Клінічна настанова: Оцінка та лікування анемії та дефіциту заліза у дорослих із серцевою недостатністю

Анемія та дефіцит заліза часто зустрічаються у дорослих із серцевою недостатністю (СН).

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

У пацієнтів із серцевою недостатністю поширеність анемії та дефіциту заліза різниться залежно від досліджуваної популяції. Як приклади:

• В аналізі дослідження SOLVD 22 відсотки пацієнтів мали гематокрит ≤39 відсотків, а 4 відсотки мали значення нижче 35 відсотків.
• Подібний рівень анемії (17 відсотків) був відзначений у популяційній когорті з 12 065 пацієнтів з уперше діагностованою СН.
• Захворюваність на анемію, очевидно, зростає з погіршенням функціонального класу (з 9 відсотків для класу I за Нью-Йоркською асоціацією серця до 79 відсотків для класу IV в одному звіті).

ОЦІНКА

Клінічна картина

Симптоми, пов’язані з анемією, можуть бути наслідком зниження доставки кисню до тканин, а у пацієнтів із гострою сильною кровотечею – додатковим ефектом гіповолемії. Симптоми анемії, такі як задишка та втома, може бути важко відрізнити від симптомів серцевої недостатності.

Симптоми зниження доставки кисню внаслідок анемії зазвичай виникають лише при тяжкій анемії, але можуть виникати при менш сильному зниженні рівня гемоглобіну у пацієнтів із СН. Оскільки екстракція кисню тканинами може збільшуватися від 25 до приблизно 60 відсотків при анемії або гіпоперфузії, в осіб з нормальною гемодинамікою нормальна доставка кисню зберігається лише екстракцією до концентрації гемоглобіну приблизно 8 г/дл. Гемодинамічні ефекти хронічної анемії були оцінені в дослідженні катетеризації правого серця. Нормальна серцева гемодинаміка підтримувалася у пацієнтів зі значеннями гемоглобіну лише 7 г/дл; серцевий викид збільшується при зниженні концентрації гемоглобіну.

У здорових людей гостре ізоволемічне зниження концентрації гемоглобіну викликає різноманітні компенсаторні зміни, включаючи збільшення частоти серцевих скорочень, ударного об’єму та серцевого індексу разом із посиленим вилученням кисню тканинами. Чистий ефект полягає в тому, що доставку кисню можна підтримувати в стані спокою при низькій концентрації гемоглобіну 5 г/дл (еквівалент гематокриту 15 відсотків), якщо підтримується внутрішньосудинний об’єм.

У пацієнтів із серцевою недостатністю доставка кисню може бути порушена через зниження серцевого викиду, тому симптоми можуть виникати при вищих рівнях гемоглобіну у пацієнтів з анемією та серцевою недостатністю.

Розвиток серцевої недостатності високого викиду — важка анемія є рідкісною причиною серцевої недостатності високого викиду. СН із високим викидом на фоні анемії частіше виникає на тлі порушення серцевого резерву, пов’язаного з основною серцевою аномалією, такою як захворювання клапанів серця або дисфункція лівого шлуночка. Лише тяжкі ступені анемії (тобто гемоглобін <5 г/дл) можуть викликати СН за відсутності основного захворювання серця..

Оцінка причини анемії — Оцінка анемії у пацієнтів із СН повинна включати розгляд етіології, пов’язаної з СН, а також інших причин.

Рекомендоване початкове тестування включає:

• Загальний аналіз крові, включаючи показники еритроцитів, кількість ретикулоцитів та оцінку мазка периферичної крові.
• Дослідження заліза (сироваткове залізо, трансферин, насичення заліза, феритин).
• Функція нирок (наприклад, креатинін сироватки крові, кліренс креатиніну).
• С-реактивний білок і швидкість осідання еритроцитів (може бути корисним, якщо феритин знаходиться на межі для оцінки запалення як фактора).
• Рівень вітаміну В12 і фолієвої кислоти в сироватці крові.

Якщо попереднє обстеження не виявить конкретного діагнозу, може бути доречним направити пацієнта до гематолога для додаткового обстеження, такого як дослідження кісткового мозку на можливий мієлодиспластичний синдром або тест на гемоліз.

