Терапевтичний вплив вітаміну D на вагінальні, статеві та урологічні функції у жінок у постменопаузі

Менопауза характеризується багатьма фізіологічними та клітинними змінами зовнішніх статевих органів та сечостатевих тканин, включаючи вагінальний епітелій, м’язи тазового дна та сечовивідні шляхи. Ці зміни клінічно проявляються широким спектром вагінальних, урологічних і сексуальних ознак і симптомів, які в основному є вторинними щодо гіпоестрогенного стану після менопаузи. Зміни у вагінальній флорі, включаючи зменшення корисних лактобацилбактерій, призводять до підвищення рН піхви. Ці зміни можуть викликати сухість піхви, свербіж і подразнення. Підвищення вагінального pH, на додаток до змін у вродженому захисті, сприяє надмірному росту шкідливих бактерій, що потенційно може призвести до інфекцій сечовивідних шляхів і вагінальних інфекцій. Крім того, втрата дермального колагену в сполучних тканинах піхви, сечового міхура та уретри призводить до диспареунії та інших симптомів сечовипускання, таких як дизурія, часте сечовипускання та позиви до сечовипускання. У сукупності ці симптоми та ознаки відомі як сечостатевий синдром менопаузи (ССМ). ССМ, хоча й дуже поширений, як повідомляють багато міжнародних опитувань, жінки часто повідомляють про симптоми через сексуальне збентеження і, таким чином, не лікуються.

Зростає увага до вивчення потенціалу вітаміну D як додаткового підходу до гормональної терапії для лікування симптомів, пов’язаних із ССМ. Ця точка зору підтверджується спостережуваними зв’язками між дефіцитом вітаміну D і різними ускладненнями, які відчувають жінки в постменопаузі, такими як атрофія піхви, сексуальна дисфункція та урогенітальні інфекції. Опосередкований рецептором вітаміну D (VDR), вплив вітаміну D проявляється локально в репродуктивних тканинах завдяки експресії VDR та ферментів, що метаболізують вітамін D. Ці тканини, включаючи сечовивідні шляхи та піхву, виявляють чутливість до вітаміну D і його метаболічних можливостей. Примітно, що VDR відіграють важливу роль у регулюванні розвитку, диференціації та захисту сечовивідних шляхів і вагінального епітелію, причому вітамін D сприяє цілісності бар'єра, посилює регуляцію генів, що кодують білки з’єднання епітеліальних клітин, і стимулює проліферацію вагінального епітелію. Багато досліджень вивчали вплив як перорального, так і вагінального вітаміну D на здоров’я піхви жінок у постменопаузі.

Урогенітальні зміни у жінок у постменопаузі

Урогенітальні тканини покладаються на присутність естрогену для підтримки нормальних фізіологічних функцій. Рецептор естрогену α переважно зустрічається як у жінок у пременопаузі, так і в постменопаузі, тоді як рецептор естрогену β, здається, експресується виключно у жінок у пременопаузі. Коли жінки вступають у стадію постменопаузи, кількість естрогенових рецепторів продовжує зменшуватися. Естроген відіграє вирішальну роль як вазоактивний гормон, сприяючи посиленню кровотоку в сечостатевій області. Цей посилений кровотік необхідний для підтримки належного вагінального змащення. Крім того, активовані рецептори естрогену стимулюють проліферацію епітеліальних клітин у вульвовагінальних тканинах. Однак під час менопаузи ці життєво важливі функції порушуються. Зниження рівня естрогену призводить до зниження вмісту колагену, еластину та гіалуронової кислоти в сечостатевих тканинах. Як наслідок, епітелій стає тоншим, а васкуляризація зменшується, що робить жінок у постменопаузі більш чутливими до вульвовагінальних симптомів.

ССМ здебільшого діагностується, коли пацієнтка має диспареунію, вторинну до вагінальної сухості. Поліпшення статевих симптомів тісно пов’язане з покращенням вагінальних симптомів. Диспареунія, що виникає внаслідок сухості піхви у жінок у постменопаузі, може спричинити сексуальну дисфункцію. Сухість вагінального епітелію може призвести до виразок і тріщин під час статевого акту, викликаючи біль і кровотечу. Низький рівень естрогену також може призвести до зниження активності ділянок мозку, пов’язаних із сексуальним збудженням.

