестування з лікуванням лише за позитивного результату

● Уважне очікування з лікуванням, якщо симптоми зберігаються понад три дні

Рандомізованих, плацебо-контрольованих досліджень лікування ГБРС антибіотиками, які б використовували кількісний культуральний аналіз синусового аспірата до та після лікування як стандарт для діагностики та лікування, не проводилося. Дослідження, які використовують клінічні та/або радіологічні критерії для діагностики та результату, можуть недооцінювати переваги антибіотикотерапії, оскільки вони, ймовірно, охоплюють принаймні деяких пацієнтів із самообмеженою неускладненою вірусною інфекцією верхніх дихальних шляхів.

АМБУЛАТОРНИЙ МЕНЕДЖМЕНТ

Загалом ми лікуємо дітей із ГБРС, які добре виглядають і не мають ускладнень або підозрюваних ускладнень амбулаторно. Пацієнти старше одного року з легким пре септальним набряком (що характеризується невеликим набряком навколо ока, так що око відкрито більш ніж на 50 відсотків) і відсутністю ознак токсичності можуть лікуватися амбулаторно за умови забезпечення наступного спостереження.

Показання для направлення  —  діти з неускладненим ГБРС зазвичай можуть перебувати під наглядом свого лікаря первинної медичної допомоги. Показаннями для консультації спеціаліста (наприклад, інфекціоніст, отоларинголог, імунолог) є:

● Необхідність аспірації пазухи

● Виділення резистентних або рідкісних патогенів із синусового аспірата (якщо проводиться)

● Діагностований або підозрюваний імунодефіцит

● Повторний ГБРС, особливо якщо він загострює основне легеневе захворювання (наприклад, астму)

Емпіричні антибіотики  —  Антибіотики, які використовуються для лікування ГБРС, повинні забезпечувати антибактеріальну дію проти S. pneumoniae, H. influenzae та M. catarrhalis.

Додаткові фактори у виборі терапії включають тяжкість захворювання, ризик ускладнень, ймовірність зараження резистентним мікроорганізмом, побічні реакції на ліки, прийнятність, зручність дозування та побічні ефекти.

Легкий/помірний ГБРС  —  Легкий/помірний ГБРС характеризується клінічною оцінкою тяжкості <8.

Клінічна оцінка тяжкості гострого бактеріального риносинуситу у дітей та підлітків

Симптом або ознака	Бали
Аномальні виділення з носа або після носа
Мінімальний	1
Сильний	2
Закладеність носа	1
Кашель	2
Неприємний запах з рота	1
Ніжність обличчя	3
Еритематоз слизової оболонки носа	1
Лихоманка*
<38,5°C	1
≥38,5°C	2
Головний біль (ретроорбітальний)/дратівливість
Сильний	3
Помірний	1

Загальний бал <8 вказує на легке/помірне захворювання. Загальний бал ≥8 свідчить про тяжке захворювання.

• Відсутність факторів ризику резистентності до антибіотиків – для дітей із неускладненим легким/помірним ГБРС, які не мають ризику резистентності до антибіотиків, ми пропонуємо емпіричну антимікробну терапію стандартною дозою амоксициліну-клавуланату, а не високою дозою амоксициліну-клавуланату чи інших пероральних антибіотиків (наприклад, амоксицилін, фторхінолони, макроліди або цефалоспорини другого чи третього покоління)

• Амоксицилін-клавуланат 45 мг/кг на добу амоксицилінового компонента перорально у два приймання (максимальна добова доза 1,75 г) протягом 10 днів; у Сполучених Штатах для відповідного співвідношення клавуланату можна використовувати суспензію амоксициліну 200 або 400 мг/5 мл або жувальні таблетки 200 або 400 мг.

• Фактори ризику резистентності до антибіотиків. Дітям із неускладненим легким/помірним ГБРС, які мають один або більше ризиків резистентності до антибіотиків або чиї фактори ризику резистентності до антибіотиків невідомі, ми пропонуємо лікування високими дозами, а не стандартними дозами амоксициліну - клавуланату.

• Амоксицилін - клавуланату 90 мг/кг на добу амоксицилінового компонента перорально у два приймання (максимальна добова доза 4 г) протягом 10 днів; у Сполучених Штатах для відповідного співвідношення клавуланату можна використовувати суспензію 600 мг амоксициліну/5 мл або 1000 мг таблетки з пролонгованим вивільненням.