Потенційні причини анемії, пов’язаної із серцевою недостатністю

Збільшення циркулюючих цитокінів і анемія запалення — Запалення може сприяти анемії, яка спостерігається при хронічній серцевій недостатності. Ця думка підтверджується виявленням підвищених рівнів циркулюючих цитокінів, таких як фактор некрозу пухлини альфа та інтерлейкін-6 у пацієнтів із серцевою недостатністю, а також підвищених рівнів реактантів гострої фази С-реактивного білка, швидкості осідання еритроцитів і сироваткового феритину. Такі зміни узгоджуються з тими, що спостерігаються у пацієнтів з анемією хронічного захворювання/анемією запалення (ACD/AI), а також у деяких людей похилого віку з анемією нез’ясованого походження.

У той час як регуляторний пептид гепсидин відіграє центральну роль в анемії запалення, його роль в анемії, що спостерігається у пацієнтів із серцевою недостатністю, невизначена.

Дилюційна анемія — у людей із серцевою недостатністю може бути збільшений об’єм плазми, що спричиняє зниження гемоглобіну, незважаючи на нормальну масу еритроцитів, що називається дилюційною анемією.

Дефіцит заліза

Дефіцит заліза може бути більш поширеним у пацієнтів із серцевою недостатністю, ніж це припускають лише дослідження заліза, оскільки рівень феритину може недооцінювати запаси заліза. Це було продемонстровано на серії пацієнтів із серцевою недостатністю, які проходили тестування одночасно з фарбуванням кісткового мозку на залізо та дослідженнями сироваткового заліза.

Іншою основною причиною мікроцитарної анемії, крім дефіциту заліза, є таласемія. У людей з таласемією може розвинутися серцева недостатність через перевантаження залізом, навіть якщо їм не було переливання крові.

Застосування інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту — інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), які подовжують виживаність пацієнтів із серцевою недостатністю, також, очевидно, викликають анемію у окремих пацієнтів. Ці препарати також знижують гематокрит після трансплантації нирки та використовуються для лікування еритроцитозу у цих пацієнтів.

Вплив інгібіторів АПФ оцінювався у звіті про дослідження SOLVD, у якому пацієнти з дисфункцією лівого шлуночка були випадковим чином розподілені на тих, хто лікувався еналаприлом або плацебо. Через рік після рандомізації рівень нової анемії (гематокрит ≤39 відсотків у чоловіків і ≤36 відсотків у жінок) був значно вищим у групі еналаприлу (11,3 проти 7,9 відсотків у групі плацебо, скориговане співвідношення шансів 1,56). Різниця в гематокриті між двома групами була очевидна вже через шість тижнів.

Вплив інгібіторів АПФ на гематокрит може бути опосередкований Ac-SDKP (горалатид), тетрапептидом, який пригнічує еритропоез. Ac-SDKP метаболізується АПФ і, як очікується, накопичуватиметься в присутності інгібітору АПФ, тим самим пригнічуючи еритропоез.

Знижена функція нирок.

При вимірюванні середній рівень креатиніну в сироватці крові був підвищений у ряді досліджень пацієнтів з анемією та серцево-нирковою недостатністю, у тому числі з кардіоренальним синдромом.

Інші причини анемії — інші фактори, що сприяють анемії, можуть включати:

• Недіагностована таласемія, яка викликає мікроцитарну анемію та перевантаження залізом.
• Дефіцит харчування.
• Інші стани, пов’язані з анемією хронічного захворювання/анемією запалення (ACD/AI).
• Мієлодиспластичний синдром (МДС) або моноклональні гаммопатії, такі як множинна мієлома.

