Клінічна настанова: Профілактика алергічних захворювань: харчування матері під час вагітності та лактації

Вступ

Термін «алергія» відноситься до реакції гіперчутливості, ініційованої імунологічними механізмами. Тут буде розглянуто доступну літературу щодо маніпуляцій з дієтою жінки під час вагітності або лактації (або обох) з метою досягнення первинної профілактики алергічних захворювань у її дитини. Плід може виробляти імунологічні відповіді на харчові продукти та інші алергени. Незрозуміло, чи є ці відповіді нормальними імунологічними явищами, чи пов’язані з подальшим розвитком алергії, чи з тим і іншим. Окремо представлено вплив грудного вигодовування та пробіотиків на розвиток алергічних захворювань та загальні питання, пов’язані з уникненням харчових алергенів.

Фон

Найбільш поширені алергічні або атопічні розлади включають атопічний дерматит, астму, алергічний риніт і харчові алергії. Ці захворювання вражають 20 відсотків населення Сполучених Штатів, і їх поширеність зростає в країнах, багатих на ресурси. Зростання атопічних захворювань було визнано пандемією, що підкреслює необхідність ефективної профілактики алергії.

Раннє втручання  —  Для розвитку алергічного захворювання необхідні три чинники: відповідне генетичне походження, контакт з алергеном(ами) і фактори навколишнього середовища. Переконливі дослідження підтверджують існування критичного періоду в ранньому дитинстві та, можливо, навіть у внутрішньоутробному житті, коли генетично схильне до атопії немовля має вищий ризик сенсибілізації (тобто вироблення специфічного імуноглобуліну Е [IgЕ] до алергену). Тому було запропоновано дієтичне втручання, запроваджене під час вагітності, лактації матері та першого року життя дитини.

Види профілактики  —  Існує три види профілактики алергії:

• Первинна профілактика, яка блокує початкову імунологічну сенсибілізацію (тобто розвиток IgΕ, специфічних для алергену)
• Вторинна профілактика, яка зменшує розвиток подальшого захворювання після сенсибілізації
• Третинна профілактика, яка зменшує симптоми після прояву захворювання

Рекомендації, зроблені в цьому огляді, не стосуються немовлят, у яких ознаки алергічних захворювань виявляються незабаром після народження, оскільки дієтичне втручання під час лактації може представляти собою лікування, а не первинну профілактику.

Материнські дієти, які краще уникат

Найкращі дослідження та більшість публікацій підтверджують висновок про те, що дієта матері, яка уникає дієти під час лактації та вагітності або обох, не є ефективною для профілактики алергічних захворювань. Систематичний огляд 2012 року, що включає п’ять рандомізованих дослідженьі понад 900 пацієнтів, також прийшов до такого висновку.

Обмеження дослідження.  Дослідження дієти матері та новонародженого важко провести, тому були спроби з різним ступенем експериментальної ретельності. Такі плани дослідження часто включають змінні, які важко відокремити або контролювати, такі як тривалість грудного вигодовування, використання додаткових сумішей і введення твердої їжі для немовлят, усі з яких можуть вплинути на розвиток алергічних захворювань.

Крім того, дослідження, розглянуті тут, проводилися в різний час протягом кількох десятиліть (протягом яких поширеність атопії та рекомендації щодо часу введення в їжу алергенних продуктів змінювалися) і на різних групах населення, кожна з яких мала унікальний вплив на харчування та навколишнє середовище. .

Відсутність захисного ефекту в більшості досліджень також може бути наслідком (частково) зворотного причинного зв’язку. Зокрема, навіть якщо цього не просили, матері, які вважали, що їхні немовлята мають вищий ризик розвитку атопічних розладів, могли з більшою ймовірністю уникати певних продуктів у своєму раціоні або годувати грудьми та годувати грудьми довше, або матері, які збиралися вводити прикорм/добавку з молочною сумішшю, ймовірніше, було б вибрати гіпоалергенну суміш.