Крім того, епідеміологічні дані показали, що дефіцит естрогену відіграє певну роль у патогенезі інфекцій сечовивідних шляхів у жінок у постменопаузі, хоча механізм, що лежить в основі, невловимий. Було виявлено, що у жінок у постменопаузі з інтенсивним ростом лактобацил менша ймовірність колонізації піхви E.coli, що найчастіше пов’язане з інфекціями сечовивідних шляхів (ІСШ).

Гормональна терапія симптомів ССМ

Підхід до лікування ССМ адаптований до інтенсивності симптомів. Кращий план дій включає використання низьких доз вагінальної естрогенної терапії, яка вважається еталоном у лікуванні. Цей метод ефективний і безпечний для більшості пацієнток. Це сприяє швидкому оновленню вагінального епітелію та пов’язаних з ним кровоносних судин, посилює вагінальний секрет, знижує вагінальний рівень рН, відновлює збалансоване мікробне середовище піхви та забезпечує полегшення комплексних вульвовагінальних симптомів. Примітно, що цей терапевтичний підхід продемонстрував значне зниження сприйнятливості до ІСШ, а також пом’якшення таких симптомів сечовипускання, як невідкладність і частота. Систематична замісна гормональна терапія (ЗГТ) є кращим підходом для пацієнтів, які відчувають вазомоторні симптоми, у той час, як пацієнткам із лише вульвовагінальними симптомами зазвичай рекомендують застосовувати місцеву терапію естрогенами. Не було повідомлено про жодну спостережувану різницю в ризиках молочної залози, ендометрія або серцево-судинних захворювань між прийомом пероральної та трансдермальної ЗГТ. Проте оцінка користі/ризику завжди повинна проводитися при розгляді систематичної гормональної терапії.

Добавки вітаміну D для симптомів ССМ

Менопауза є вирішальним переломним моментом у житті жінки, який приносить значні зміни, включаючи зміни у потребах у вітаміні D. Серед різних груп, які страждають від дефіциту вітаміну D, жінки в постменопаузі особливо сприйнятливі через сукупність факторів. Ці фактори включають зміни в складі тіла, похилий вік, расову невідповідність, обмежений вплив сонячного світла, недостатнє споживання вітаміну D з їжею та збільшення ожиріння. Численні дослідження сприяли зростанню кількості доказів, що підкреслюють зв’язок між дефіцитом вітаміну D і різними станами здоров’я під час менопаузи. Крім того, зниження рівня естрогену під час менопаузи може призвести до атрофії піхви або ССМ, викликаючи такі симптоми, як сухість, свербіж і біль під час статевого акту. Дослідження показали, що дефіцит вітаміну D може сприяти розвитку або погіршенню цих станів. Сексуальна дисфункція є ще однією проблемою, яка може виникнути під час переходу до менопаузи.

Терапевтичний вплив вітаміну D на функції сечостатевої системи

Менопауза являє собою важливий перехід у потребах у вітаміні D через залежність VDR від естрогену. Урогенітальні органи, що експресують VDR, чутливі до змін рівня вітаміну D. Показано, що вітамін D впливає на активність VDR у вагінальних тканинах. VDR беруть участь у регуляції розвитку, диференціації та захисту епітелію сечовивідних шляхів і піхви. Було показано, що вітамін D підвищує експресію білка корніфіну бета, маркера диференціювання плаского епітелію, і посилює регуляцію генів, що кодують білки з’єднання епітеліальних клітин, сприяє цілісності бар'єра піхви та стимулює проліферацію вагінального епітелію. Вітамін D також відіграє певну роль у регуляції білка езріна. Езрін, своєю чергою, контролює білки, що зв’язують актин, які відповідають за взаємодію між плазматичною мембраною та міжклітинними з’єднаннями. Езрін значно експресований у стінці піхви, сприяючи міцності та гнучкості трубчастої структури. Завдяки активації шляху VDR/p-RhoA/p-езрін вітамін D стимулює проліферацію вагінального епітелію, що призводить до посиленого міжклітинного з’єднання. Ця міцна вагінальна стінка допомагає регулювати мікробне середовище всередині піхви, включаючи рівень pH та еластичність. Тканини піхви складаються з незроговілого багатошарового плоского епітелію, що складається з поверхневого, проміжного та базального шарів клітин. Однією з його ключових функцій є зберігання глікогену, який перетворюється на глюкозу. Lactobacillus, корисна бактерія, метаболізує цю глюкозу в молочну та оцтову кислоти, ефективно підтримуючи здоровий pH піхви в діапазоні 3,5–4,5. Однак весь цей шлях може бути порушений, коли рівень естрогену низький. Дослідження показали, що вітамін D посилює фосфорилювання та інактивацію кінази глікогенсинтази, яка пригнічує синтез глікогену. Цей механізм особливо актуальний для здоров'я піхви.