ДІАГНОСТИКА

Діагностика анемії та залізодефіциту у пацієнтів із СН включає:

• Анемія У пацієнтів із серцевою недостатністю визначення анемії такі ж, як і для загальної популяції.
  Як і в загальній популяції, у більшості випадків виявлення анемії повинно спонукати до обстеження для встановлення конкретного діагнозу.
• Дефіцит заліза – дефіцит заліза діагностується за допомогою досліджень вмісту заліза із застереженням, що сироватковий феритин є реактантом гострої фази та може бути підвищений у деяких осіб із супутніми захворюваннями, такими як серцева недостатність. Приклади знахідок у пацієнтів із серцевою недостатністю наведено вище.
  Сироватковий феритин <41 нг/мл або насичення трансферину (TSAT) <20 відсотків переконливо свідчать про дефіцит заліза у пацієнтів із СН. Пороговий рівень феритину дещо вищий, ніж в осіб, які не мають хронічних запальних захворювань, оскільки феритин є реактантом гострої фази.
  Для осіб зі значеннями вище цих порогів, для яких існує серйозна підозра на дефіцит заліза, може бути доречним додаткове тестування, наприклад розчинний рецептор трансферину.

ЛІКУВАННЯ

Коли вдається визначити конкретну причину анемії (наприклад, дефіцит заліза, вітаміну B12 або фолієвої кислоти), слід призначити відповідне лікування для заміни дефіциту заліза або вітаміну:

• Дефіцит фолієвої кислоти все рідше зустрічається в осіб, які дотримуються збалансованої дієти; У багатьох країнах в борошно та крупи регулярно додають фолієву кислоту.
• Дослідження препаратів, що стимулюють еритропоез (ESA; еритропоетин) у пацієнтів із серцевою недостатністю, не виявили користі та збільшили ризик тромбоемболії.
• Дані про використання гемотрансфузій у пацієнтів із СН обмежені.
• Необхідно усунути дефіцит заліза та з’ясувати причину.

Переливання — у пацієнтів із серцевою недостатністю, які не мають симптомів анемії, ми пропонуємо використовувати обмежувальну стратегію переливання еритроцитів (резервування переливання для нижчого рівня гемоглобіну, а не переливання при вищому рівні гемоглобіну). Загалом переливання слід розглядати, коли гемоглобін становить ≤7–8 г/дл, причому конкретний поріг відповідає популяції клінічних випробувань, яка найбільше відповідає пацієнту, як узагальнено в таблиці.

Деяким пацієнтам може знадобитися переливання вищих рівнів, якщо вони мають симптоми, пов’язані з анемією, такі як ішемічний біль у грудній клітці або ознаки порушення гемодинаміки внаслідок анемії. Переливання є доцільним, коли симптоми досить серйозні та явно пов’язані з анемією, а не з серцевою недостатністю чи іншим основним захворюванням.

Пороги трансфузії при СН базуються на доказах низької якості. Не було опубліковано жодного великого рандомізованого контрольованого дослідження відносної ефективності обмежувального порогу в порівнянні з ліберальним, особливо при СН (стабільному або декомпенсованому). У систематичному огляді 2013 року, зосередженому на особах із захворюваннями серця, було виявлено шість досліджень, які оцінювали пороги переливання в інших групах населення, які включали пацієнтів із серцевою недостатністю; Метааналізи на рівні пацієнтів не показали переваги виживання від більш ліберального підходу до переливання (відносний ризик [ВР] 0,94, 95% ДІ 0,61-1,42).

Якщо пацієнту з серцевою недостатністю потрібна трансфузія еритроцитів, рекомендується приділяти особливу увагу статусу об’єму, включаючи коригування швидкості переливання та додаткові діуретики, якщо необхідно, щоб уникнути перевантаження об’ємом.

Наш підхід узгоджується з систематичним оглядом літератури та практичних рекомендацій, опублікованим Американським коледжем лікарів (ACP) у 2013 році. Рекомендації пропонують використовувати обмежувальну стратегію переливання еритроцитів (пусковий поріг гемоглобіну від 7 до 8 г/дл), а не більш вільний поріг, у госпіталізованих пацієнтів з ішемічною хворобою серця. Ми погоджуємося з використанням обмежувального порогу для більшості пацієнтів із захворюваннями серця, які не мають симптоматичної анемії, з індивідуальними рішеннями щодо переливання на основі клінічного судження, включаючи оцінку того, чи є у пацієнта симптоми анемії, а не основного захворювання серця.