Ми віддаємо перевагу амоксицилін - клавуланату для лікування ГБРС у дітей через його спектр активності, ефективності та безпеки. Компонент клавуланату забезпечує кращу дію, ніж амоксицилін, проти стійких до ампіциліну H. influenzae та M. catarrhalis. Бета-лактамази, що продукують нетиповий H. influenzae, є все більш важливою причиною інфекції дихальних шляхів в епоху пост-13-валентної кон’югованої пневмококової вакцини.

Інші експерти пропонують амоксицилін для початкової терапії легкого/помірного захворювання. Вони рекомендують амоксицилін 45 мг/кг на день перорально, розділений на дві дози для дітей без факторів ризику антимікробної резистентності, і амоксицилін 90 мг/кг на день перорально, розділений на дві дози для дітей з факторами ризику антимікробної резистентності.

У ретроспективному когортному дослідженні майже 200 000 дітей і підлітків віком ≤17 років із синуситом не було виявлено жодного зв’язку між додаванням клавуланату до амоксициліну та частотою невдач лікування (1,7 відсотка з клавуланатом проти 1,8 відсотка без [різниця -0,03 відсотка, 95% ДІ від -0,15 до 0,08]). Однак численні обмеження дослідження зменшують висновки, які можна зробити.

Високі дози амоксициліну-клавуланату забезпечують кращу дію проти нечутливих до пеніциліну S. pneumoniae та стійких до ампіциліну H. influenzae, що не продукують бета-лактамазу, ніж стандартні дози амоксициліну-клавуланату. Однак, через невелике підвищення вартості та побічних ефектів, а також стабільну частку стійких до пеніциліну S. pneumoniae в епоху постпневмококової кон’югованої вакцини, ми пропонуємо, щоб високі дози амоксициліну-клавуланату були зарезервовані для дітей з тяжким захворюванням або збільшені або невідомий ризик стійкості до антибіотиків (нечутливий до пеніциліну S. pneumoniae або стійкий до бета-лактамаз H. influenzae, що продукує ампіцилін).

У метааналізі рандомізованих досліджень фторхінолони не дали жодних переваг перед бета-активними антибіотиками при лікуванні ГБРС у дорослих.

Тяжкий ГБРС або ризик розвитку тяжкого ГБРС  —  тяжке захворювання характеризується клінічною оцінкою тяжкості ≥8. Діти з імунодефіцитними станами (наприклад, вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) мають підвищений ризик тяжкого захворювання.

Дітям із важким ГБРС або ризиком тяжкого ГБРС, які лікуються амбулаторно, ми пропонуємо лікування високими дозами амоксициліну-клавуланату, а не стандартними дозами амоксициліну-клавуланату чи інших пероральних антибіотиків.

• Амоксицилін-клавуланат 90 мг/кг на добу амоксицилінового компонента перорально у два приймання (максимальна добова доза 4 г) протягом 10 днів; у Сполучених Штатах використовуйте 600 мг амоксициліну/5 мл суспензії або 1000 мг таблетки з пролонгованим вивільненням для відповідного співвідношення клавуланату.

Ми пропонуємо високі дози, а не стандартні дози амоксициліну-клавуланату для дітей з важким ГБРС або ризиком важкого ГБРС, щоб забезпечити кращу дію проти нечутливих до пеніциліну S. pneumoniae та резистентних до ампіциліну H. influenzae, які не продукують бета-лактамази.

Альтернативні режими монотерапії, які мають дещо вужчий спектр дії, ніж амоксицилін-клавуланат, включають цефалоспорини третього покоління (наприклад, цефподоксим, цефдинір) або левофлоксацин. Рекомендовані дози такі:

● Цефподоксим 10 мг/кг на добу перорально кожні 12 годин (максимальна добова доза 400 мг) протягом 10 днів

● Цефдінір 14 мг/кг на добу перорально кожні 12 або 24 години (максимальна добова доза 600 мг) протягом 10 днів

● Левофлоксацин 10-20 мг/кг на добу перорально кожні 12-24 години (максимальна добова доза 500 мг) протягом 10 днів

Цефподоксим має більшу активність, ніж цефдинір, проти H. influenzae і є кращим, особливо якщо пацієнт може прийняли таблетку. Для рідкої форми деякі лікарі віддають перевагу цефдініру, оскільки він має кращий смак. Хоча цефалоспорини третього покоління вважаються нижчими за високі дози амоксицилін-клавуланату для пеніциліну резистентного S. pneumoniae, це може бути меншою проблемою, якщо пеніцилін резистентний S. pneumoniae залишається менш поширеним як причина гострого середнього отиту та ГБРС. після введення PCV13.

