Клінічне завдання. Біль у руці. Діагностичний пошук
Дата публікації: 27.09.2018
Автори: Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: оніміння, біль у руці, парестезії
48-річна пацієнтка О. звернулась до лікаря з приводу загальної втомленості. Протягом останніх 5 тижнів вона прокидається щоночі від болю у правому передпліччі. Біль дещо полегшується вживанням парацетамолу або ібупрофену на ніч, однак все рівно порушує сон.
Анамнез: хворіє на ревматоїдний артрит з ураженням метакарпофалангових суглобів, зап'ястків та щиколоток. В останні 6 місяців щотижня приймає метотрексат. Протягом останнього тижня біль у правій руці перешкоджає роботі на комп'ютері.
Пацієнтка працює секретарем. Інші патологічні стани вона заперечує. Її мати хворіє на гіпотиреоз, рідна сестра страждає на цукровий діабет 2 типу. Вона не палить.
Об’єктивно: Зріст — 1,68 м, маса тіла — 90 кг. Рівень артеріального тиску — 132/82 мм рт.ст., ЧСС — 68 /хв. У ділянці локалізації болю відсутні зміни шкіри, над метакарпофаланговими суглобами болючість чи набряк м'яких тканин не визначається. Рухи у плечових та ліктьових суглобах збережені в повному обсязі. Під час неврологічного обстеження визначається гіпестезія і біль у долоні і пальцях правої руки. М’язова сила у правій руці дещо зменшена через дискомфорт у зап'ястку, але абдукція великого пальця правої руки обмежена більше порівняно з іншими рухами.
Дані лабораторних обстежень
Аналіз крові
|
Показник |
Значення |
Норма |
|
Гемоглобін |
12,5 г/дл |
11,7 - 15,7 г/дл |
|
Середній об'єм еритроцитів (MCV) |
102 fL |
80 – 99 fL |
|
Кількість лейкоцитів |
8,2 × 109/л |
3,5 - 11,0 × 109/л |
|
Кількість тромбоцитів |
350 × 109/л |
150 - 440 × 109/л |
|
Натрій |
139 ммоль/л |
135 – 145 ммоль/л |
|
Калій |
4,5 ммоль/л |
3,5 - 5,0 ммоль/л |
|
Сечовина |
4,4 ммоль/л |
2,5 - 6,7 ммоль/л |
|
Креатинін |
81 мкмоль/л |
70 – 120 мкмоль/л |
|
Глюкоза |
4,8 ммоль/л |
4,0 - 6,0 ммоль/л |
Біль у передпліччі вночі характерний для карпального тунельного синдрому, зумовленого компресією серединного нерва в зап’ястковому каналі під поперечною зв’язкою зап’ястка. Наявні кілька факторів в анамнезі, які допомагають з’ясувати причини розвитку цього стану в пацієнтки. Зокрема, ревматоїдний артрит асоціюється з карпальним тунельним синдромом. Також ця патологія виникає в осіб, робота яких пов’язана з стереотипним повторенням одноманітних рухів при роботі за комп’ютером, водінні, малюванні. Об’єктивне обстеження виявило сенсорні порушення в зоні іннервації серединного нерва і слабкість abductor pollicis brevis у ділянці тенара, що іннервується серединним нервом.
Диференціальний діагноз проводять з іншими неврологічними захворюваннями, такими як шийна радикулопатія, артрит карпометакарпального суглоба великого пальця, діабетична полінейропатія.
З метою верифікації карпального тунельного синдрому проводять спеціальні тести: Тінеля, Фалена, Дуркана.
Клінічне завдання
Ознайомтеся з варіантами розв’язання цього клінічного завдання.
Опозиційна проба при карпальному тунельному синдромі полягає в:
- А. Неможливості з’єднати великий палець та мізинець ураженої руки.
- В. Перкусія неврологічним молоточком по зап’ястку (над місцем проходження серединного нерва) зумовлює появу відчуття поколювання в пальцях або іррадіацію болю в пальці.
- С. Згинання (або розгинання) кисті на 90˚ призводить до оніміння, відчуття поколювання або болю менше ніж за 60 секунд. У здорової людини такі відчуття теж можуть виникати, але не раніше, ніж через 1 хвилину.
На підставі наведеної клінічної ситуації дайте відповідь на запитання до матеріалу, обравши один із вищенаведених варіантів.
