Клінічна настанова: Фармакотерапія алергічного риніту

• Зручність дозування:
  Препарати, що потребують застосування лише один раз на добу, сприяють кращому дотриманню режиму лікування. Усі назальні глюкокортикоїди, крім флунісоліду (двічі на день), розраховані на разове застосування.
• Правильне положення голови:
  Щоб уникнути стікання препарату в горло, під час розпилення слід тримати голову злегка нахиленою вниз і уникати спрямування спрею на носову перегородку, щоб запобігти подразненню.
• Очищення слизової перед застосуванням:
  Якщо утворилися кірочки або скупчився слиз, рекомендується промивання сольовим розчином перед використанням глюкокортикоїду. Це забезпечує рівномірне покриття слизової препаратом.
• Усунення закладеності:
  Якщо закладеність заважає проникненню спрею, можна використовувати протинабрякові спреї за 10 хвилин до глюкокортикоїдного препарату (не довше 5 днів). У разі неефективності може бути призначений короткий курс пероральних глюкокортикостероїдів.

Особливості використання "сухих" аерозолів:
Препарати, що використовують сухий аерозоль (беклометазону дипропіонат HFA, циклесонід HFA), можуть бути кращими для пацієнтів, яким не подобається вологість або післясмак від водних спреїв. При їх застосуванні голову потрібно злегка нахилити назад, затримати дихання після розпилення, а через 15 хвилин не сякатися.

Безпека та побічні ефекти:
Назальні глюкокортикоїди мають низький ризик системних побічних ефектів через низьку дозу. Потенційні місцеві ускладнення включають носову кровотечу або перфорацію носової перегородки. Для мінімізації ризиків слід використовувати найнижчу ефективну дозу після стабілізації симптомів.

Покоління препаратів:

• Перше покоління: беклометазон, флунісолід, тріамцинолон, будесонід (біодоступність 10–50%).
• Друге покоління: флутиказону пропіонат (<2%), мометазону фуроат (<0,1%), циклесонід (<0,1%), флутиказону фуроат (<1%).

Препарати другого покоління мають нижчий ризик системних ефектів і є більш бажаними для тривалого використання.

Потенційні системні ефекти тривалого використання
Тривале застосування глюкокортикоїдних назальних спреїв може спричинити системну абсорбцію, яка впливає на гіпоталамо-гіпофізарну вісь (HPA) та ріст дітей. Дослідження зазвичай демонструють мінімальне або відсутнє пригнічення HPA у рекомендованих дозах, особливо при застосуванні препаратів другого покоління. Водночас було зафіксовано незначний вплив на швидкість росту дітей. Наприклад, у великому дослідженні серед дітей 5–8 років протягом року було виявлено уповільнення росту на 0,27 см на рік при застосуванні максимальної рекомендованої дози. Зниження дози після контролю симптомів може мінімізувати ці ефекти.

Препарати, які дозуються один раз на добу, рекомендуються для дітей, оскільки їх вважають менш імовірними для впливу на HPA та ріст. Слід уникати одночасного застосування з сильними інгібіторами ферментів CYP3A4, які можуть посилювати дію глюкокортикоїдів та підвищувати ризик пригнічення надниркових залоз. У таких випадках рекомендується знижувати дозу або обирати альтернативні препарати, такі як будесонід чи беклометазон.

Важливо контролювати ріст дітей, які отримують глюкокортикоїдні препарати, особливо за наявності супутніх глюкокортикоїдних ліків для лікування інших станів, наприклад, астми або дерматиту.

Інші потенційні ефекти

Дослідження впливу назальних спреїв на мінеральну щільність кісток, внутрішньоочний тиск і ризик утворення катаракти свідчать про мінімальні ризики, хоча тривале застосування вимагає обережності.

Місцеві побічні ефекти

Серед місцевих реакцій можуть виникати подразнення слизової оболонки, висихання, печіння або дискомфорт. Ці ефекти найчастіше пов’язані з препаратами, що містять спирт або пропіленгліколь, і можуть зменшуватися завдяки правильній техніці введення та поступовому зниженню дози.

Кровотечі з носа

Використання назальних спреїв іноді спричиняє кров'янисті виділення зі слизом чи рідкісні носові кровотечі. Легкі випадки часто вирішуються після короткочасного припинення терапії. При стійких або рецидивуючих кровотечах слід виключити можливі інші причини, такі як інфекції чи запальні захворювання носа.

Перфорація носової перегородки

Рідкісним ускладненням є перфорація перегородки, якої можна уникнути, якщо спрямовувати спрей убік від перегородки. Довгострокові дослідження не підтверджують значного ризику пошкодження слизової оболонки носа.