Вплив вітаміну D на вагінальні симптоми

Вплив добавок вітаміну D був предметом кількох випробувань, які вивчали вплив вітаміну D перорально й у формі місцевих вагінальних супозиторіїв і кремів з вітаміном D. У недавньому дослідженні досліджувалися ефекти вагінального крему, що містить 1000 МО вітаміну D і 100 МО вітаміну Е на дозу. Учасники застосовували крем щодня протягом двох тижнів і тричі на тиждень протягом додаткових 10 тижнів. Після чотирьох тижнів лікування спостерігалося зменшення симптомів вагінальної сухості, свербежу та печіння. Варто зазначити, що оскільки цей крем був комбінацією вітаміну D і вітаміну Е, спостережувані ефекти могли бути синергічними, коли обидва вітаміни сприяли покращенню, зокрема, що вітамін Е також продемонстрував потенціал у покращенні вульвовагінальних симптомів, пов’язаних з ССМ у кількох інших дослідженнях.

Вплив вітаміну D на вагінальні інфекції

Лактобацили, дріжджі та бактерії, пов’язані з вагінозом, рідше є частинами вагінальної мікрофлори у жінок у постменопаузі, які не отримують замісну терапію естрогенами. Це могло пояснити зниження частоти бактеріального вагінозу та дріжджового вагініту серед цих жінок. Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) частіше виникає при нижчому pH, якого немає у жінок у постменопаузі через гіпоестрогенію. Цікаво, що багато досліджень показали, що естроген або замісна гормональна терапія відіграє вирішальну роль у підвищенні сприйнятливості розвитку ВВК у жінок у постменопаузі. Запропонований механізм полягає у взаємодії між естрадіолом і естроген-зв'язуючим білком у дріжджах. З іншого боку, дуже мало досліджень вивчали поширеність бактеріального вагінозу (БВ) у жінок у постменопаузі.

Вплив вітаміну D на сексуальні функції

Кілька досліджень показали, що існує зв’язок між дефіцитом вітаміну D і зниженням сексуальних функцій, включаючи сексуальне бажання, оргазм і задоволення у жінок. Невеликі клінічні випробування продемонстрували покращення жіночої статевої функції за допомогою добавок вітаміну D. Хоча деякі з цих досліджень проводилися на молодих жінках у пременопаузі, це покращення було підтверджено тим фактом, що VDR присутні в матці та яєчниках і можуть відігравати роль у статевій функції. Крім того, дані показали, що тяжкість симптомів корелювала з рівнями вітаміну D у сироватці.

Рандомізоване сліпе клінічне дослідження з трьох груп включало сексуально активних жінок у постменопаузі, щоб перевірити вплив вагінальних супозиторіїв вітаміну D на сексуальну функцію. Жінкам вводили супозиторії вітаміну D (1000 МО) протягом восьми тижнів. У групі лікування спостерігалися статистично значущі зміни статевої функції порівняно з контрольною групою. Інше дослідження визначало, як поєднання ізофлавонів, кальцію, вітаміну D та інуліну впливає на сексуальне функціонування жінок у постменопаузі. Результати виявили покращення сексуальних функцій, що вимірюється індексом жіночої статевої функції (FSFI) після 12 місяців лікування. Однак важко визначити, чи був спостережуваний ефект виключно завдяки окремим інгредієнтам, чи вони працювали разом синергетично. Тим не менш, варто зазначити, що рівень вітаміну D у сироватці крові підвищився через 12 місяців.

Роль вітаміну D в ІСШ: вплив на імунну функцію

Важливість вітаміну D, зокрема 1,25(OH)D2 та його метаболітів, стала очевидною для імунної функції після відкриття експресії VDR в активованих запальних клітинах. Зміни в імунній системі та підвищення рівня прозапальних сироваткових маркерів, реакції цитокінів у клітинах організму, зниження рівня CD4 T і B-лімфоцитів і цитотоксична активність природних клітин-кілерів спостерігаються після менопаузи. Різні захисні фактори, включаючи антимікробні білки та вроджений імунітет, відіграють важливу роль у запобіганні ІСШ. Вітамін D відіграє допоміжну та зміцнюючу роль у цих системах. Дослідження показують, що вітамін D стимулює вироблення кателіцидину в сечовому міхурі.

