Генералізований тривожний розлад у дорослих: епідеміологія, патогенез, клінічні прояви, перебіг, оцінка та діагностика.

Генералізований тривожний розлад (ГТР) характеризується надмірним і постійним занепокоєнням, яке важко контролювати, спричиняє значний дистрес або погіршення, і виникає частіше протягом щонайменше шести місяців. Інші ознаки включають психологічні симптоми, такі як страх і дратівливість, і фізичні (або соматичні) симптоми, такі як підвищена стомлюваність і м'язова напруга.

Рекомендуємо долучитись до заходу Neurology Thursday!

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Поширеність. Генералізований тривожний розлад (ГТР) є одним із найпоширеніших психічних розладів як у громадських, так і в клінічних умовах. Це пов’язано зі збільшенням використання медичних послуг.

Епідеміологічні дослідження національних репрезентативних зразків у Сполучених Штатах повідомляють, що поширеність ГТР за останній рік становила від 2,7 до 3,1 відсотка, а поширеність ГТР протягом життя — від 5,1 до 11,9 відсотка. Огляд епідеміологічних досліджень у Європі виявив поширеність за минулий рік від 1,7 до 3,4 відсотка, а поширеність за все життя від 4,3 до 5,9 відсотка. У всьому світі оцінки поширеності протягом життя та 12 місяців становлять 3,7 та 1,8 відсотка відповідно.

Розлад приблизно вдвічі частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків.

Супутня патологія  —  Супутня патологія з великою депресією або іншими тривожними розладами зазвичай спостерігається при ГТР.

У національно-репрезентативному опитуванні дорослих Сполучених Штатів 66 відсотків осіб із поточним ГТР мали принаймні один супутній психічний розлад, у той час, як 90 відсотків осіб із ГТР протягом життя мали принаймні один супутній психічний розлад. Коморбідність протягом життя в усьому світі оцінюється як 81,9 відсотка.

Коморбідні захворювання можуть впливати на клінічний перебіг.

Великий депресивний розлад, як видається, є найпоширенішим супутнім захворюванням в осіб із наявним або довічним ГТР. Коморбідна велика депресія спостерігається у 39 відсотків осіб із поточним ГТР і 62 відсотків осіб із ГТР протягом усього життя. У всьому світі розлади настрою мають супутні захворювання протягом життя в 63 відсотки.

Інші розлади, які спостерігаються в осіб із ГТР (частота за попередні 30 днів і протягом життя), включають:

• Соціальна фобія – 23 і 34 відсотки.
• Специфічна фобія – 25 і 35 відсотків.
• Панічний розлад – 23 і 24 відсотки.

ГТР також може бути пов’язаний із підвищеною частотою вживання алкоголю та інших психоактивних речовин, посттравматичним стресовим розладом і обсесивно-компульсивним розладом.

ГТР є поширеним серед пацієнтів із хронічним болем «незрозумілого з медичної точки зору» і з хронічними соматичними захворюваннями.

ПАТОГЕНЕЗ

Біологічні фактори

Генетика – генетичні фактори, здається, схиляють людей до розвитку генералізованого тривожного розладу (ГТР). ГТР має загальну спадковість із великою депресією та рисою особистості «невротизм». Інші дані підтверджують варіації в підтипах гена декарбоксилази глутамінової кислоти, як збільшення сприйнятливості до ГТР, а також збільшення частоти генотипу SS поліморфної області транспортера серотоніну, пов’язаного з геном транспортера серотоніну, в осіб з ГТР.

Крім того, дослідження генного середовища підкреслили важливість ранньої травми розвитку та недавніх стресових подій у житті та їх взаємодії з генетичними маркерами у розвитку ГТР та чутливості до тривоги.

Рекомендуємо переглянути записи семінарів, що пройшли в межах «Ukrainian Neurology Week. Менеджмент болю»!

Порушення нейромедіаторів та інших біомаркерів. Дослідження порушень нейромедіаторів та інших біомаркерів при ГТР, як правило, були невеликими або неповторними.

