Безперервний моніторинг глюкози — вже не лише про HbA1c? З’явився сигнал щодо нирок

Безперервний моніторинг глюкози давно перестав бути лише способом побачити, що відбувається з глікемією між окремими вимірюваннями. Але чи може його тривале використання впливати не тільки на HbA1c, а й на ускладнення цукрового діабету?

Нове дослідження, опубліковане в JAMA Network Open, показало: у дорослих із цукровим діабетом 2 типу високого ризику тривале використання системи безперервного моніторингу глюкози в реальному часі асоціювалося зі швидким і стійким покращенням глікемічного контролю.

Через три роки з’явився ще один цікавий сигнал — нижче співвідношення альбумін/креатинін у сечі.

А ось суттєвої різниці у eGFR дослідники не виявили.

Що саме досліджували?

Автори оцінювали довгострокові результати застосування real-time continuous glucose monitoring — rtCGM — у дорослих із цукровим діабетом 2 типу.

Це не було класичне рандомізоване клінічне дослідження.

Дослідники використали дані реальної клінічної практики та методологію emulated target trial — статистичний підхід, який намагається відтворити умови потенційного рандомізованого дослідження на основі спостережних даних.

Для корекції часово залежних відмінностей між групами застосовували зважені маргінальні структурні моделі.

Основними показниками були:

• HbA1c;
• співвідношення альбумін/креатинін у сечі — UACR;
• розрахункова швидкість клубочкової фільтрації — eGFR.

Спостереження тривало до 36 місяців.

Перегляньте запис:

Кого включили?

Загалом до дослідження увійшли 25 648 дорослих із цукровим діабетом 2 типу.

Із них:

• 2771 пацієнт розпочав і продовжував використовувати rtCGM;
• 22 877 увійшли до контрольної групи та на початку не використовували CGM.

Середній вік учасників становив 61,5 року, 54,7% були чоловіками.

Для включення необхідно було мати цукровий діабет 2 типу, вік від 19 років, не використовувати CGM раніше та відповідати щонайменше одному критерію високого ризику:

• HbA1c >8%;
• або звернення до відділення невідкладної допомоги чи госпіталізація через гіпоглікемію.

Середній вихідний HbA1c становив 9,5%.

Тобто результати стосуються не всієї популяції людей із цукровим діабетом 2 типу, а насамперед пацієнтів із недостатнім глікемічним контролем або анамнезом клінічно значущої гіпоглікемії.

Що сталося з HbA1c?

Покращення глікемічного контролю після початку rtCGM виникало швидко та зберігалося протягом спостереження.

Через 36 місяців розрахунковий середній HbA1c становив:

• 7,83% у групі rtCGM;
• 8,58% у контрольній групі.

Різниця становила приблизно 0,8 відсоткового пункту та була статистично значущою.

Важливо й те, що ефект не виглядав короткочасним: автори спостерігали раннє покращення після початку моніторингу без вираженого подальшого погіршення глікемічного контролю протягом трьох років.

Чому це важливо?

Короткострокове покращення глікемії на тлі CGM уже демонстрували попередні рандомізовані та спостережні дослідження.

Однак значно менше даних було щодо того, чи зберігається цей ефект протягом кількох років.

У новій роботі тривале використання rtCGM асоціювалося не просто з початковим зниженням HbA1c, а зі стійким ефектом протягом 36 місяців.

Автори припускають, що завдяки зменшенню поступового погіршення глікемічного контролю такий підхід потенційно може відтерміновувати необхідність подальшої фармакологічної інтенсифікації терапії.

Але це припущення потребує підтвердження у проспективних рандомізованих дослідженнях.

А що сталося з альбумінурією?

Саме тут з’явився найцікавіший сигнал щодо нирок.

Протягом перших двох років статистично значущих відмінностей за UACR між групами не спостерігали.

Але на третьому році вони з’явилися.

Через 36 місяців розрахунковий середній UACR становив:

• 153 мг/г у групі rtCGM;
• 278 мг/г у контрольній групі.

Різниця — приблизно −125 мг/г.

Вона була статистично значущою.

Таким чином, тривале використання rtCGM асоціювалося з менш вираженою альбумінурією, але ефект проявився не одразу, а лише при тривалішому спостереженні.

Чи означає це, що CGM захищає нирки?

Поки що говорити про доведений нефропротекторний ефект зарано.

По-перше, дослідження було спостережним, хоча автори й застосовували сучасні методи для наближення аналізу до умов рандомізованого дослідження.

По-друге, зниження UACR є важливим маркером, але воно не тотожне доведеному уповільненню прогресування діабетичної хвороби нирок.

І найголовніше — дослідники не виявили значущої різниці у eGFR між групами протягом трьох років.

Тому коректніше говорити саме про сигнал щодо альбумінурії, а не про встановлений захист функції нирок.

А eGFR не змінилася?

Так.

Протягом трьох років автори не знайшли доказів того, що початок і тривале використання rtCGM було пов’язане зі значущою відмінністю eGFR порівняно з контрольною групою.

