Клінічний стандарт медичної допомоги при доброякісних захворюваннях молочних залоз

1. Загальні положення

Цей стандарт розроблений на основі наказу Міністерства охорони здоров'я України та визначає порядок діагностики, лікування та ведення пацієнтів із доброякісними захворюваннями молочних залоз (ДЗМЗ).

Стандарт охоплює такі захворювання:

• Солітарна кіста молочної залози (N60.0);
• Дифузна кістозна мастопатія (N60.1);
• Фіброаденоз (N60.2);
• Фібросклероз (N60.3);
• Ектазія проток молочної залози (N60.4);
• Інші доброякісні дисплазії (N60.8, N60.9);
• Запальні хвороби молочної залози (N61);
• Неуточнені утворення молочної залози (N63);
• Інші хвороби молочної залози (N64).

Ведення пацієнтів здійснюється мультидисциплінарною командою лікарів: акушер-гінеколог, онколог, хірург, радіолог, ендокринолог тощо.

2. Організація надання медичної допомоги

Жінки з підозрою на ДЗМЗ повинні бути направлені до закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), що надають спеціалізовану медичну допомогу.

Обов’язкове дотримання клінічного маршруту пацієнта (КМП), що включає:

• Первинний огляд лікарем загальної практики або гінекологом;
• Направлення на візуалізаційні та лабораторні дослідження;
• Рішення щодо тактики лікування відповідно до отриманих результатів.

Таблиця 1. Профіль безпеки препаратів статевих гормонів стосовно молочної залози

3. Діагностична тактика

Обов’язкові методи обстеження:

• Фізикальне обстеження (пальпація);
• УЗД молочних залоз;
• Мамографія (для жінок старше 40 років або за наявності показань);
• Магнітно-резонансна томографія (МРТ) у випадках сумнівних знахідок;
• Морфологічні методи (тонкоголкова аспіраційна біопсія, трепан-біопсія).

Показання до проведення інструментальних методів дослідження молочних залоз із діагностичною метою

Ультразвукове дослідження (УЗД) молочних залоз

УЗД молочних залоз проводять у таких випадках:

• Видимі зміни шкіри та соска (втягнення, вивертання тощо).
• Пальповані утворення молочних залоз, особливо у жінок молодше 35 років.
• Виділення з молочних залоз.
• Гінекомастія.
• Збільшення пахвових лімфовузлів (лімфаденія/лімфаденопатія).
• Вогнищевий біль у грудях, не пов’язаний із менструальним циклом.
• Оцінка стану грудних імплантів, включаючи підозру на їх розрив.
• Дообстеження при аномальних результатах мамографії, у тому числі при наявності хірургічних рубців.
• Контроль стану хірургічних рубців.
• Допоміжна візуалізація при проведенні біопсії, дренажу рідини або під час оперативного втручання.
• Локалізація та характеристика новоутворень, виявлених на МРТ, для подальшої біопсії чи операції.
• Діагностика у жінок під час вагітності та лактації.
• Додаткова візуалізація для жінок 40–74 років із підвищеною щільністю молочних залоз.

Встигніть до 24.02.2025 безоплатно переглянути записи:

Мамографія

Діагностичну мамографію рекомендують у таких випадках:

• Наявність клінічних симптомів у жінок старше 40 років.
• Видимі зміни соска або ареоли (втягнення, вивертання), постійний або вогнищевий біль, зміни чутливості.
• Високий ризик розвитку раку молочної залози (РМЗ):
  • Генетичні мутації (BRCA1/2) або сімейний анамнез мутації BRCA.
  • Родич першого ступеня з РМЗ (скринінг починається на 10 років раніше віку встановлення діагнозу в родича, але не раніше 30 років).
  • Променева терапія грудної клітки у віці 10–30 років (скринінг починають через 8 років після опромінення, але не раніше 25 років).
  • Діагностований протоковий рак in situ, інвазивний РМЗ, рак яєчників або високий ризик атипової гіперплазії чи лобулярної неоплазії (скринінг починають одразу після встановлення діагнозу).
• Пальповані утворення, що потребують дообстеження.
• Інтерпретація аномальних знахідок на скринінговій мамографії (мікрокальцинати, артефакти тощо).
• Додаткове обстеження за наявності симптомів, коли мамографія дала сумнівні або нормальні результати.
• Висока щільність молочних залоз.
• Щорічне обстеження для трансгендерних пацієнтів:
  • MtF (чоловік → жінка) – при прийомі гормонів ≥ 5 років.
  • FtM (жінка → чоловік) – якщо не була проведена операція з підтвердження статі.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) молочних залоз

МРТ застосовують у таких випадках:

• Рання діагностика РМЗ у жінок із високим ризиком:
  • Наявність мутацій BRCA1/2.
  • Обтяжений сімейний анамнез за РМЗ.
  • Променева терапія грудної клітки у віці до 30 років.
• Метастази в пахвові лімфовузли при невиявленому первинному ураженні молочних залоз на мамографії та УЗД.
• Виділення із сосків за неясних результатів інших методів візуалізації.
• Диференціальна діагностика рубцевих змін (зокрема для виключення рецидиву захворювання).
• Додаткове обстеження при сумнівних результатах мамографії та УЗД.
• Передопераційна оцінка розповсюдженості ураження та визначення обсягу хірургічного лікування.
• Дослідження при підвищеній щільності молочних залоз.

Використання класифікації BI-RADS для оцінки ризику злоякісних новоутворень.