Добавки заліза — Пацієнти з серцевою недостатністю, які мають залізодефіцитну анемію або дефіцит заліза без анемії, повинні отримувати залізо та пройти обстеження для визначення причини дефіциту.

Для більшості пацієнтів із серцевою недостатністю ми пропонуємо внутрішньовенне введення препаратів заліза, як правило, карбоксимальтози заліза, а не пероральні препарати заліза або дієтичне втручання. Однак інші форми внутрішньовенного введення заліза, ймовірно, ефективні, і спроба перорального застосування заліза також є розумним варіантом початкової терапії. Дієтичне втручання недостатнє для лікування дефіциту заліза.

Препарати заліза для внутрішньовенного введення (застосування у дорослих)

Інформація про дозування в цій таблиці призначена для дорослих і містить деякі рекомендації щодо дозування, не зазначені в затвердженій інформації про продукт. Для всіх продуктів повільне початкове введення є розумним; за пацієнтом уважно спостерігають щодо інфузійних реакцій. Зверніться до UpToDate щодо лікування дефіциту заліза та зверніться до останнього маркування продукту для отримання додаткової інформації.

Коли запаси заліза відновлюються, слід припинити прийом добавок заліза, оскільки надмірне відкладення заліза є кардіотоксичним. У пацієнтів, у яких дефіцит заліза не покращується пероральним прийомом добавок, внутрішньовенне введення заліза є наступним кроком у лікуванні. Крім того, слід провести комплексне обстеження причини дефіциту заліза, а будь-яку причину анемії слід відповідним чином лікувати, щоб запобігти рецидиву анемії.

Професійні товариства припускають, що заміна заліза доцільна для пацієнтів із серцевою недостатністю, але вони розходяться в думці про переваги заміни заліза; американські рекомендації припускають, що заміна заліза може покращити якість життя, тоді як європейські рекомендації припускають, що терапія залізом може зменшити госпіталізацію.

ЕСА (не рекомендовано) — Ми рекомендуємо не використовувати ЕСА пацієнтам із легкою та помірною анемією та серцевою недостатністю. Наявні докази не підтверджують використання ЕСА для лікування легкої та помірної анемії у пацієнтів із серцевою недостатністю та свідчать про підвищений ризик венозної тромбоемболії. СЕА можна застосовувати пацієнтам із серцевою недостатністю, які мають інші показання до СЕА (наприклад, хронічна хвороба нирок). (Див. «Лікування анемії при хронічній хворобі нирок без діалізу», розділ «Засоби, що стимулюють еритропоез» .)

Найкращі докази недостатньої ефективності та ризику ускладнень такого лікування в цій популяції походять із дослідження «Зменшення подій за допомогою дарбепоетину альфа при серцевій недостатності» (RED-HF), у якому 2278 пацієнтів із HFrEF рандомізовано отримували лікування будь-яким із цих препаратів. (для досягнення цільового рівня гемоглобіну 13 г/дл) або плацебо. Групи, які отримували дарбепоетин альфа та плацебо, мали однакові показники (50,7 і 49,6 відсотка) первинного результату смерті з будь-якої причини або госпіталізації через погіршення серцевої недостатності при середньому 28-місячному спостереженні. Показники інсульту істотно не відрізнялися в двох групах (3,7 і 2,7 відсотка), але тромбоемболічні побічні явища були більш частими в групі лікування дарбепоетином альфа (13,5 проти 10 відсотків).

Виявлення значно вищої частоти тромбоемболічних подій разом із несуттєво вищою частотою інсультів у групі дарбепоетину альфа в дослідженні RED-HF подібне до результатів дослідження TREAT, у якому порівнювали дарбепоетин альфа з терапією плацебо у 4038 пацієнтів з діабетом, хронічна хвороба нирок і анемія (одна третина з СН). У дослідженні TREAT група, яка отримувала дарбепоетин альфа, мала значно вищу частоту тромбоемболії, а також значно вищу частоту інсульту порівняно з групою плацебо. Можливі механізми несприятливого ефекту терапії еритропоетином включають погіршення артеріальної гіпертензії, підвищений ризик тромботичних подій та посилене вивільнення ендотеліну.

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com/

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.