Докази можливих порушень нейромедіаторів у осіб із ГТР підтверджуються наступним:

• У двох обсерваційних дослідженнях, які включали загалом 60 осіб, було виявлено підвищені рівні метаболітів норадреналіну 3-метокси-4-гідроксифенілгіколу та ванілілманделіка в осіб із ГТР порівняно з тими, хто не мав ГТР.
• Обсерваційне дослідження повідомило про притуплену реакцію гормону росту на клоні дин у 11 осіб із ГТР порівняно з 14 здоровими суб’єктами. Це свідчить про зниження чутливості постсинаптичного альфа-2 адренергічного рецептора в осіб із ГТР.
• У обсерваційному дослідженні, яке включало 46 осіб з ГТР, підвищені рівні метаболіту серотоніну 5-гідроксиіндолоцтової кислоти в сечі були пов’язані з сильнішими симптомами соматичної тривоги, але не з симптомами психічної тривоги.

Інші дані свідчать про роль кислоточутливих іонних каналів у мигдалині й підвищених рівнів С-реактивного білка та інших прозапальних цитокінів як потенційно залучених у розвиток ГТР.

Нейровізуалізація та метаболізм головного мозку. В осіб із ГТР повідомлялося про локалізовані морфологічні зміни об’єму білої речовини. В одному когортному дослідженні магнітно-резонансну томографію (МРТ) 22 осіб із ГТР порівнювали з МРТ 22 здорових контрольних осіб. Діагноз ГТР був пов’язаний зі зменшенням об’єму білої речовини в дорсолатеральній префронтальній корі, передній частині внутрішньої капсули та середньому мозку.

Крім того, зміни метаболізму глюкози в корі головного мозку, лімбічній системі та базальних гангліях припускають їх роль у розвитку тривоги. Наприклад, в одному дослідженні позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) 18 осіб із ГТР порівнювалася з ПЕТ 15 осіб без ГТР (контрольна група). ПЕТ-сканування осіб із ГТР продемонструвало відносне збільшення метаболізму глюкози в частинах потилиці, правої задньої скроневої частки, нижньої звивини, мозочка та правої лобової звивини, а також абсолютне зниження базальних гангліїв порівняно з контрольною групою.

В окремому функціональному МРТ-дослідженні особи з ГТР показали більшу антиципаційну активність у двобічній дорсальній мигдалині як до аверсивних, так і до нейтральних зображень. Це свідчить про посилену передбачувану емоційну реакцію при ГТР. Систематичний огляд досліджень нейровізуалізації виявив, що пацієнти з ГТР виявляють труднощі із залученням префронтальної кори та передньої поясної кори під час завдань емоційної регуляції.

Когнітивні та  психологічні фактори розвитку

Обробка емоційної інформації. Особи з ГТР демонструють постійне упередження щодо створення негативних інтерпретацій неоднозначного матеріалу. Крім того, вони мають тенденцію бути пильними до загрозливих подразників, часто швидко виявляючи «загрози», особливо коли загроза представлена ​​у вербально-лінгвістичному форматі (тобто словами), а не в графічній формі.

Ці упередження, здається, зменшуються при успішному лікуванні когнітивно-поведінковою терапією або селективним інгібітором зворотного захоплення серотоніну.

Фактори розвитку та особистісні фактори – ГТР у дорослих асоціюється з більшою, ніж середня, кількістю травматичних переживань та інших небажаних життєвих подій у дитинстві порівняно з особами без ГТР. Жорстоке поводження в дитинстві підвищує ризик розвитку ГТР після стресових переживань.

ГТР більш імовірно виникає в осіб із «поведінковим гальмуванням» (схильністю бути боязким і сором’язливим у нових ситуаціях), ніж без цієї риси. Крім того, нейротизм (постійна схильність до занепокоєння та почуття тривоги, смутку або почуття провини) пов’язаний із супутнім ГТР і великою депресією.

Когнітивне походження занепокоєння. Було запропоновано багато пояснень походження та тривалості надмірного та всеосяжного занепокоєння, характерного для ГТР. Наприклад, постраждалі особи можуть:

• Постійно сканувати оточення на наявність ознак загрози
• Розвивати хвилювання, намагаючись розв'язувати проблеми
• Використовувати хвилювання, щоб уникнути реакції страху
• Мати нетерпимість до невизначеності або двозначності
• Занепокоюватися щодо неконтрольованості та непередбачуваності небезпечних наслідків занепокоєння

КЛІНІКА ТА ПЕРЕБІГ

Характерні симптоми  —  люди з генералізованим тривожним розладом (ГТР) відчувають надмірне занепокоєння або тривогу щодо здоров’я, роботи, взаємостосунків або інших життєвих подій. Загалом ці тривоги здаються реалістичними; однак вони, як правило, не пропорційні впливу очікуваної події чи об’єкта занепокоєння. Симптоми викликають дистрес або погіршення психосоціального функціонування. До того, люди з ГТР повідомляють про більше занепокоєння через незначні справи (наприклад, домашні справи, ремонт автомобіля, запізнення на зустріч), ніж контрольна група.