Таблиця 2. Класифікація систем звітності даних візуалізації молочної залози (BI-RADS) та алгоритм подальшого ведення

4. Лікування та спостереження

Консервативне лікування:

• Симптоматична терапія (знеболюючі, гормональні препарати при необхідності);
• Зміна способу життя (дієта, відмова від шкідливих звичок, фізична активність);
• Контроль гормонального фону.

Хірургічне лікування:

• Видалення кіст та фіброаденом при їх активному рості або симптомах;
• Секторальна резекція у разі підозри на злоякісний процес.

Таблиця 3. Діагностичний пошук і тактика ведення доброякісних утворень молочної залози та уражень в3

Тактики ведення різних граничних уражень молочної залози та утворень високого ризику:

• Фіброепітеліальні ураження:
  • Якщо ураження не має ознак злоякісності (наприклад, відсутність мітозів, ядерного плеоморфізму або інфільтрації жирової тканини), можна обмежитись спостереженням. Видалення не є обов’язковим, якщо симптоми не прогресують або є невизначеність діагнозу.
  • Якщо є ознаки прогресії або підозра на філоїдну пухлину, слід розглянути можливість хірургічного втручання.
• Папілярні утворення:
  • У більшості випадків рекомендується видаляти папілярні утворення, особливо якщо вони великі або не відповідають візуалізаційним характеристикам.
  • Якщо утворення маленьке і не викликає сумнівів у діагнозі, можна спостерігати за ним.
• Комплексні склерозовані ураження:
  • Це утворення зазвичай потребують хірургічного втручання через підозрілі візуалізаційні ознаки та можливість прогресії.
  • Однак, якщо вони невеликі і є відповідність між морфологією та візуалізацією, можна обмежитись спостереженням.
• Атипова протокова гіперплазія (АПГ):
  • Рекомендується хірургічне видалення більшості випадків АПГ, особливо коли вона виявлена при товстоголковій біопсії.
  • У разі малих обсягів АПГ, що була повністю видалена під час біопсії, можливе спостереження, якщо візуалізація і морфологія узгоджуються.
• Лобулярна неоплазія (LCIS):
  • Якщо виявлено при біопсії і є непевність у діагнозі, треба розглядати видалення.
  • Для малих неоплазій без додаткових аномалій можна запропонувати спостереження з подальшим обговоренням з пацієнткою.
  • Рекомендується спостереження і ретельний контроль за лобулярними ураженнями.
• Плеоморфні LCIS, LCIS з некрозом та інші некласичні ураження:
  • Для таких утворень завжди слід рекомендувати хірургічне видалення через їх високий ризик.
• Стовпчастоклітинні ураження:
  • Якщо виявлено атипію плоского епітелію з АПГ, необхідне хірургічне висічення.
  • Якщо атипія плоского епітелію без супутніх змін, можна спостерігати та планувати подальше лікування залежно від результатів спостереження.

Моніторинг та спостереження:

• Жінкам із доброякісними новоутвореннями рекомендовано контрольні обстеження кожні 6-12 місяців;
• У разі підозрілих змін – негайне повторне обстеження.

Перегляньте запис:

5. Профілактика та рекомендації

Важливим компонентом є профілактика розвитку ДЗМЗ:

• Самообстеження грудей щомісяця;
• Планові медичні огляди;
• Корекція гормонального дисбалансу;
• Обмеження впливу естрогенових препаратів без медичних показань.

Жінкам із груп ризику слід проходити скринінгові обстеження відповідно до затверджених наказів МОЗ.

Рекомендації щодо способу життя та харчування:

• Дотримання рекомендацій щодо скринінгу та спостереження: Регулярне проведення медичних оглядів, в тому числі скринінгових обстежень, допомагає вчасно виявляти можливі проблеми зі здоров'ям і почати необхідне лікування.
• Модифікація способу життя:
  • Залучення до дозованих фізичних навантажень.
  • Уникнення тривалого сидячого способу життя, включаючи регулярні перерви та рух.
• Відмова від куріння: Куріння є одним з головних факторів ризику для багатьох захворювань, у тому числі для раку молочної залози (РМЗ).
• Обмеження споживання алкоголю: Зниження вживання алкоголю до мінімуму зменшує ризик розвитку різних видів раку, в тому числі РМЗ.
• Дієта:
  • Харчування, багате на рослинну їжу (бобові, цільнозернові, овочі та фрукти).
  • Помірне споживання м’яса, риби та молочних продуктів.
  • Обмеження споживання харчової солі в раціоні.
• Підтримання рівня вітаміну D3: Важливо контролювати рівень вітаміну D3, підтримуючи його в межах референтних значень для нормалізації функцій організму.

6. Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові показники:

• Наявність чіткого клінічного маршруту пацієнта;
• Виконання необхідних діагностичних процедур;
• Рівень інформованості пацієнтів про їхній стан;
• Розробка індивідуального плану лікування та спостереження.

Бажані показники:

• Підвищення обізнаності населення щодо методів профілактики ДЗМЗ;
• Розміщення у ЗОЗ інформаційних матеріалів про фактори ризику.

7. Висновки

Цей стандарт є основою для забезпечення якісної медичної допомоги пацієнтам із ДЗМЗ. Дотримання рекомендацій дозволить своєчасно діагностувати та ефективно лікувати ці стани, знижуючи ризики ускладнень і покращуючи якість життя пацієнтів.

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.