Левофлоксацин слід зарезервувати для випадків, коли немає іншої безпечної та ефективної альтернативи (наприклад, у пацієнтів, які мають анафілаксію або непереносимість бета-лактамів). У метааналізі рандомізованих досліджень фторхінолони не дали жодних переваг перед бета-лактамними антибіотиками при лікуванні ГБРС у дорослих. Крім того, фторхінолони пов’язані з більш серйозними побічними ефектами, ніж амоксицилін - клавуланат.

Левофлоксацин, як правило, залишається активним проти мультирезистентних пневмококів із високим рівнем резистентності до пеніциліну або цефалоспоринів третього покоління та є варіантом для лікування пацієнтів, коли початкова терапія була неефективною.

Діти з протипоказаннями до пеніциліну  —  Альтернативи амоксициліну-клавуланату для дітей з протипоказаннями до пеніциліну залежать від типу побічної реакції.

• Дітям з неускладненим ГБРС, які мають негайну реакцію (наприклад, анафілаксію, бронхоспазм) або серйозну відстрочену реакцію (наприклад, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз) на пеніцилін або протипоказання до цефалоспоринів, ми пропонуємо левофлоксацин 10-20 мг/ кг на день перорально, розділених кожні 12 або 24 години.
• Дітям із неускладненим ГБРС, у яких спостерігається легка уповільнена реакція гіперчутливості на пеніцилінові антибіотики, ми пропонуємо терапію цефалоспоринами третього покоління (наприклад, цефподоксим або цефдинір):

• Цефподоксим 10 мг/кг на добу перорально кожні 12 годин (максимальна добова доза 400 мг), або

• Цефдінір 14 мг/кг на добу перорально кожні 12 або 24 години (максимальна добова доза 600 мг)

Цефподоксим має більшу активність, ніж цефдинір, проти H. influenzae і є кращим, особливо якщо пацієнт може прийняти таблетку. Для рідкої форми деякі лікарі віддають перевагу цефдініру, оскільки він має кращий смак.

Діти з блювотою. Одноразова доза цефтриаксону 50 мг/кг на добу (максимальна доза 1 г/добу) внутрішньовенно (в/в) або внутрішньом’язово (в/м) може бути використана у дітей з неускладненим ГБРС і блюванням, що виключає приймання пероральних антибіотиків. Терапію пероральними антибіотиками слід розпочинати через 24 години, якщо блювання зникло.

Блювота, що зберігається понад 24 годин, і блювота, пов’язана з періорбітальним/орбітальним набряком і/або постійним головним болем, повинні спонукати до розгляду орбітальних або внутрішньочерепних ускладнень. Потрібна додаткова оцінка.

Неефективність лікування в амбулаторних пацієнтів.  Невдача лікування визначається значним погіршенням у будь-який час після початку лікування антибіотиками або відсутністю покращення через три дні. Неефективність лікування у дітей з ГБРС, які не мають ознак ускладнень, часто спричинена збудником, стійким до початкової антимікробної терапії.

• Розглянемо інші причини симптомів – інші причини неефективності лікування включають неінфекційну причину симптомів (наприклад, чужорідне тіло, структурна аномалія) або ГБРС як початковий прояв імунодефіциту.
• Зміни в антибактеріальній терапії – для дітей з неускладненим ГБРС, які спочатку лікуються амбулаторно та чиї симптоми суттєво погіршуються в будь-який час або не покращуються після трьох днів початкового антимікробного лікування та у яких інші причини симптомів були виключені анамнезом або обстеженням, ми пропонуємо розширити антимікробну дію або перейти на інший клас антибіотиків.

Ми продовжуємо антибіотикотерапію протягом семи днів після того, як у дитини зникають симптоми (тобто мінімум 10 днів).

Наш вибір нової схеми залежить від того, який антибіотик використовувався спочатку:

• Початкове лікування стандартною дозою амоксициліну-клавуланату або амоксициліну (стандартна або висока доза) – ми переходимо до одного з наступного:

- Амоксицилін-клавуланат 90 мг/кг на добу амоксицилінового компонента перорально у два приймання (максимальна добова доза 4 г); у Сполучених Штатах для відповідного співвідношення клавуланату можна використовувати суспензію 600 мг амоксициліну/5 мл або таблетку з пролонгованим вивільненням 1000 мг.