Інші симптоми можуть включати неспокій або підвищене збудження, втома, дратівливість, погану концентрацію, порушення сну та м’язову напругу. Вони часто є хронічними та незрозумілими, всупереч неодноразовому зверненню до медичних працівників.

Початок  —  середній вік початку ГТР становить 30 років, хоча діапазон досить широкий. У той час як субсиндромальні симптоми тривоги є поширеними у віці до 20 років, повний синдромний розлад зазвичай виникає пізніше, ніж інші тривожні розлади (наприклад, тривожний розлад розлуки, фобії, панічний розлад).

Дослідження, що вивчали вплив віку початку захворювання на перебіг ГТР, показали неоднозначні результати. У той час як деякі дослідження показали, що більш ранній вік захворювання пов’язаний із більш тривалим перебігом, інші виявили, що ГТР з раннім початком не є надважким підтипом.

Генералізована тривога з пізнім початком. Вважається, що ГТР з пізнім початком (початок ≥50 років) є найпоширенішим тривожним розладом серед людей похилого віку. Особи з пізнім початком ГТР частіше повідомляють про нижчу якість життя, пов’язану зі здоров’ям, ніж особи з більш раннім початком ГТР.

У опитуванні громади, що включало 1974 дорослих віком ≥65 років, майже 25 відсотків повідомили про пізній початок симптомів генералізованої тривоги. Фактори, пов’язані з пізнім початком ГТР, включають жіночу стать, хронічні соматичні захворювання (наприклад, респіраторні, серцево-судинні, когнітивні), нинішню велику депресію або фобію, нещодавні несприятливі життєві події, негативні події в дитинстві (наприклад, втрата батьків або розлука, проблеми з психічним здоров’ям батьків), фінансові труднощі та сімейний анамнез.

Хронічність симптомів  —  ГТР є хронічним захворюванням зі змінною тяжкістю симптомів. Приблизно в половині випадків спостерігаються періоди без симптомів.

В одному проспективному дослідженні 179 осіб з ГТР приблизно 60 відсотків пацієнтів одужали протягом 12 років (тобто мали не більше ніж залишкові симптоми протягом восьми тижнів поспіль), але приблизно у половини пацієнтів, які одужали, згодом стався рецидив протягом 12-річного періоду.

В іншому проспективному дослідженні за участю 142 суб’єктів із ГТР, які спостерігалися протягом 14 років, тяжкість симптомів тривоги з часом зменшилася лише помірно.

Проте дослідження окремих осіб у зразках громад свідчать про кращий прогноз, ніж дослідження клінічних популяцій. В одному 22-річному дослідженні за участю 105 мешканців громади з ГТР було виявлено, що менше ніж 20 відсотків мали постійний ГТР (що визначається наявністю щоденних симптомів протягом попередніх 12 місяців).

Наслідки хвороби

Психосоціальні ефекти  —  ГТР пов'язаний зі значними психосоціальними порушеннями в кількох сферах життя, включаючи професійну, соціальну та домашню діяльність. У деяких випадках рівень порушення є вищим, ніж в осіб із великою депресією.

Наприклад, у національному епідеміологічному дослідженні психічного здоров’я дорослих у Німеччині (n = 4181) було оцінено вплив психіатричних симптомів на щоденне функціонування та сприйняту якість життя. Більший відсоток респондентів із діагнозом ГТР повідомили про шість або більше днів із порушеннями (що визначаються як нездатність працювати чи виконувати повсякденну діяльність) протягом останнього місяця, ніж респонденти з великою депресією або без діагнозу (34 проти 21 проти 2 відсотків відповідно). Крім того, нижчі показники показників якості життя, включаючи загальний стан здоров’я та психічне здоров’я (як виміряно за 100-бальною короткою формою 36 дослідження медичних результатів), спостерігалися в осіб із ГТР порівняно з великою депресією та без діагнозу (загальний стан здоров’я: 47 проти 59 проти 68 відповідно; психічне здоров’я: 34 проти 42 проти 51 відповідно).