Це важливий результат, оскільки UACR та eGFR відображають різні аспекти ураження нирок.

Альбумінурія часто з’являється раніше, ніж суттєве зменшення клубочкової фільтрації.

Тому теоретично трьох років може бути недостатньо, щоб потенційні відмінності в ушкодженні нирок трансформувалися у помітну різницю eGFR.

Автори прямо зазначають, що для відповіді на це питання потрібне триваліше спостереження.

Чи може зниження альбумінурії бути наслідком кращої глікемії?

Це одна з можливих інтерпретацій.

У групі rtCGM HbA1c був стабільно нижчим, а кращий глікемічний контроль може впливати на розвиток мікросудинних ускладнень діабету.

Автори нагадують, що попередні дослідження інтенсивного глікемічного контролю також демонстрували вплив на появу та регресію альбумінурії без обов’язкової швидкої різниці у швидкості клубочкової фільтрації.

Крім того, в інших роботах більший час у цільовому діапазоні глюкози асоціювався з UACR, але не обов’язково з eGFR.

Проте нове дослідження не дозволяє встановити механізм і довести, що саме покращення глікемії спричинило зниження альбумінурії.

Цікава деталь: пацієнти з rtCGM спочатку були складнішими

До статистичного коригування групи помітно відрізнялися.

У групі rtCGM інсулін застосовували 89,1% пацієнтів, тоді як у контрольній — 38,8%.

Базально-болюсний режим використовували 61,1% учасників групи rtCGM.

Також пацієнти, які починали rtCGM, мали більше супутніх захворювань, частіше мали анамнез гіпоглікемії та на початку демонстрували більше ознак ниркового ураження і гіршу функцію нирок.

Саме через такі відмінності автори використовували статистичне зважування для максимального балансування груп.

Але навіть складні методи корекції не можуть повністю виключити залишковий вплив неврахованих факторів у спостережному дослідженні.

Не всі пацієнти продовжували CGM три роки

Ще одне важливе обмеження — значне вибування учасників.

У групі rtCGM 1228 пацієнтів, або 44,3%, були цензуровані через припинення використання моніторингу.

У контрольній групі 4284 учасники, або 18,7%, протягом спостереження самі почали використовувати CGM і також були цензуровані відповідно до протоколу аналізу.

Тому результати трирічного спостереження фактично найбільше відображають ефекти у пацієнтів, які продовжували використовувати rtCGM.

Це потрібно враховувати при перенесенні результатів на реальну клінічну практику.

Перегляньте записи:

Чому не можна назвати це доказом профілактики діабетичної хвороби нирок?

Дослідження має кілька принципових обмежень.

Це не рандомізоване дослідження, тому причинно-наслідковий зв’язок встановити неможливо.

Наявне значне вибування учасників протягом трьох років.

Результати стосуються високоризикових дорослих із ЦД 2 типу, переважно з недостатнім контролем глікемії.

Крім того, хоча через 3 роки UACR був нижчим, eGFR між групами суттєво не відрізнялася.

Саме тому автори наголошують: для підтвердження довгострокового впливу rtCGM на ниркові результати потрібні тривалі рандомізовані клінічні дослідження.

Чи змінює це роль CGM при ЦД 2 типу?

Результати розширюють питання, які ми ставимо до безперервного моніторингу.

Традиційно ефективність CGM оцінюють через глікемічні показники: HbA1c, час у цільовому діапазоні, гіпоглікемію та варіабельність глікемії.

Це дослідження додає потенційно новий напрям — довгострокові мікросудинні наслідки.

Поки що найбільш переконливим результатом залишається стійке покращення HbA1c.

Зниження UACR через три роки є важливим сигналом, але ще не достатнім доказом того, що CGM сам по собі сповільнює прогресування діабетичної хвороби нирок.

Що важливо запам’ятати лікарю?

У дослідженні 25 648 дорослих із цукровим діабетом 2 типу високого ризику тривале використання rtCGM асоціювалося зі швидким та стійким покращенням глікемічного контролю.

Через 36 місяців HbA1c становив у середньому 7,83% проти 8,58% у контрольній групі — різниця приблизно 0,8 відсоткового пункту.

Протягом перших двох років істотної різниці в альбумінурії не було, але на третьому році середній UACR становив 153 проти 278 мг/г — приблизно на 125 мг/г менше у групі rtCGM.

Водночас значущої різниці в eGFR протягом трьох років не спостерігали.

Тому відповідь на питання із заголовка така: так, з’явився цікавий сигнал щодо нирок — але поки лише щодо альбумінурії.

Безперервний моніторинг глюкози вже варто досліджувати не тільки як інструмент для покращення HbA1c, а й як потенційний компонент довгострокової профілактики мікросудинних ускладнень. Але довести нефропротекторний ефект мають майбутні рандомізовані дослідження.

ДЖЕРЕЛО: JAMA Network Open

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.