- Цефтриаксон 50 мг/кг на добу внутрішньовенно або в/м (максимум 4 г/добу) протягом одного-трьох днів, потім амоксицилін-клавуланат 90 мг/кг на добу компонента амоксициліну

• Початкове лікування високою дозою амоксициліну-клавуланату – ми переходимо до одного з наступного:

- Цефподоксим 10 мг/кг на добу перорально кожні 12 годин (максимальна добова доза 400 мг/добу)

- Цефдінір 14 мг/кг на добу перорально кожні 12 або 24 години (максимальна добова доза 600 мг/добу)

- Левофлоксацин від 10 до 20 мг/кг на добу перорально кожні 12 або 24 години (максимальна добова доза 500 мг/добу); левофлоксацин слід призначати у випадках, коли немає іншої безпечної та ефективної альтернативи.

• Початкове лікування цефподоксимом або цефдініром – ми переходимо до:

- Амоксицилін-клавуланат (залежно від причини початку приймання цефалоспоринів) 90 мг/кг на добу компонента амоксициліну перорально у два прийоми (максимальна добова доза 4 г), або

- Левофлоксацин від 10 до 20 мг/кг на добу перорально кожні 12 або 24 години; левофлоксацин слід призначати у випадках, коли немає іншої безпечної та ефективної альтернативи.

• Відповідь на другу терапію – Госпіталізація для випробування внутрішньовенної терапії та/або консультація спеціаліста (наприклад, інфекціоніста, отоларинголога) виправдана для дітей з ГБРС, у яких не спостерігається покращення після другої терапії.

• Для дітей без протипоказань до пеніцилінів ми використовуємо:
  • Цефтриаксон 50 мг/кг на добу в/в, розділені кожні 12 годин (максимум 4 г/добу)
• Для дітей з протипоказаннями до пеніцилінів ми використовуємо:
  • Левофлоксацин 20 мг/кг на добу внутрішньовенно кожні 12–24 години (максимум 500 мг/добу), або
  • Меропенем 60 мг/кг на день кожні 8 годин (максимум 3 г/день)

Для тих, у кого лікування левофлоксацином у дозі 10 мг/кг на добу перорально не вдалось, доцільно спробувати левофлоксацин у дозі 20 мг/кг на добу внутрішньовенно. Для тих, у кого лікування пероральним левофлоксацином 20 мг/кг на добу не вдалось, підходить меропенем.

Крім того, для підтвердження діагнозу, оцінки ускладнень і адаптації терапії можуть бути показані візуалізації та/або синусова аспірація, особливо для дітей, у яких симптоми не покращилися або погіршилися після трьох днів початкового приймання антибіотиків і ще трьох днів другого препарату.

Симптоматична терапія

Закладеність носа/ринорея у дітей без основного алергічного риніту – для симптоматичного лікування закладеності носа та ринореї у дітей з ГБРС, які не мають основного алергічного риніту, ми пропонуємо місцевий фізіологічний розчин, а не протинабрякові засоби, антигістамінні препарати або інтраназальні глюкокортикоїди.

Хоча докази ефективності місцевого фізіологічного розчину обмежені, малоймовірно, що він буде шкідливим або перешкоджатиме одужанню та є недорогим. Краплі для носа з сольовим розчином, назальні спреї з сольовим розчином та/або промивання носа сольовим розчином можуть допомогти запобігти утворенню скоринки та розрідженню секрету пазух. У невеликому рандомізованому дослідженні промивання носа фізіологічним розчином покращило симптоми, показники якості життя та максимальну швидкість видиху у дітей з гострим синуситом. Потрібні додаткові дослідження, щоб краще встановити переваги місцевого фізіологічного розчину. Зрошувачі для носа слід готувати зі стерильної або бутильованої води; Повідомлялося про випадки амебного енцефаліту, пов’язаного з промиванням носа, приготованим водопровідною водою.