Наявність супутніх розладів, таких як велика депресія, очевидно, пов’язана з надважким і тривалим перебігом захворювання та більшим функціональним порушенням. Наприклад, у національному опитуванні більший відсоток осіб із ГТР і великою депресією повідомили про шість або більше днів порушення за останній місяць, ніж особи з ГТР або великою депресією (48 проти 34 проти 21 відсотків відповідно). Крім того, опитування показало, що більший відсоток осіб з обома розладами мав понад 50-відсоткове зниження загальної активності, ніж особи з генералізованою тривогою або великою депресією (23 проти 11 проти 8 відсотків відповідно).

Системні ефекти  —  ГТР пов’язаний із погіршенням здоров’я серцево-судинної системи, ішемічною хворобою серця і смертністю від серцево-судинних захворювань. Зв’язок між занепокоєнням і серцево-судинними змінами включає спостереження, що надмірне занепокоєння призводить до зменшення варіабельності серцевого ритму, підвищення частоти серцевих скорочень, гіпертензії та збільшення використання антигіпертензивних засобів. Крім того, більша серйозність занепокоєння була пов’язана з вищим рівнем летальної та нефатальної ішемічної хвороби серця. Доказів на підтримку твердження про те, що занепокоєння може бути корисним для серцево-судинної функції або поведінки, що сприяє здоров’ю, не знайдено.

Проспективні дослідження показують, що клінічно значуща тривожність у період середнього віку може бути незалежним фактором ризику розвитку деменції.

СКРИНІНГ, ОЦІНКА ТА ДІАГНОСТИКА

Скринінг 

Ми погоджуємося з рекомендацією Робочої групи з профілактичних послуг США (USPSTF) щодо скринінгу дорослих віком від 19 до 65 років (включаючи вагітних і народжених) на наявність тривожних розладів. Зазвичай ми перевіряємо тривожність за шкалою GAD-7 на щорічній основі.

Ці рекомендації від USPSTF з’явилися після їхньої нещодавньої рекомендації щодо перевірки тривоги у дітей та підлітків віком від 7 до 18 років.

У звіті USPSTF зазначено наступне: адекватні докази показують, що інструменти скринінгу (наприклад, шкала GAD-7, Единбурзька шкала післяпологової депресії – підрозділ тривоги, шкала тривожності у віці) можуть точно ідентифікувати тривожні розлади у дорослих (включно з вагітними та породіллями). Крім того, адекватні докази показують, що психологічні втручання для лікування тривожних розладів пов’язані з помірною користю для зменшення симптомів тривоги у дорослих (10 рандомізованих контрольованих досліджень, n = 2075; стандартизована середня різниця -0,41, 95% ДІ від -0,58 до -0,23). Крім того, фармакотерапія, як видається, забезпечує невелику або помірну користь у зменшенні симптомів тривоги (12 рандомізованих контрольованих досліджень, n = 1868; стандартизована середня різниця -0,18, 95% ДІ -0,39 до -0,03).

Прямих доказів шкоди, пов’язаної зі скринінгом на тривожність, виявлено не було. Докази шкоди, пов’язаної з виявленням і раннім втручанням, були виявлені невеликими для психотерапії та не більшими за помірні для фармакотерапії.

Висновок USPSTF на основі поточного аналізу полягає в тому, що скринінг тривожних розладів у дорослих має помірну чисту користь у покращенні результатів, таких як відповідь на лікування або ремісія захворювання; однак ця оцінка базується на непрямих доказах, оскільки скринінгові програми не вивчалися в рандомізованих дослідженнях. Недостатньо доказів щодо скринінгу тривожних розладів у літніх (старше 65 років) дорослих.

Ми погоджуємося з пропозицією, щоб усі особи, у яких виявлено тривожний розлад, проходили подальше обстеження фахівцем, навченим виявляти та лікувати тривожні розлади. Ми також хочемо підкреслити важливість бути уважним щодо можливості суїцидального ризику в осіб із тривожними розладами (навіть якщо одночасна депресія не є очевидною), а також необхідність враховувати посттравматичний стресовий розлад у диференціальній діагностиці після позитивного скринінгу на тривожність.