Роль вітаміну D у ІСШ: вплив на білки щільного з’єднання

Роль вітаміну D у білках щільного з’єднання в сечовивідних шляхах залишається відносно невивченою. З усім тим, дослідження показали, що уропатогенна інфекція Escherichia coli порушує бар’єр щільного з’єднання, знижуючи регуляцію оклюдину та клаудину в епітеліальних клітинах сечового міхура. Зміцнення уротеліального бар’єру для запобігання інфекціям стає привабливим підходом. Припускають, що дефіцит вітаміну D знижує експресію оклюдину та клаудину-5. Крім того, було продемонстровано, що VDR опосередковує захисний ефект індукованої вітаміном D експресії оклюдину, клаудину-5 та zonula occludens.

Вплив вітаміну D на розлади тазового дна

Труднощі з сечовипусканням, нерішучість, затримка сечовипускання, диспареунія та вагінальний пролапс є поширеними у жінок у постменопаузі та пов’язані з дисфункцією тазового дна (PFD). Подвійне сліпе контрольоване дослідження, яке вивчало вплив вагінального вітаміну D на жінок з ПФД, включаючи пролапс тазових органів і нетримання сечі та калу, виявило, що жінки з ПФД мали нижчий середній рівень вітаміну D, ніж здорові жінки в постменопаузі. Однак зв'язок не був статистично значущим. Показано, що дефіцит вітаміну D підвищує ризик гіперактивного сечового міхура (ГСМ) і нетримання сечі. Таким чином, зростає визнання ролі добавок вітаміну D у зниженні цих ризиків. Дослідження, проведене на жінках у постменопаузі зі стресовим нетриманням сечі, показало позитивний ефект комбінації високих доз вітаміну D та естріолу. Після шести тижнів лікування вагінальними супозиторіями з високими дозами спостерігалося значне зниження ризику виникнення ГАМП. Після шести тижнів лікування вагінальними супозиторіями з високими дозами спостерігався позитивний і значний ефект, де більші споживання вітаміну D знижували ризик виникнення ГАМП. Подібним чином було показано, що щотижнева доза 50 000 МО вітаміну D протягом восьми тижнів зменшує тяжкість недуги та частоту ніктурії у жінок у постменопаузі. VDR також виявлено в стінці детрузора; таким чином, його недостатній рівень може вплинути на функцію сечового міхура та слабкість м’язів тазового дна. Вітамін D може відігравати роль в ефективності функції м’язів, яка відрізняється від ролі кальцію в скоротливості м’язів.

Вагінальна лікарська форма як шлях доставки

Оскільки вітамін D доступний у пероральних і вагінальних лікарських формах, слід враховувати фармакокінетику введеної форми. Якщо препарат призначений для місцевої дії, наприклад для лікування вульвовагінальних симптомів, він повинен розподілятися та всмоктуватися у вагінальний епітелій. Основні механізми транспорту через вагінальний епітелій включають трансцелюлярний транспорт і опосередкований рецепторами трансцитоз. У жінок у постменопаузі фізіологічні зміни в піхві можуть впливати на вагінальне поглинання. Товщина піхви, вагінальний секрет, місцева мікрофлора, pH піхви та сексуальне збудження змінюються та можуть впливати на поглинання ліків. Впливають і фізико-хімічні властивості препарату. Було продемонстровано, що вагінальна проникність набагато більша для ліпофільних стероїдів. Повідомлялося, що сенсорні фактори, такі як упаковка, форма продукту, розмір і твердість, впливають на бажання жінок спробувати вагінальні лікарські форми. Така прийнятність і фактори можуть відрізнятися залежно від передбачуваного використання або географічного регіону та культури.

ДЖЕРЕЛО:: https://www.mdpi.com

Керівництво з ведення повторної втрати вагітності. Частина 1. Клінічне значення повторних втрат вагітності

Керівництво з ведення повторної втрати вагітності. Частина 2. Фактори ризику

Керівництво з ведення повторної втрати вагітності. Частина 3. Обстеження жінки

Також рекомендуємо ознайомитись:

1.  Запис семінару «Вступ до клініки екстрагенітальної патології вагітних».
2. Запис семінару «Теорія і практика акушерської кардіології».
3. Запис семінару «Цереброваскулярна хвороба та інші захворювання ЦНС у вагітних».
4. Запис вебінару «Медичні помилки в акушерстві».
5. Стаття «Зв'язок ендометріозу та передчасних пологів».