Переваги деконгестантів і антигістамінних препаратів не доведені, і вони можуть мати побічні ефекти (наприклад, порушення дренажу синусів, порушення доставки антибіотиків до слизової оболонки носа). Хоча інтраназальні глюкокортикоїди теоретично можуть зменшити запалення слизових оболонок, що сприяє обструкції отворів і погіршенню мукоциліарного кліренсу, переваги, продемонстровані в рандомізованих дослідженнях, були незначними, а дослідження мають методологічні обмеження (наприклад, різні критерії включення, включення пацієнтів з алергією та без неї, різні критерії результату)

● Закладеність носа/ринорея у дітей із супутнім алергічним ринітом. Дітям із ГБРС та алергічним ринітом можуть бути корисні антигістамінні препарати, протинабрякові засоби або інтраназальні глюкокортикоїди. Про лікування алергічного риніту у дітей йдеться окремо.

● Сильний головний або лицьовий біль. Терапевтична синусова аспірація може бути виправданою для полегшення сильного головного або лицьового болю. Аспірацію носових пазух повинен проводити фахівець. Показання до діагностичної синус-аспірації обговорюються окремо.

СТАЦІОНАРНЕ ВЕДЕННЯ

Показання до госпіталізації  —  Показання до госпіталізації та парентерального введення антибіотиків у дітей з ГБРС включають:

• Токсичний вигляд (наприклад, млявість, погана перфузія, серцево-респіраторна недостатність)
• Ускладнення або підозри на ускладнення, за можливим винятком пресептального набряку (пацієнти старше одного року з легким пресептальним целюлітом [що характеризується невеликим набряком навколо ока, коли око відкрито більш ніж на 50 відсотків] і відсутні ознаки токсичності можуть лікуватися амбулаторно за умови забезпечення подальшого спостереження наступного дня)
• Неефективність лікування при амбулаторній терапії (наприклад, високі дози амоксициліну-клавуланату, цефалоспорину третього покоління або левофлоксацину)

Оцінка перед лікуванням  —  консультація з отоларингологом щодо можливої ​​аспірації пазухи (з фарбуванням за Грамом, аеробним та анаеробним посівом, а також тестуванням на антимікробну чутливість) є виправданою для дітей, госпіталізованих з ускладненнями ГБРС або неефективністю амбулаторного лікування. Виділення збудника та чутливість до антимікробних препаратів дозволяють краще спрямувати антимікробну терапію.

Для дітей, які госпіталізовані через ознаки токсичності без ускладнень або підозрюваних ускладнень, синусова аспірація може бути відкладена до початку випробування внутрішньовенної терапії.

Хоча існує література, яка свідчить про те, що ендоскопічно отримані культури середнього проходу можуть бути сурогатом аспірації пазухи, ендоскопічно отримані культури середнього проходу можуть не відображати справжню бактеріальну етіологію у дітей з підозрою на ГБРС, оскільки проходження часто колонізується S. pneumoniae, H. influenzae та M. catarrhalis, навіть якщо у дітей немає симптомів.

Ускладнений ГБРС  —  Візуалізація синусів за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) із контрастним посиленням повинна проводитися пацієнтам із симптомами або ознаками внутрішньочерепних або орбітальних ускладнень.

Лікування ускладненого синуситу залежить від ускладнення та обговорюється окремо:

• Пресептальний (периорбітальний) набряк
• Подібним чином лікують постсептальні ускладнення синуситу (орбітальний флегмона, орбітальний субперіостальний абсцес, орбітальний абсцес); орбітальний субперіостальний абсцес і орбітальний абсцес можуть вимагати хірургічного дренування на додаток до антибіотикотерапії.
• Септичний тромбоз кавернозного синуса.
• Менінгіт.
• Остеомієліт лобової кістки, пов’язаний із субперіостальним абсцесом (пухлина Потта)
• Внутрішньочерепний епідуральний або субдуральний абсцес.
• Абсцес головного мозку

Неускладнений ГБРС  —  Емпірична терапія для дітей, госпіталізованих з неускладненим ГБРС, повинна забезпечувати активність проти високорезистентних S. pneumoniae, ампіцилінрезистентних H. influenzae та ампіцилінрезистентних M. catarrhalis. Схему слід коригувати на основі клінічної відповіді та результатів посіву.