ОЦІНКА

Анамнез Наша головна мета в оцінці осіб із тривогою полягає в диференціації тривоги, спричиненої генералізованим тривожним розладом (ГТР), від тривоги, яка може бути спричинена іншими причинами, і визначення того, чи потребує тривога лікування, чи ні. Ми використовуємо історію як основний інструмент для досягнення цих цілей.

● По-перше, ми оцінюємо частоту, характер і тяжкість симптомів, щоб викликати або зменшити підозру щодо діагнозу ГТР, ставлячи такі запитання. Використання шкали симптомів, такої як шкала GAD-7, також може бути корисним, щоб спробувати кількісно визначити тяжкість симптомів:

• Чи стосується тривога повсякденних або звичайних обставин чи подій (наприклад, відповідальність за роботу, здоров’я себе чи членів сім’ї, фінанси, нещастя чи інші незначні завдання, такі як домашні справи)?
• Чи важко контролювати тривогу?
• Чи присутні супутні симптоми, такі як неспокій, проблеми з концентрацією, дратівливість, напруга або втома?
• Симптоми присутні понад шість місяців?
• Чи присутні симптоми більше днів, ніж ні?
• Чи викликають симптоми значний дистрес у людини чи є порушення в соціальній, професійній чи інших сферах функціонування внаслідок тривоги?

У осіб, які відповіли ствердно на всі вищезазначені запитання, ми додатково розглядаємо діагноз ГТР і виключаємо інші діагнози, які супроводжуються подібними синдромами та іншими супутніми захворюваннями.

Особи, які відповідають ні на будь-яке з цих запитань, ймовірно, не відповідають критеріям ГТР Американської психіатричної асоціації з діагностики та статистики психічних розладів, п’яте видання (DSM-5).

Для людей, які відповідають критеріям DSM-5 для ГТР або мають ймовірний діагноз ГТР на основі тяжкості та частоти симптомів, як зазначено вище, ми переглядаємо попередню психіатричну історію та виключаємо інші психіатричні діагнози як потенційні причини тривоги. Ми робимо це, встановлюючи наявність або відсутність симптомів, які можуть диференціювати розлади:

• Симптоми настрою – дисфорія або підвищений настрій, порушення сну, пробудження рано вранці, дратівливість, втома, почуття провини, суїцидальні думки можуть свідчити про депресію або манію, якщо вони є більш помітними, ніж тривога.
• Специфічні занепокоєння щодо потенційного захворювання чи соматичних симптомів – вони вказують на цілеспрямований тривожний розлад (наприклад, розлад, пов’язаний із хворобою), а не на ГТР.
• Швидке виникнення та зникнення симптомів. Симптоми, які починаються швидко, різко зростають за інтенсивністю, досягають піка протягом години, а потім зменшуються, вказують на дискретні напади тривоги, що вказує на панічний розлад, а не на ГТР.
• Наявність повторюваних або нав’язливих думок – наявність цих думок із пов’язаною повторюваною поведінкою, яка виконується для нейтралізації нав’язливих думок, свідчить про діагноз обсесивно-компульсивний розлад (ОКР), а не ГТР.
• Нещодавній психосоціальний стрес. Наявність нещодавніх стресових факторів, таких як проблеми у стосунках, кар’єрні проблеми або втрата близької людини, свідчить про діагноз розладу адаптації або гострого стресового розладу як основної причини тривоги.

Ці та інші психіатричні розлади, які можуть мати спільну симптоматику з ГТР, обговорюються більш детально в іншому місці. Ці розлади також можуть співіснувати з ГТР.

Ми запитуємо про проблеми з фізичним здоров'ям (наприклад, захворювання щитоподібної залози, астма) та їхні наслідки. Ми переглядаємо індивідуальне використання призначених ліків (наприклад, стероїдів, бронходилататорів), оскільки вони можуть викликати або посилювати тривогу. Ми також запитуємо про вживання алкоголю та інших речовин або нещодавнє утримання від алкоголю чи інших речовин

Фізичне обстеження та лабораторне тестування окремих осіб  —  для осіб із підозрюваною фізичною причиною тривоги (наприклад, осіб із втратою ваги, когнітивними порушеннями, задишкою) та осіб із пізнішим початком генералізованої тривоги (старше 50 років) ми рекомендуємо пройти загальний фізикальний скринінговий огляд і лабораторні аналізи для виявлення основних захворювань. Зазвичай ми отримуємо загальний аналіз крові, хімічну панель, тиреотропін сироватки, аналіз сечі, електрокардіограму (у пацієнтів старше 40 з болем у грудях або серцебиттям) і токсикологію сечі. У випадках підозри на основне захворювання ми направляємо до відповідного спеціаліста для подальшого обстеження.