Нарешті, більшість досліджень, які вивчали вплив дієти, під час вагітності та лактації, були проведені в популяціях «високого ризику». Ризик розвитку алергічних захворювань у дитини залежить від сімейного анамнезу атопії. Немовля вважається з «високим ризиком», якщо є принаймні один родич першого ступеня (батьки або брат або сестра) з підтвердженою алергічною хворобою. Це визначення базується на консенсусі кількох комітетів, що представляють Американську академію педіатрії (AАР), спільну рекомендації Європейського товариства дитячої алергії та клінічної імунології (ESPACI) та Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології, and харчування (ESPGHAN). Однак таке визначення «високого ризику» є досить широким. Немовля може бути у групі високого ризику, оскільки батько має алергічний риніт або тому, що кілька братів і сестер мають важку форму астми та небезпечну для життя харчову алергію. Ці дві обставини явно не рівнозначні. Загальний характер цього визначення гарантує, що результати досліджень можуть бути застосовані до значної частини загальної популяції, хоча це також вносить певну невизначеність щодо того, як такі результати слід застосовувати до конкретних осіб.

Під час вагітності  —  наявні дослідження свідчать про те, що уникання матір’ю алергенних продуктів під час вагітності не зменшує ризик алергічних захворювань у нащадків, незалежно від того, чи є у дитини високий ризик чи ні. Таким чином, AAP, ESPACI та ESPGHAN не рекомендують матерям уникати дієт під час вагітності. Навпаки, деякі дослідження показують, що уникнення може насправді збільшити ризик для потомства.

• Було проведено кілька досліджень на невідібраних (тобто на всіх рівнях ризику) популяціях матерів і немовлят. Одним із небагатьох було когортне дослідження споживання матір’ю звичайних алергенних продуктів під час вагітності та подальшого розвитку алергічних захворювань у нащадків. Суб'єкти заповнювали анкети, починаючи з першого пренатального візиту, протягом усієї вагітності і щорічно після народження. Дані візитів у середньому дитинстві (середній вік 7,9 років) оцінювали на наявність харчової алергії, астми, алергічного риніту та атопічного дерматиту, а також вимірювали сироватково-специфічні рівні ІgЕ. Більше споживання арахісу матір’ю протягом першого триместру вагітності було пов’язане зі зниженням ймовірності алергічної реакції на арахіс (співвідношення шансів [OR] 0,53, 95% ДІ 0,30-0,94), а більше споживання коров’ячого молока в першому триместрі було пов’язано з знижує ймовірність астми та алергічного риніту.
• У більшості досліджень вивчали матерів немовлят із групи високого ризику. Як приклад, 212 жінок, які перебувають у режимі лактації, були випадковим чином розподілені на їжу без коров’ячого молока та курячих яєць або на звичайну контрольну дієту з 28 тижня вагітності до пологів. Багато жінок, які перебували на виключенні, також вирішили уникати цих продуктів під час лактації. У віці 18 місяців і 5 років не було відмінностей у поширеності алергічного риніту, атопічного дерматиту або астми у двох групах немовлят, народжених від цих матерів. Навпаки, у п’ятирічному віці алергія на яйця була значно більш поширеною у дітей матерів, які дотримувалися обмеженої дієти. Крім того, ці дієтичні обмеження негативно вплинули на збільшення ваги матері під час вагітності.
• У проспективному когортному дослідженні 8205 дітей, які брали участь у дослідженні Growing Up Today Study 2, 140 дітей з алергією на арахіс або волоські горіхи були виявлені за звітом матері про діагноз алергії на арахіс або волоські горіхи. Алергія була підтверджена рецензентами педіатра та алерголога/імунолога. Частота алергії на арахіс або волоські горіхи була значно нижчою серед дітей матерів без алергії на горіхи, які споживали арахіс або волоські горіхи частіше п’яти разів на місяць у період вагітності, порівняно з дітьми матерів, які вживали арахіс або волоські горіхи рідше одного разу на місяць (АБО 0,31, 95% ДІ 0,13-0,75).

Перегляньте записи BreatheEasy Forum: Otolaryngology, Allergology, Pulmonology.