Правильне застосування та дотримання рекомендованих доз забезпечує високу ефективність і безпеку використання назальних спреїв.

Глюкокортикоїди впливають на алергічне запалення в носі через кілька механізмів. Вони з'єднуються з глюкокортикоїдними рецепторами в цитоплазмі запальних клітин, що спричиняє їх переміщення в ядро клітини. Тут вони активують гени, які сприяють синтезу протизапальних білків. Водночас ці рецептори знижують активність генів, що продукують цитокіни та хемокіни, які підтримують запалення.

Що стосується комбінованого використання глюкокортикоїдних і протинабрякових спреїв, то варто уникати тривалого застосування протинабрякових засобів через ризик медикаментозного риніту. Проте комбінація цих спреїв може бути корисною для дорослих пацієнтів, що не отримують належного ефекту від тільки глюкокортикоїдних засобів. Дослідження показали, що комбінована терапія покращує симптоми і об'єм носа, хоча необхідно уникати довготривалого застосування судинозвужувальних спреїв.

Пероральні антигістамінні препарати зменшують свербіж, чхання та ринорею, але менш ефективні при закладеності носа. Препарати другого покоління, такі як цетиризин та лоратадин, мають менший седативний ефект порівняно з препаратами першого покоління і більше підходять для пацієнтів, що мають легкі чи періодичні симптоми. Вони мають швидкий початок дії і добре засвоюються, з досягненням пікових рівнів в крові за кілька годин.

Цетиризин та левоцетиризин ефективні при легких симптомах, а лоратадин і дезлоратадин можуть бути альтернативами для тих, хто не реагує на інші препарати. Фексофенадин, зокрема, рекомендується для пацієнтів старше 12 років і застосовується без їжі, щоб уникнути взаємодії з фруктовими соками.

Ефективність антигістамінів другого та третього поколінь можна охарактеризувати такими загальними твердженнями:

• Антигістаміни менш ефективні за глюкокортикоїдні назальні спреї, особливо для полегшення закладеності носа.
• Антигістаміни другого покоління є такими ж або навіть ефективнішими за кромолін для полегшення симптомів алергії.
• Фармакологічна толерантність до антигістамінів не розвивається.
• Аллергічна чутливість пацієнта не впливає на ефективність антигістамінів, навіть якщо ці препарати рекламуються як ефективні для сезонних чи багаторічних алергій.

Побічні ефекти:

• Антигістаміни другого покоління менш седативні, ніж препарати першого покоління. Проте у деяких пацієнтів може спостерігатися седативний ефект, наприклад, при використанні цетиризину.
• Деякі антигістаміни можуть спричиняти сухість очей через антихолінергічну дію.
• Є ймовірність, що деякі антигістаміни можуть призводити до збільшення ваги, хоча це явище найбільш виражене при застосуванні препаратів першого покоління.
• Звіробій може знижувати ефективність лоратадину та фексофенадину, хоча рівень цієї взаємодії досі залишається незрозумілим.
• Рідко антигістаміни можуть викликати судоми, однак це трапляється вкрай рідко.

Щодо седативних антигістамінів першого покоління, таких як дифенгідрамін або хлорфенірамін, їх седативний ефект обмежує їх використання, зокрема для водіїв та пілотів. Ці препарати можуть погіршувати когнітивні функції та здатність до концентрації.

Антигістамінні назальні спреї, як-от азеластин та олопатадин, є ефективними засобами, що мають швидкий початок дії та можуть використовуватися за потребою. Однак, їх ефективність часто поступається глюкокортикоїдним спреям.

Комбіновані препарати, які поєднують антигістаміни та кортикостероїди, можуть бути корисними для пацієнтів, що не отримують достатнього полегшення від одного засобу.

Таб. 3. Побічні ефекти антигістамінних і протинабрякових засобів

Менш поширені методи лікування включають застосування назального спрею з кромоліном натрію, іпратропіуму бромідом, а також терапії, що вимагають обережності, такі як монтелукаст, назальні протизапальні спреї та системні глюкокортикоїди.

Кромолін натрію — цей препарат стабілізує тучні клітини і зменшує вивільнення гістаміну та інших медіаторів запалення. Він застосовується у вигляді спрею, по 1-2 розпилення 3-4 рази на день. Кромолін натрію ефективний для лікування сезонного алергічного риніту, але його дія поступається глюкокортикоїдним спреям та антигістамінам другого покоління. Однак він не має серйозних побічних ефектів і доступний без рецепта. Найкраще його використовувати перед початком сезону пилку, а для досягнення ефекту потрібно часте дозування.