У людей похилого віку наявність тривалої фізичної хвороби, хронічного безсоння, когнітивних розладів і побічних ефектів призначених ліків може ускладнити діагностику. Люди похилого віку з ГТР можуть стверджувати, що тривога або страх є реальною реакцією на їхнє соціальне оточення, останні життєві події та поточні проблеми.

Кількісна оцінка тяжкості симптомів  —  Для всіх осіб із симптомами, підозрілими на ГТР, ми використовуємо шкалу ГТР-7 як засіб вимірювання рівня тривоги. Крім того, в осіб із підтвердженим ГТР ми періодично використовуємо GAD-7, щоб контролювати симптоми та оцінювати відповідь на лікування. GAD-7 має прийнятну надійність і валідність і чутливість до зміни симптомів.

Опитувальник Penn State Worry Questionnaire доступний кількома мовами, але не оцінює всі ключові симптоми та може бути менш чутливим до змін, ніж GAD-7.

Для госпіталізованих осіб з активними медичними розладами ми використовуємо лікарняну шкалу тривоги та депресії для оцінки та моніторингу тяжкості тривоги та депресії. Це корисно для виявлення патологічної тривоги, має окремі субшкали для тривоги та депресії та включає запитання, які можуть відрізнити симптоми ГТР від тривоги, пов’язаної з іншими захворюваннями.

Діагностичні критерії  —  Ми діагностуємо ГТР в осіб із надмірною тривогою та занепокоєнням, які виникають протягом шести місяців, пов’язані із соматичними симптомами (м’язова напруга, дратівливість, порушення сну), не є наслідком дії речовин чи іншого медичний стан і спричинити клінічно значущий дистрес або порушення в соціальній, професійній або інших важливих сферах діяльності. Пацієнтам, які «не досягають» порогів тяжкості або тривалості, доцільно провести подальший огляд, особливо тих, хто відчуває значний дистрес або порушення функцій.

Діагностичні критерії DSM-5 для ГТР:

A. Надмірне занепокоєння та тривожне очікування, що трапляється протягом принаймні шести місяців, щодо ряду подій або діяльності (таких як робота чи успішність у школі).

B. Людині важко контролювати хвилювання.

C. Тривога та занепокоєння пов’язані з трьома (або більше) з наступних шести симптомів (принаймні деякі симптоми були присутні протягом більшої кількості днів протягом останніх шести місяців):

Примітка: для дітей потрібен лише один елемент.

1. Занепокоєння або відчуття напруженості або нервозності.
2. Легко утомлюваний.
3. Труднощі з концентрацією або втрата розуму.
4. Дратівливість.
5. Напруга м'язів.
6. Порушення сну (труднощі із засипанням або засинанням або неспокійний, незадовільний сон).

D. Тривога, занепокоєння або фізичні симптоми спричиняють клінічно значущий дистрес або порушення в соціальній, професійній чи інших важливих сферах діяльності.

E. Порушення не пов’язане з фізіологічним впливом речовини (наприклад, наркотиків, ліків) або іншим захворюванням (наприклад, гіпертиреозом).

F. Порушення не можна краще пояснити іншим психічним розладом (наприклад, занепокоєння або занепокоєння з приводу нападів паніки при панічному розладі, негативна оцінка при соціальному тривожному розладі [соціальна фобія], забруднення або інші нав’язливі ідеї при ОКР, відокремлення від фігур прихильності під час розлуки тривожний розлад, нагадування про травматичні події при посттравматичному стресовому розладі, збільшення ваги при нервовій анорексії, фізичні скарги при розладі соматичних симптомів, уявні недоліки зовнішнього вигляду при дисморфічному розладі тіла, наявність серйозної хвороби при хворобливому тривожному розладі або вміст маячних переконань при шизофренії або маревний розлад). Оскільки більшість симптомів тривоги не є специфічними для ГТР, важливо виключити інші тривожні розлади перед встановленням діагнозу.