Під час лактації  —  багато років припускали, що присутність харчових антигенів у грудному молоці може викликати сенсибілізацію немовлят. Результати досліджень, що вивчають цю гіпотезу, були суперечливими, а накопичених даних недостатньо, щоб підтвердити рекомендацію щодо відмови від їжі матерям, які годують грудьми, як засобу профілактики алергії.

• В одному проспективному дослідженні сімей високого ризику заохочувалося виключно грудне вигодовування протягом перших трьох місяців життя та відкладене введення твердої їжі. Крім того, одна група матерів уникала коров’ячого молока і курячих яєць в останньому триместрі вагітності і в період виключного грудного вигодовування, друга група уникала коров’ячого молока і курячих яєць лише під час лактації, а третя група не мала дієтичних обмежень. Період поширеності атопічного дерматиту, а також показники специфічної сенсибілізації до коров'ячого молока та курячого яйця в 6 і 12 місяців істотно не відрізнялися між групами.
• У довгостроковому дослідженні порівнювалися дві групи немовлят високого ризику, обидві з яких перебували на грудному вигодовуванні та доповнювали сумішами з гідролізатом білка, коли це було необхідно. Групу дослідження складали немовлята, чиї матері уникали курячих яєць, коров’ячого молока та риби протягом перших трьох місяців лактації, а контрольну групу складали немовлята, матері яких не мали дієтичних обмежень. Немовлята матерів з обмеженою дієтою мали менше атопічного дерматиту, ніж немовлята контрольної групи, хоча всі інші атопічні прояви були подібними. Проте в 10-річному дослідженні не було різниці в поширеності алергічних захворювань у цих двох групах дітей.
• Інше дослідження показало, що материнське виключення з дієти курячих яєць, коров’ячого молока, риби та горіхів під час лактації фактично збільшило наявність атопічного дерматиту та алергії у нащадків.

Згодом дослідження перейшли до вивчення можливих механізмів, за допомогою яких вживання матір’ю алергенної їжі під час лактації може захистити немовлят від розвитку харчової алергії чи інших алергічних захворювань:

• В одному дослідженні вивчався вплив елімінаційної дієти матері на грудне молоко та було виявлено, що жінки, які уникали коров’ячого молока, мали нижчий рівень специфічного для молока імуноглобуліну А (IgA) у грудному молоці порівняно з жінками, які споживали молоко. Вважається, що IgA в жіночому молоці виконує функції, які загалом є захисними для кишечника немовляти та перешкоджають розвитку харчової алергії. Немовлята, матері яких уникали молока, мали нижчі сироваткові рівні імуноглобуліну G1 (IgG1) та імуноглобуліну G4 (IgG4) до алергенів молока, і ці результати були пов’язані з розвитком алергії на молоко у немовлят, оскільки вважається, що алерген-специфічний IgG4, зокрема, маркер толерантності.
• У проспективному популяційному когортному фінському дослідженні прогнозування та профілактики цукрового діабету 1 типу у матерів, які одночасно споживали коров’яче молоко під час вагітності та лактації, найвище квартильне споживання лише під час вагітності було пов’язане з меншим ризиком алергії на коров’яче молоко у нащадків ( АБО 0,30, 95% ДІ 0,13-0,68). При стратифікації за материнським алергічним ринітом або астмою зв’язок між високим споживанням продуктів з коров’ячого молока під час вагітності та нижчим ризиком алергії на коров’яче молоко зберігався лише у дітей матерів, які не страждали на алергію (OR 0,30, 95% ДІ 0,13-0,69). IgA пуповинної крові позитивно корелював із споживанням молочних продуктів під час вагітності.
• Подібне дослідження вивчало вплив споживання яєць під час лактації на рівні білка курячих яєць у грудному молоці шляхом порівняння жінок, які споживали дієти з високим вмістом яєць (>4 яєць на тиждень), з низьким вмістом яєць і без яєць. Середнє споживання яєць матері позитивно пов’язувало з концентрацією овальбуміну яєць (ЕО) у грудному молоці, хоча одна третина жінок, які їли яйце, не мала виявленого ЕО в грудному молоці з нез’ясованих причин. Сироватковий IgG4, специфічний для ЕО у немовлят у шестимісячному віці, позитивно корелював. Ці висновки підтверджують результати попереднього дослідження.