Іпратропіум бромід — цей препарат, який застосовується у вигляді 0,03% назального спрею, зменшує ринорею. Іпратропіум бромід менш ефективний за глюкокортикоїдні спреї щодо таких симптомів, як чхання або закладеність носа, і не рекомендується як перша лінія лікування алергічного риніту. Однак він може бути корисним для пацієнтів із вираженою ринореєю, яку не можна контролювати іншими засобами.

Терапії, що потребують обережності:

• Монтелукаст — антагоніст лейкотрієнових рецепторів, який може бути корисним для лікування алергічного риніту, хоча його ефективність є помірною порівняно з іншими препаратами. Існують побоювання щодо побічних ефектів монтелукасту, таких як порушення сну, депресія та суїцидальні думки, що призвело до попередження щодо його використання у певних груп пацієнтів.
• Назальні протизапальні спреї — такі препарати, як оксиметазолін, ефективні для зменшення закладеності носа, але не слід використовувати їх тривалий час, оскільки вони можуть викликати медикаментозний риніт. Для лікування без побічних ефектів можна комбінувати їх з місцевими кортикостероїдами.
• Системні глюкокортикоїди — короткотривале застосування пероральних глюкокортикоїдів може полегшити важкі симптоми алергічного риніту, але їх не слід використовувати для тривалого лікування через потенційні побічні ефекти.

Альтернативне та додаткове лікування

Для алергічного риніту існують різні альтернативні та додаткові методи терапії, які застосовуються окремо. Пацієнти, які використовують трав'яні препарати з інших причин, повинні знати наступне:

• Звіробій може знижувати ефективність антигістамінів, таких як лоратадин і фексофенадин, що робить їх менш дієвими.
• Пацієнти з алергією на пилок бур'янів повинні бути обережними при прийомі ехінацеї пурпурової, оскільки вона має схожість з пилком амброзії і може викликати анафілаксію у осіб з підвищеною чутливістю.

Рефрактерні симптоми

Якщо пацієнт із передбачуваним алергічним ринітом не має значного полегшення після 1-2 місяців регулярного використання фармакотерапії та уникнення алергенів, слід розглянути можливість хронічного риніту чи іншої причини симптомів. Перед початком алергенної імунотерапії необхідно провести обстеження на наявність інших захворювань.

Направлення до спеціаліста

Направлення до алерголога або імунолога слід розглянути для пацієнтів у таких випадках:

• Діти з середньо важким або важким алергічним ринітом, оскільки імунотерапія може змінити прогресування захворювання та знизити ризик розвитку астми.
• Пацієнти з тривалими або важкими симптомами риніту, які не піддаються лікуванню фармакологічними засобами чи уникненню алергенів.
• Пацієнти, у яких можна покращити лікування за допомогою виявлення алергенів-тригерів.
• Пацієнти з супутніми захворюваннями, такими як астма або поліпи носа.
• Пацієнти з ускладненнями алергічного риніту, наприклад, рецидивуючим середнім отитом або синуситом.
• Пацієнти, які мають непереносимість препаратів або побічні ефекти, що заважають їхній повсякденній діяльності.
• Пацієнти, зацікавлені в імунотерапії як варіанті лікування.
• Пацієнти, які потребують системних глюкокортикостероїдів для контролю симптомів.

Пацієнтам, які можуть припинити прийом антигістамінів без значних симптомів, слід зробити це принаймні за тиждень до шкірного тестування. Інтраназальні глюкокортикостероїди та ліки від астми не впливають на результати шкірних тестів і не потребують припинення. Пацієнтів варто інструктувати консультуватися з лікарем перед будь-якими змінами в лікуванні.

Висновки

1. Алергічний риніт часто потребує тривалої терапії, включаючи уникнення алергенів та фармакологічне лікування, а також алергенну імунотерапію в складних випадках.
2. Глюкокортикоїдні назальні спреї є найбільш ефективними для лікування алергічного риніту, забезпечуючи полегшення закладеності носа з мінімальними побічними ефектами при правильному застосуванні.
3. Новіші антигістамінні препарати другого покоління є кращими за старіші седативні аналоги завдяки меншій кількості побічних ефектів.
4. Для дітей молодше двох років слід враховувати інші можливі причини симптомів, оскільки алергічний риніт у цьому віці зустрічається рідко.
5. У разі відсутності покращення симптомів після лікування необхідно звернутися до фахівців для уточнення діагнозу та можливого коригування терапії.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram