Клінічний випадок: незрощений перелом човноподібної кістки з волярним підвивихом дистального фрагмента

Анамнез та історія хвороби:

Пацієнт, 18 років, чоловічої статі, звернувся до лікаря через 7 місяців після травми, коли він впав на витягнуту руку. Пацієнт не звертався за медичною допомогою одразу після травми, що призвело до розвитку незрощеного перелому човноподібної кістки.

Клінічні симптоми:

Пацієнт скаржиться на хронічний біль у ділянці зап’ястя, особливо в області анатомічної табакерки та тильної частини зап’ястя. Біль підсилюється при пальпації човноподібної кістки та під час проведення тесту на зміщення човноподібної кістки. Зап’ястя набрякле, з наявністю синяка. При пальпації визначається болючість в області горбка Лістера, де спостерігається зміщення кістки.

Дані візуалізації:

Магнітно-резонансна томографія (МРТ): На МРТ зображеннях візуалізується:

• незрощений перелом човноподібної кістки, пов’язаний з волярним підвивихом дистального фрагмента човноподібної кістки, що викликає вторинну деформацію горбатого типу
• набряк/синяк кісткового мозку разом із проксимальним і дистальним полюсами човноподібної кістки
• розтягнуті, але неушкоджені дорсальні волокна лопатково-лопаткової зв’язки
• аномально підвищений сигнал рідини та розрив волокон разом із мембранними та волярними бічними волокнами лопаткової зв’язки може бути наслідком часткового розриву
• півмісячна кістка нахилена дорсально і пов’язана зі збільшенням головчастого кута приблизно 54 o (норма <30 o ) та лопаткового кута приблизно 95 o (норма <60 o ), що свідчить про нестабільність дорсального інтеркальованого сегмента (DISI)

Діагноз:

Незрощений перелом човноподібної кістки, що супроводжується волярним підвивихом дистального фрагмента, горбовою деформацією типу DISI (дистальний інтеркальований сегмент), що вказує на розвиток нестабільності зап’ястя.

Патофізіологія:

Незрощений перелом човноподібної кістки виникає в результаті падіння на витягнуту руку, що створює осьове навантаження на зап’ясток у стані ліктьового відхилення. Це може призвести до поперечного перелому, найчастіше в середній частині човноподібної кістки, з подальшим зміщенням уламків. При тривалому незрощенні або неправильно лікованому переломі розвивається горбата деформація з волярною ангуляцією, що веде до порушення нормального функціонування зап’ястя і розвитку нестабільності (DISI).

Класифікація переломів човноподібної кістки:

Згідно з класифікацією Мейо, переломи човноподібної кістки можуть бути розділені за локалізацією на поперечні (70-80%), дистальні (20%) та проксимальні (10%). У даному випадку йдеться про поперечний перелом з подальшим розвитком дисфункції.

Лікування та прогноз

Методи лікування переломів човноподібної кістки можна поділити на консервативні та хірургічні.

Консервативне лікування

Передбачає іммобілізацію шляхом накладання гіпсової пов’язки, що охоплює великий палець або зап’ястя.

Показання:

• переломи без зміщення;
• відсутність рентгенологічно підтвердженого перелому, але висока клінічна підозра.

Результати:

• ймовірність зрощення переломів зі зміщенням менше 1 мм становить близько 90%;
• загальна частота консолідації варіює від 77% до 100%.

Хірургічне лікування

Пацієнти, яким проводять оперативне втручання, зазвичай мають кращі функціональні результати упродовж щонайменше 12 місяців після травми. Хірургічне лікування дозволяє скоротити термін іммобілізації, зменшити ризик контрактур, зберегти силу захоплення кисті та сприяє швидшому поверненню до фізичної активності.

Методи хірургічного лікування:

Черезшкірна гвинтова фіксація (зазвичай самокомпресійним гвинтом без головки)
 Показання:

• нестабільні переломи проксимального полюса;
• переломи зі зміщенням понад 1 мм, але без значної ангуляції чи деформації.

Фіксація спицями K-дротами

• Використовується в окремих випадках, найчастіше як допоміжний метод.

Відкрита репозиція з внутрішньою фіксацією
 Показання:

• значне зміщення уламків;
• ангуляційна деформація (>15°);
• ознаки нестабільності (променево-місяцевий або головчастий кут >15°);
• інтраскафоїдний кут >35°;
• супутні навколомісячні вивихи;
• нестабільні або косі переломи.

Прогноз

Ймовірність зрощення залежить від локалізації перелому:

• дистальний полюс – майже 100% зрощення;
• талія човноподібної кістки – ризик незрощення становить 10-20%;
• проксимальний полюс – частота незрощення сягає 30-40%.

Додаткові негативні прогностичні фактори:

• вертикально орієнтована лінія перелому;
• зміщення уламків >1 мм;
• нестабільність зв’язок із формуванням ангуляційної деформації (>60°).

Ускладнення

Головними ускладненнями є незрощення та неправильне зрощення, що може призводити до нестабільності зап’ястя, деформацій та вторинного остеоартрозу.

Інші можливі ускладнення:

• Остеонекроз – вражає приблизно 30% випадків, особливо при переломах проксимального полюса через особливості васкуляризації;
• SNAC-зап'ястя (scaphoid nonunion advanced collapse) – прогресуючий колапс внаслідок незрощення човноподібної кістки;
• SLAC-зап'ястя (scapholunate advanced collapse) – вторинна нестабільність через ураження човноподібно-місяцевого з'єднання;
• сповільнене зрощення – тривала відсутність консолідації, яка може потребувати додаткових хірургічних втручань.

ДЖЕРЕЛО: Radiopaedia

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.