Різноманітність раціону матері

Хоча уникати їжі під час вагітності не рекомендується, є нові дані, які показують, що якість і різноманітність раціону матері можуть вплинути на результати алергії у немовлят. Щоб дослідити це, був розроблений і підтверджений індекс профілактичної дієти матері (MDI); MDI включає зважені показники споживання овочів, йогурту, смаженої картоплі, рису/зерна, червоного м’яса, 100-відсоткового фруктового соку та холодних пластівців. MDI застосовувався до результатів алергії у немовлят у дослідженні Healthy Start Study, United Зазначає когорту до народження з 1410 діад мати/нащадок. Алергічні захворювання у дітей оцінювали у віці чотирьох років. Овочі та йогурт асоціювалися зі зниженими шансами розвитку алергічного риніту у дітей (відношення дивних випадків [OR] 0,82, 95% ДІ 0,72-0,94), атопічного дерматиту (OR 0,77, 95% ДІ 0,69-0,86), астми (OR 0,84, 95% CI 0,74-0,96), і хрипів (OR 0,80, 95% ДІ 0,71-0,90), але не харчової алергії (OR 0,84, 95% ДІ 0,66-1,08). Споживання більшої кількості червоного м’яса, смаженої картоплі, рису/зерна, холодних пластівців і 100-відсоткового фруктового соку було пов’язане з підвищеним ризиком алергічних захворювань.

Доповнення раціону матері

Жінки можуть запитати, чи є якась користь від цілеспрямованого вживання алергенних продуктів під час вагітності чи лактації з метою запобігання харчовій алергії чи іншим алергічним розладам у дитини, чи є цінність будь-яких конкретних добавок для запобігання алергічних захворювань загалом.

Додавання алергенних продуктів  —  деякі жінки, які вже мають дітей із харчовою алергією, можуть уникати певної їжі, тому що легше взагалі виключити цю їжу з сімейного раціону. Якщо жінка вагітна і не має особистої алергії на їжу, якої вона уникала, вона може захотіти ввести цю їжу у свій власний раціон під час вагітності або лактації, щоб запобігти розвитку алергії на цю їжу у її майбутньої дитини. Наприклад, вагітна жінка, яка уникає арахісу, тому що в неї вдома дитина з алергією на арахіс, може запитати, чи варто їй починати їсти арахіс, коли дитини немає вдома. У цій ситуації наш підхід спочатку полягає в тому, щоб запропонувати дієтичне консультування, щоб забезпечити належне харчування матері, якщо молоко або кілька продуктів уникають, тому що, якщо харчування, можливо, є неадекватним, є чітке виправдання для розширення раціону матері та включення продуктів, які вона споживала. Однак, якщо дієта жінки відповідає харчовим показникам, рішення може бути прийняте на індивідуальній основі, беручи до уваги переваги та проблеми жінки, оскільки відносна важливість дієти матері порівняно з генетичними факторами та іншими факторами ризику не повністю зрозуміла.

Вітамін D  —  добавка вітаміну D до материнської їжі під час вагітності була вивчена для профілактики астми/візингу, алергічного риніту, харчової алергії, атопічного дерматиту та алергічної сенсибілізації до алергенів.

• Додавання вітаміну D для профілактики астми у нащадків виявилося перспективним.
• Систематичний огляд 2020 року та мета-аналіз прийому добавок вітаміну D матір’ю під час лікування показали, що існує тенденція до зниження ризику алергенної сенсибілізації та алергічного риніту, але немає чіткого впливу на ризик екземи або харчової алергії.

Антиоксиданти.  Не було показано, що доповнення материнської дієти вітамінами С і Е знижує ризик алергічних захворювань у нащадків.