Ми пропонуємо початкову емпіричну антибіотикотерапію одним із наступних агентів:

• Ампіцилін-сульбактам від 200 до 400 мг/кг на добу внутрішньовенно (в/в) кожні шість годин (максимум 8 г компонента ампіциліну на добу), або
• Цефтриаксон 50 мг/кг на добу внутрішньовенно, розділені кожні 12 годин (максимум 4 г на добу), або
• Левофлоксацин 10-20 мг/кг на добу внутрішньовенно кожні 12-24 години (максимум 500 мг на добу); левофлоксацин слід зарезервувати для випадків, коли немає іншої безпечної та ефективної альтернативи

Ці пропозиції базуються на чутливості in vitro. Немає досліджень, які б порівнювали схеми внутрішньовенного введення антибіотиків для лікування ГБРС у дітей.

Ми продовжуємо антимікробну терапію протягом 10 днів у пацієнтів, симптоми яких покращуються після трьох днів парентеральної терапії. Ми переходимо на пероральні антибіотики після того, як у дитини з’являться явні ознаки клінічного покращення.

• Позитивний посів аспірату синусової пазухи – для дітей з позитивним посівом аспірату синусової пазухи ми обираємо пероральний препарат, до якого чутливий ізолят.
• Негативний посів аспірату синусової пазухи або відсутність посіву аспірата синусової пазухи – Для дітей, у яких посів аспірату синусової пазухи не був отриманий або був негативним, вибір пероральної терапії залежить від причини госпіталізації:

Для тих, хто був госпіталізований через відсутність відповіді на початкову пероральну терапію амоксициліном-клавуланатом, ми зазвичай використовуємо:

• Цефподоксим 10 м/кг на добу перорально, розділений на дві дози (максимум 400 мг/добу), або
• Цефдінір 14 мг/кг на добу перорально, розділений на одну або дві дози (максимум 600 мг/добу).
• Дітям, які покращилися після парентерального введення ампіциліну-сульбактаму, амоксициліну-клавуланату 90 мг/кг на добу компонента амоксициліну перорально у два прийоми (максимальна добова доза 4 г) протягом 10 днів; у Сполучених Штатах для відповідного співвідношення клавуланату можна використовувати суспензію 600 мг амоксициліну/5 мл або 1000 мг таблетки з пролонгованим вивільненням.

Левофлоксацин є альтернативою, але його слід зберігати для випадків, коли немає іншої безпечної та ефективної альтернативи (наприклад, у пацієнтів, які мають анафілаксію або непереносимість бета-лактамів)

Для тих, хто потрапив через токсичний вигляд, ми зазвичай переходимо на амоксицилін-клавуланат:

• Дітям без факторів ризику резистентності – амоксицилін-клавуланат 45 мг/кг на добу компонента амоксициліну перорально у два прийоми (максимальна добова доза 1,75 г) протягом 10 днів.
• Дітям із факторами ризику резистентності – амоксицилін-клавуланат 90 мг/кг на добу амоксицилінового компонента перорально у 2 прийоми (максимальна добова доза 4 г) протягом 10 днів; у Сполучених Штатах для відповідного співвідношення клавуланату можна використовувати суспензію 600 мг амоксициліну/5 мл або 1000 мг таблетки з пролонгованим вивільненням.

Неефективність лікування у стаціонарних пацієнтів. Невдача лікування визначається значним погіршенням у будь-який час або відсутністю покращення після трьох днів антимікробної терапії. Причини неефективності лікування у дітей з ГБРС, які перебувають на стаціонарному лікуванні, включають резистентні збудники, розвиток ускладнень, неінфекційні причини симптомів або ГБРС як початковий прояв імунодефіциту.

• Додаткове обстеження – відсутність покращення або погіршення у госпіталізованих дітей, які отримують емпіричну антибіотикотерапію, вимагає додаткового обстеження, включаючи:
  • Розгляд неінфекційних причин (наприклад, чужорідне тіло, структурна аномалія) або ГБРС як початкової форми імунодефіциту
  • КТ або магнітно-резонансна томографія з контрастуванням для виключення орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень (якщо не проводилися раніше)
  • Кількісні посіви аспірата пазухи, якщо вони не були отримані під час госпіталізації
• Зміни в антибіотикотерапії – для дітей з ГБРС, у яких інші причини симптомів були виключені анамнезом або обстеженням, ми змінюємо початкову антимікробну терапію:
  • Патоген, виділений із синусового аспірата. Антимікробну терапію слід змінити відповідно до результатів посіву синусового аспірата, як тільки будуть отримані результати.
  • Збудник не виділений або посів не проведено – для дітей з ГБРС, у яких не спостерігається покращення, попри парентеральне лікування ампіциліном-сульбактамом, цефалоспорином третього покоління або левофлоксацином, і в яких збудник не виділено або посів синусового аспірата недоступний або протипоказаний, додатково ванкоміцину з або без метронідазолу може бути виправданим. Ванкоміцин забезпечує активність проти високорезистентних S. pneumoniae та S. aureus; метронідазол забезпечує активність щодо анаеробів.
    • Ванкоміцин
    • Метронідазол 30 мг/кг на добу в/в кожні шість годин (максимум 4 г/добу)
• Відповідь на посилену терапію – для пацієнтів, у яких покращується після зміни початкової антимікробної терапії, ми продовжуємо антимікробну терапію, доки у них не зникнуть симптоми протягом семи днів (тобто мінімум 10 днів).
• Пацієнтам, які не реагують на зміни в ескалаційній антимікробній терапії, рекомендується проконсультуватися з інфекціоністом та/або отоларингологом.

