Аномальні маткові кровотечі

Аномальна маткова кровотеча (АМК) – це узагальнене поняття, під яким розуміють будь-яке відхилення менструального циклу від норми, зокрема зміну регулярності та частоти менструацій, тривалості кровотечі або кількості крові, що втрачається.

Приблизно у третини жінок протягом життя спостерігаються аномальні маткові кровотечі, найчастіше під час менархе та перименопаузі. Нормальний менструальний цикл триває 24-38 днів, а менструації –7-9 днів, втрата крові становить 5-80 мл. Зміна будь-якого з цих параметрів призводить до аномальної маткової кровотечі. Терміни, такі як олігоменорея, менорагія та дисфункціональна маткова кровотеча, вважаються застарілими. Вперше перегляди термінології були опубліковані в 2007 році, а потім оновлені Міжнародною федерацією акушерства та гінекології (FIGO) у 2011 та 2018 роках. Системи FIGO спочатку визначають аномальні маткові кровотечі, а потім дають абревіатуру загальної етіології. Ці описи стосуються хронічних негестаційних АМК. У 2018 році комітет додав міжменструальні кровотечі.

Відповідно до МКХ-10, діагноз «АМК» відповідає:

N 92 Надмірна, часта та нерегулярна менструація.

N 92.0 Надмірна і часта менструація з регулярним циклом.

N 92.1 Надмірна і часта менструація з нерегулярним циклом.

N 92.2 Надмірна менструація в період статевого дозрівання.

N 92.3 Овуляційна кровотеча.

N 92.8 Дисфункціональна маткова кровотеча (ДМК).

Державний експертний центр, Міністерство охорони здоров’я України, ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології Національної академії медичних наук України», Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, ГО «Асоціація акушерів-гінекологів України», ГО «Асоціація гінекологів-ендокринологів України» провели адаптацію Клінічної настанови «Аномальні маткові кровотечі».

Наказом МОЗ України від 13.04.2016 року №353 затверджений

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Аномальні маткові кровотечі».
Детальніше:

Імплементація клінічного протоколу щодо аномальних маткових кровотеч у гінекології

Проривним моментом у розумінні проблеми АМК вважають:

-  прийняття нової системи класифікації (PALM – COEIN), яку використовують для визначення причин АМК, не пов’язаних із вагітністю (таблиця);

-  зміна терміна «ДМК» на «АМК».

Табл. Класифікація причин АМК (PALM\COEIN)
 

Заміна діагнозу «ДМК» на «АМК» відбулася після експертного засідання 2005 року у Вашингтоні з тієї причини, що відмінності у визначенні терміна «дисфункціональні маткові кровотечі» (ДМК) часто вели до некоректної інтерпретації цього поняття, ускладнювали взаєморозуміння і навчання фахівців, а також проведення мультинаціональних клінічних досліджень.

Проблема полягала у тому, що на той час клініцисти різних країн по-різному розуміли термін «ДМК». Наприклад, у США під цим терміном мали на увазі будь-яку аномальну кровотечу, яку розцінювали як симптом різних гінекологічних хвороб, у той час як у багатьох країнах Європи ДМК була діагнозом щодо овуляторних і ановуляторних кровотеч.

В Україні до прийняття нового визначення та класифікації під ДМК розуміли кровотечі, не пов’язані з органічними ураженнями матки.

Усі ДМК, за старим визначенням, поділяли на циклічні та ациклічні, овуляторні та ановуляторні. Причиною циклічних кровотеч вважали: недостатність фолікула чи жовтого тіла (овуляторні) та короткочасну ритмічну персистенцію фолікула (ановуляторні). Причиною ациклічних кровотеч вважали: персистецію жовтого тіла (овуляторні), персистенцію фолікулів і атрезію фолікулів (ановуляторні).

У 2009 році був введений узагальнений термін «аномальні маткові кровотечі». Відповідно до цього терміна, з одного боку, будь-яка маткова кровотеча, що не відповідає параметрам нормальної менструації жінки репродуктивного віку, є аномальною, а з іншого – будь-яка кровотеча з матки чи шийки матки розглядається як менструальна. Наприклад, у разі аномальної кровотечі на тлі лейоміоми встановлюють діагноз «АМК-L», на тлі аденоміозу – діагноз «АМК-А». За старою класифікацією кровотечу на тлі органічної патології матки вважали наслідком основного захворювання і не пов’язували з ДМК (АМК). Наприклад, таким випадком є міома тіла матки з геморагічним синдромом.

Згідно із сучасним клінічним протоколом, діагностування і лікування аномальних маткових кровотеч органічного походження мають свою специфіку і описані у відповідних протоколах.

Попри уніфікацію в питаннях назв, дефініцій та класифікацій варто звернути увагу на головний факт: термін «ДМК» зберігається. У міжнародній класифікації МКХ-10 він є під назвою «N 92.8 Дисфункціональна маткова кровотеча». Тобто можна говорити, що ДМК увійшло до складу АМК.

Детальніше:

Дисфункціональні маткові кровотечі

Очевидно, що прикметник «дисфункціональні» вказує на  кровотечі, не пов’язані з органічним враженням матки та органів, що задіяні в менструальному циклі. Діагностика та лікування АМК-О, АМК-Е – маткових кровотеч «неструктурної» групи COEIN – продовжують залишатися складним завданням у гінекології.

Серед неструктурних АМК особливої уваги завжди потребували АМК пубертатного періоду (АМК ПП) – патологічні кровотечі внаслідок відхилень відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків. Код цих АМК за МКХ-10 – «N92.2 Надмірна менструація в період статевого дозрівання». Частота АМК ПП у структурі гінекологічних захворювань дитячого і підліткового віку коливається в межах 10–37,3%. Причина понад 50% усіх звернень дівчаток-підлітків до гінеколога – маткові кровотечі пубертатного періоду. Майже 95% усіх вагінальних кровотеч пубертатного періоду обумовлені АМК ПП. Найчастіше АМК виникають у дівчаток-підлітків протягом перших трьох років після менархе. Найбільш важкі ускладнення АМК ПП – синдром гострої крововтрати, який, однак, рідко призводить до летальних наслідків у соматично здорових дівчаток, а також анемічний синдром, вираженість якого залежить від інтенсивності АМК ПП і його тривалості. Летальний кінець у дівчаток-підлітків з АМК ПП найчастіше обумовлений гострими поліорганними порушеннями в результаті важкої анемії та гіповолемії, ускладненнями переливання нативної крові та її компонентів, розвитком незворотних системних порушень на тлі хронічної залізодефіцитної анемії внаслідок тривалих і рецидивних маткових кровотеч.