Суттєвою ознакою діагностичних критеріїв ГТР у Міжнародній класифікації хвороб Всесвітньої організації охорони здоров’я 11- ^го перегляду (МКБ-11) є загальне побоювання або надмірне занепокоєння разом із додатковими симптомами, такими як м’язова напруга, суб’єктивне відчуття нервозності, труднощі з підтриманням концентрації. дратівливість або порушення сну. Симптоми повинні бути присутні у більшості днів протягом кількох попередніх місяців.

Диференціальна діагностика. Тривога є симптомом, який спостерігається при багатьох розладах і непатологічних станах (наприклад, тривога, пов’язана зі стресом). Щоб діагностувати ГТР, ми виключаємо інші розлади, які можуть проявлятися подібними симптомами. 

● Депресія – ГТР, велика депресія та стійкий депресивний розлад («дистимія») можуть мати деякі спільні ознаки, такі як прихований початок, тривалий перебіг, виражена дисфорія та тривога. Ми відрізняємо осіб з первинним ГТР від тих, хто має інші депресивні розлади, за характеристиками тривоги та наявністю або відсутністю супутніх симптомів. Наприклад, люди з депресією схильні самокритично міркувати про попередні події та обставини, тоді як пацієнти з ГТР схильні турбуватися про майбутні події. Крім того, такі симптоми, як пробудження рано вранці, добові зміни настрою, виразні почуття провини та суїцидальні думки можуть бути присутніми при депресії, але рідко зустрічаються при ГТР.

● Тривожний розлад, пов’язаний із хворобою, та розлад із соматичними симптомами – ми відрізняємо симптоми ГТР від тривожного розладу, пов’язаного з хворобою, та розладу із соматичними симптомами за змістом хвилювань. Наприклад, хоча занепокоєння щодо незрозумілих симптомів може бути спільним для всіх трьох цих розладів, занепокоєння при ГТР зазвичай стосується кількох різних аспектів життя (фізичні симптоми, робота, взаємостосунки, навчання). Це контрастує з особами з тривожним розладом, пов’язаним із хворобою, які переважно хвилюються про розвиток хвороби, але мають невеликі чи легкі фізичні симптоми. Це також контрастує з особами з розладом соматичних симптомів, які мають занепокоєння щодо специфічних і, часто численних, соматичних симптомів

● Панічний розлад – ми використовуємо наявність неочікуваних або пароксизмальних панічних атак, щоб диференціювати панічний розлад від сильного неконтрольованого занепокоєння, пов’язаного з ГТР. Особи з панічним розладом мають пароксизмальні напади паніки, тоді як вони не типові для осіб з ГТР. У той час як люди з будь-яким розладом можуть зосереджуватися на фізичних або соматичних симптомах, люди з панічним розладом зазвичай мають епізодичні та інтенсивні періоди надзвичайного занепокоєння з приводу небезпечних для життя гострих захворювань, тоді як пацієнти з ГТР більш наполегливо зосереджуються на менш специфічних, але більш хронічних скаргах, які зазвичай включають кілька систем органів. 

● Розлад адаптації – ми відрізняємо тривогу, пов’язану з розладом адаптації, від ГТР за наявністю ідентифікованого стресора або факторів стресу, які виникають протягом трьох місяців після симптомів розладу адаптації. При ГТР симптоми є хронічними, і хоча вони можуть бути пов’язані з хронічними життєвими стресовими факторами, коли вони виникають протягом трьох місяців після гострого стресового фактора, ставиться діагноз розладу адаптації.