Омега-3 жирні кислоти.  У систематичному огляді 2020 року, згаданому раніше, додавання омега-3 жирних кислот було пов’язано з незначним зниженням ризику астми/хрипів (OR 0,70, 95% ДІ 0,45-1,08) та алергічного риніту (OR 0,76, 95% ДІ 0,56-1,04), але вони не впливають на ризик атопічного дерматиту або харчової алергії. Ризики та переваги довголанцюгових поліненасичених жирних кислот (LCPUFA) добавок під час вагітності та рекомендації розглядаються окремо.

Пребіотики та пробіотики. Епідеміологічний зв’язок між зниженням мікробного впливу та алергічним захворюванням підтверджується моделями на тваринах, які демонструють, що ранній вплив патогенних або непатогенних мікробних продуктів може або запобігти, або змінити алергічні реакції. Кишкова мікробіота надає специфічні імунозахисні ефекти, які, ймовірно, опосередковуються через складні шляхи всередині (і потенційно навіть за межами) пов’язаної з кишечником лімфоїдної тканини (GALT), найбільшого імунного «органу» людини. Ці ефекти включають зміну локального виробництва імуноглобуліну А (IgA) та індукцію толерогенних дендритних клітин і популяцій регуляторних Т-клітин з продукцією імуномодулюючих цитокінів, таких як інтерлейкін (IL) 10 і трансформуючий фактор росту (TGF) бета. Схоже, що ці механізми спільно пригнічують місцеве запалення, покращують механізми кишкового бар’єру та, отже, знижують ризик невідповідних системних імунних реакцій.

Перегляньте запис майстер-класу  «Целіакія та інші харчові непереносимості у дітей: від клінічних ознак до розумної діагностики» від провідного фахівця Кожевіна Романа Володимировича.

Протягом перших місяців життя відбувається величезний перехід від «стерильного» внутрішньоутробного середовища до мікробної колонізації більш ніж 10 14 організмами, чисельність яких перевищує загальну кількість людських клітин-господарів більш ніж на 10:1. Протягом цього ж періоду функціонально незріла неонатальна імунна система також повинна розвинутися, щоб досягти складного та точно налаштованого балансу між захистом господаря та імунною толерантністю. Дослідження на вільних від мікробів тваринах демонструють, що пероральна толерантність не може бути викликана за відсутності кишкової мікробіоти. Хоча повну імунну функцію та оральну толерантність можна відновити шляхом введення нормальної кишкової мікробіоти, це залежить від віку і не може бути досягнуто у зрілих тварин. Ці спостереження підкреслюють важливу роль кишкової мікробіоти в розвитку імунної системи та є прикладом важливості часу початкової колонізації.

Ряд досліджень на людях показали відмінності в моделях ранньої колонізації немовлят, у яких розвивається алергічне захворювання. Ранні дослідження показали, що низькі рівні біфідобактерій і рання колонізація потенційно патогенними бактеріями, такими як Clostridioides difficile і Staphylococcus aureus, були більш поширеними у дітей, у яких згодом розвинулася алергія. Подальші більш масштабні проспективні дослідження намагалися встановити зв’язок між певними родами або видами бактерій і розвитком алергії з суперечливими результатами. Отже, було припущено, що висока мікробна різноманітність кишечника може бути важливішою, ніж відсутність або присутність конкретних родів або видів у контексті дозрівання імунної системи та подальшого розвитку імуноопосередкованих розладів. Ця точка зору підтверджується проспективними дослідженнями, які продемонстрували зменшення мікробного розмаїття кишечника на ранньому етапі життя у немовлят, у яких пізніше розвинулися алергічні прояви.

Запропоновані механізми  —  точні механізми не ясні, але обидва пребіотики і пробіотики, ймовірно, впливають на розвиток імунітету через низку різних шляхів, які можуть модулюватися факторами хазяїна та середовища. Крім того, відмінності в пробіотичній добавці, такі як штам, доза, життєздатність, час, тривалість, дотримання та спосіб введення, можуть призвести до відмінностей у клінічному ефекті.

ДЖЕРЕЛО: Up To Date

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.