ВИСНОВКИ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

• Мікробіологія – Haemophilus influenzae (нетиповий), Streptococcus pneumoniae та Moraxella catarrhalis є основними причинами неускладненого гострого бактеріального риносинуситу (ГБРС) у здорових дітей.
• Амбулаторне лікування – ми зазвичай лікуємо дітей із ГБРС, які добре виглядають і не мають ускладнень амбулаторно.
  • Емпіричні антибіотики – для дітей з неускладненим ГБРСми пропонуємо лікування антимікробною терапією, а не спостереженням. Поліпшення та зникнення симптомів більш імовірне при антибіотикотерапії.
  • Хоча ми зазвичай починаємо антимікробну терапію під час звернення до лікаря, альтернативою є пропонувати дітям з ГБРС і 10-денними симптомами, які не є ані серйозними, ані погіршують, варіанти:
    • Емпіричне лікування після тестування (виконання мазка з носоглотки або носа на наявність H. influenzae або S. pneumoniae)з планом припинення у разі негативного результату
    • Тестування з лікуванням лише за позитивного результату
    • Уважне очікування з лікуванням, якщо симптоми зберігаються понад три дні
  • Для початкового лікування неускладненого ГБРС у більшості дітей ми пропонуємо амоксицилін-клавуланат, а не інші пероральні антибіотики. Ми віддаємо перевагу амоксициліну-клавуланату через його спектр дії, ефективність і безпеку.
  • Для дітей, чиї симптоми суттєво погіршуються в будь-який час або які не покращуються після трьох днів перорального приймання антибіотиків, ми розширюємо антимікробну активність або переходимо до іншого класу.
  • Симптоматичне лікування. Для лікування назальних симптомів у дітей, які не мають алергічного риніту, ми пропонуємо місцевий фізіологічний розчин, а не протинабрякові засоби, антигістамінні препарати або інтраназальні глюкокортикоїди. Хоча докази користі обмежені, сольовий розчин для місцевого застосування недорогий і навряд чи буде шкідливим.
  • Про лікування алергічного риніту йдеться окремо.
• Стаціонарне ведення
  • Показання до госпіталізації та парентеральної терапії включають:
    • Токсичний вигляд (млявий, погана перфузія, серцево-респіраторна недостатність)
    • Ускладнення або підозра на ускладнення; можливим винятком є ​​діти старше одного року з легким пресептальним набряком
    • Неефективність амбулаторної терапії
  • Ускладнений ГБРС – для дітей, госпіталізованих з ускладненим ГБРС, ми виконуємо візуалізацію синусів за допомогою КТ із контрастним підсиленням у пацієнтів із симптомами або ознаками внутрішньочерепних чи орбітальних ускладнень, якщо візуалізація не проводилася раніше. Додаткове лікування залежить від ускладнення. Це обговорюється окремо.
  • Неускладнений ГБРС – для дітей, госпіталізованих із неускладненим ГБРС, ми надаємо емпіричну терапію з активністю проти високорезистентних S. pneumoniae, ампіцилін резистентних H. influenzae та ампіцилін резистентних M. catarrhalis. Ми коригуємо режим на основі результатів посіву (за наявності) та клінічної відповіді.
  • Для дітей, чиї симптоми суттєво погіршуються в будь-який час або які не покращуються після трьох днів внутрішньовенного введення антибіотиків, необхідне додаткове обстеження, включаючи оцінку ускладнень і кількісний посів синусового аспірата, якщо ці дослідження не були отримані під час госпіталізації.

---

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com

---