● Обсесивно-компульсивний розлад – люди з ГТР можуть проявляти нав’язливі думки та поведінку, подібну до тих, що спостерігаються при ОКР. Однак при ГТР скарги  частіше пов’язані з повсякденними турботами (наприклад, фінанси, здоров’я, сім’я), тоді як при ОКР компульсивна поведінка, як правило, пов’язана з первинними страхами, такими як зараження чи шкода. Крім того, при ОКР компульсії мають тенденцію бути ритуальними або «керованими правилами» (наприклад, потрібно робити певним чином) або не пов’язані з очікуваним результатом, або явно надмірні

● Непатологічна тривога – Спектр непатологічної тривоги спостерігається у багатьох людей. Ми відрізняємо непатологічну тривогу від генералізованої тривоги за впливом хвилювання або тривоги на людину. При ГТР симптоми викликають значний дистрес або погіршення соціальної, професійної та інших сфер функціонування. Це контрастує з непатологічною тривогою, коли вплив на ці сфери функціонування мінімальний або відсутній. Суб’єктивність серед індивідів може ускладнити цю диференціацію. Щоб точно відрізнити ГТР від непатологічної тривоги, ми звертаємо особливу увагу на деталі анамнезу, включаючи історію роботи та психосоціальний анамнез, щоб виявити докази дистресу чи порушення, вторинного стосовно тривоги. Наприклад, у людини з тривогою, яка не викликає змін у функціонуванні на роботі (без пропущених термінів, труднощів із виконанням завдань, запізнення або проблем з концентрацією) і без інших психосоціальних змін, ми навряд чи поставимо діагноз ГТР. У відповідних випадках ми отримуємо додаткову інформацію від членів родини.

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ

Епідеміологія. Генералізований тривожний розлад (ГТР) є одним із найпоширеніших психічних розладів у громадських і клінічних умовах і пов’язаний зі збільшенням використання медичних послуг. Майже вдвічі частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Поширені супутні захворювання включають депресію, панічний розлад і фобію.

Клінічні прояви. Люди з ГТР турбуються про типовий життєвий досвід, такий як робота, здоров’я та взаємостосунки. Симптоми не пропорційні впливу очікуваної події. Інші симптоми зазвичай включають підвищене збудження, вегетативну гіперактивність, дратівливість, поганий сон і незрозумілий біль або м’язову напругу.

Перебіг. ГТР зазвичай має поступовий початок із субсиндромальною тривогою, яка зазвичай проявляється у віці до 20 років. Середній початок розладу становить 30 років. Пізній початок ГТР (≥50 років) є поширеним і пов’язаний із поганою якістю життя, пов’язаною зі здоров’ям.

ГТР, як правило, є стійким захворюванням зі змінною тяжкістю симптомів. Це пов’язано зі значними психосоціальними порушеннями, включаючи професійні, соціальні та побутові функції. Наявність супутніх розладів (наприклад, депресія) пов'язана з більш важким і тривалим перебігом і більшим порушенням. 

ГТР пов’язаний із погіршенням здоров’я серцево-судинної системи, ішемічною хворобою серця та смертністю від серцево-судинних захворювань.

Скринінг. Ми рекомендуємо проходити скринінг для всіх дорослих віком від 19 до 65 років. Непрямі дані свідчать про те, що скринінг тривожних розладів у дорослих може мати помірну чисту користь у покращенні результатів, таких як відповідь на лікування або ремісія захворювання.

Оцінка. Для пацієнтів, у яких спостерігається тривога, ми оцінюємо, чи відповідають частота, характер і тяжкість симптомів ГТР. Ми також оцінюємо інші альтернативні або супутні психіатричні та медичні захворювання, які також можуть сприяти тривожності. У осіб із підозрюваною фізичною причиною тривоги (наприклад, втрата ваги, сплутаність свідомості) і в осіб із пізнішим початком (>50 років) генералізованої тривоги ми проводимо загальне фізичне обстеження та лабораторне обстеження.

Діагностика. Ми діагностуємо ГТР в осіб із надмірною тривогою та тривожним занепокоєнням, які виникають частіше протягом щонайменше шести місяців, пов’язані із соматичними симптомами (м’язова напруга, дратівливість, порушення сну), не є наслідком дії речовин чи іншого медичний стан і спричинити клінічно значущий дистрес або порушення в соціальній, професійній або інших важливих сферах діяльності. 

Диференціальна діагностика. Ми диференціюємо тривогу, спричинену ГТР, від інших розладів, які можуть проявлятися з накладанням симптомів (наприклад, депресія, панічний розлад, розлад адаптації), головним чином за анамнезом. Велику депресію особливо важко відрізнити від ГТР через загальні симптоми прихованого початку, тривалого перебігу та наявності дисфорії та тривоги. 

ДЖЕРЕЛО: https://www.uptodate.com