Дисліпідемії при ендокринних захворюваннях: Стандарт медичної допомоги на обговоренні

На громадське обговорення запропоновано новий Стандарт медичної допомоги «Дисліпідемії при ендокринних захворюваннях». Документ має уніфікувати підходи до організації медичної допомоги, діагностики, стратифікації ризиків і лікування пацієнтів, у яких порушення ліпідного обміну виникають на тлі гормональних розладів.

Дисліпідемія є модифікованим фактором ризику розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань. Вчасне виявлення та корекція атерогенних змін можуть знизити ризик серцево-судинних подій, зокрема інфаркту міокарда та інсульту.

Дисліпідемії при ендокринних синдромах

Гормональний дисбаланс може впливати на метаболізм ліпопротеїнів. При явному гіпотиреозі ліпідознижувальну терапію не розпочинають до досягнення стійкого еутиреоїдного стану за допомогою замісної терапії. При субклінічному гіпотиреозі та супутній гіперліпідемії призначення тироксину може розглядатися як самостійний підхід до зниження рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності.

Ендогенний синдром Кушинга та тривале лікування глюкокортикоїдами в дозах, що перевищують замісний рівень, можуть супроводжуватися розвитком вторинної дисліпідемії та підвищеним серцево-судинним ризиком. Пацієнтам із персистуючим ендогенним синдромом Кушинга терапія статинами показана незалежно від розрахованого бала за шкалами серцево-судинного ризику.

У жінок із синдромом полікістозних яєчників ліпідний спектр рекомендовано досліджувати натще на етапі діагностики та регулярно контролювати під час гормональної терапії. Водночас гіполіпідемічні препарати у цієї групи пацієнток не повинні застосовуватися для лікування гіперандрогенії або безпліддя.

Рання менопауза у віці до 40–45 років є самостійним фактором підвищення ризику. У пацієнток у постменопаузальний період із високим серцево-судинним ризиком, які отримують менопаузальну гормональну терапію, що може підвищувати ризик венозної тромбоемболії та інсульту, показано призначення статинів. Ризик атеросклеротичних серцево-судинних захворювань у постменопаузальний період має коригуватися саме гіполіпідемічними засобами.

У чоловіків із гіпогонадизмом замісна терапія тестостероном призначається лише за прямими андрогенними показаннями, а не для лікування дисліпідемії. Застосування супрафізіологічних доз андрогенів може призводити до небезпечного зниження холестерину ліпопротеїдів високої щільності. Якщо у пацієнта виявлено критично низький рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності — <30 мг/дл або 0,8 ммоль/л, особливо без гіпертригліцеридемії, клініцист має провести біохімічний або клінічний скринінг щодо можливого прихованого зловживання анаболічними стероїдами.

Цукровий діабет, хронічна хвороба нирок та ожиріння

Якщо у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу на тлі терапії статинами зберігається персистуюча гіпертригліцеридемія понад 150 мг/дл або 1,7 ммоль/л, рекомендовано додавання етилового ефіру ейкозапентаєнової кислоти у дозі 4 г на добу. При поєднанні цукрового діабету 2-го типу з діабетичною ретинопатією Стандарт рекомендує додавати до статинів фенофібрат для уповільнення прогресування ураження сітківки. Для пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та хронічною хворобою нирок 1–4-ї стадій або після трансплантації нирки статини призначають обов’язково.

У пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу статини призначають незалежно від бала серцево-судинного ризику за наявності певних критеріїв: вік від 40 років, тривалість цукрового діабету понад 20 років або наявність мікросудинних ускладнень за умови вихідного рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності понад 70 мг/длабо 1,8 ммоль/л. При цьому слід враховувати, що всі статини, за винятком аторвастатину, потребують корекції дози залежно від функції нирок. Езетиміб при хронічній хворобі нирок застосовується у стандартній дозі.

Для осіб з ожирінням зміна способу життя є терапією першої лінії, спрямованою на зниження рівня тригліцеридів для профілактики серцево-судинних подій та гострого панкреатиту. Пацієнтам, які отримують медикаментозне лікування з приводу ожиріння або перенесли баріатричну операцію, ліпідний профіль повторно оцінюють через 1–3 місяці після втручання або після зменшення маси тіла на 5 % і більше, а також повторно після стабілізації маси тіла.

Стратегія лікування

Базовим принципом лікування є одночасна компенсація основного ендокринного захворювання та досягнення цільових рівнів холестерину ліпопротеїдів низької щільності. Модифікація способу життя є обов’язковою для всіх пацієнтів. Фармакотерапія базується на визначенні категорії серцево-судинного ризику.

Основним класом препаратів залишаються інгібітори ГМГ-КоА-редуктази, тобто статини. Призначення статинів ініціюють при рівні холестерину ліпопротеїдів низької щільності понад 70 мг/дл або 1,8 ммоль/л з метою досягнення цільового показника менше 70 мг/дл. У пацієнтів із дуже високим ризиком або супутніми серцево-судинними захворюваннями встановлюється жорсткіша ціль — менше 55 мг/дл або 1,4 ммоль/л.

Перегляньте запис:

Якщо монотерапія статинами в максимальних переносимих дозах не дозволяє досягти цільового рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності, проводиться послідовна інтенсифікація лікування шляхом додавання езетимібу або інгібіторів PCSK9. Вибір терапевтичної тактики має враховувати очікувану ефективність зниження рівня холестерину ліпопротеїдів низької щільності, категорію серцево-судинного ризику, супутні захворювання та переносимість лікування.

Усі клінічні рішення щодо вибору терапевтичної тактики, розрахунку цільових показників та етапів інтенсифікації лікування регламентуються запропонованим Стандартом. Документ містить критерії оцінки ризику, додаткові фактори ризику, стратегії втручання залежно від вихідних рівнів ліпідів і терапевтичні цілі для різних категорій пацієнтів.

Важливою частиною довгострокового контролю є регулярне консультування пацієнтів, оцінка прихильності до лікування та структуроване спостереження за факторами ризику атеросклеротичних серцево-судинних захворювань.

 СТАНДАРТ: ДИСЛІПІДЕМІЇ ПРИ ЕНДОКРИННИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ

ДЖЕРЕЛО: Український медичний часопис

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.