AAN та AHS оновили профілактику мігрені у дорослих: коли починати лікування і що обирати

Американська академія неврології (AAN) та American Headache Society представили оновлені рекомендації щодо фармакологічної профілактики мігрені у дорослих. Документ визначає, коли варто починати превентивну терапію, які препарати мають найкращу доказову базу, як враховувати супутні захворювання, вагітність, надмірне застосування гострих препаратів і коли оцінювати ефективність лікування.

Рекомендації базуються на систематичному огляді досліджень, опублікованих до 6 червня 2024 року, та стосуються дорослих пацієнтів віком від 18 років. Окремий акцент зроблено не на пошуку одного «найкращого» препарату, а на спільному виборі терапії з урахуванням ефективності, переносимості, безпеки, супутніх станів, способу введення та вартості.

Коли вже час призначати профілактичну терапію

Одна з найбільш практичних рекомендацій — не чекати, поки мігрень стане хронічною.

AAN/AHS рекомендують пропонувати профілактичне лікування пацієнтам, які мають:

≥4 днів мігрені на місяць або ≥4 днів помірного чи сильного головного болю на місяць.

Профілактику також слід пропонувати пацієнтам, у яких мігрень спричиняє значну інвалідизацію, навіть якщо частота нападів сама по собі не є високою.

Автори підкреслюють, що збільшення кількості днів головного болю є одним із факторів переходу епізодичної мігрені у хронічну.

Немає одного препарату, який підходить усім

Після рішення розпочати профілактику препарат слід обирати разом із пацієнтом.

Необхідно враховувати анамнез, психіатричні та соматичні супутні захворювання, інші препарати, протипоказання, очікувані небажані реакції та те, що зручніше для самого пацієнта — пероральна чи ін’єкційна терапія.

При цьому якісних head-to-head досліджень недостатньо, щоб стверджувати, що один профілактичний препарат загалом кращий за всі інші. Тому вибір має ґрунтуватися на чотирьох основних параметрах: доказовість ефективності, переносимість, безпека та вартість.

Які препарати мають найпереконливішу доказову базу

Якщо для пацієнта основним пріоритетом є саме доказовість ефективності, рекомендації радять пропонувати препарати з високою або помірною впевненістю в доказах.

При епізодичній мігрені до них віднесені атогепант, ептинезумаб, еренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, пропранолол, топірамат і вальпроат.

При хронічній мігрені — атогепант, ептинезумаб, еренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, онаботулотоксин А, топірамат і вальпроат.

Якщо головною проблемою є переносимість, серед варіантів із меншою кількістю побічних ефектів для епізодичної мігрені названі атогепант та моноклональні антитіла до CGRP або його рецептора. При хронічній мігрені до них додається онаботулотоксин А.

Для пацієнтів, які найбільше хвилюються щодо недостатньо вивченої довготривалої безпеки нових препаратів, можна віддавати перевагу засобам із тривалою історією застосування — з урахуванням протипоказань.

Вагітність: профілактику потрібно переглядати заздалегідь

Для пацієнток репродуктивного віку AAN/AHS окремо наголошують на ризику ненавмисного впливу препаратів на плід.

Пацієнток, які можуть завагітніти, необхідно інформувати про потенційні ризики, а препарати з відомим тератогенним потенціалом, зокрема вальпроат і топірамат, слід за можливості уникати.

Під час вагітності першочергово рекомендують максимально використовувати немедикаментозні підходи. Якщо фармакологічна профілактика все ж необхідна, рішення має прийматися після детального обговорення користі, ризиків та альтернатив.

Ніфедипін може розглядатися як один із варіантів. Якщо він не підходить або неефективний, можуть розглядатися метопролол чи пропранолол із урахуванням потенційного ризику для плода. При хронічній мігрені допускається розгляд онаботулотоксину А, однак дані щодо вагітності залишаються дуже обмеженими.

Під час лактації пацієнтку слід попереджати, що профілактичні препарати можуть проникати у грудне молоко в різній кількості, а ризик потрібно оцінювати для кожного засобу окремо.

Супутні захворювання можуть підказати вибір препарату

Нові рекомендації активно підтримують підхід «один препарат — дві проблеми», якщо це клінічно доцільно.

При мігрені та нелікованій артеріальній гіпертензії можна розглядати препарати, здатні впливати на обидва стани, зокрема еналаприл, ніфедипін або телмісартан.

При супутній фіброміалгії рекомендується розглядати амітриптилін, особливо якщо пацієнт має проблеми зі сном.

Якщо пацієнт має підвищений ІМТ і потрібен пероральний профілактичний препарат, рекомендації пропонують топірамат, оскільки в дослідженнях він асоціювався зі зниженням маси тіла, тоді як амітриптилін, пропранолол, флунаризин і пізотифен можуть сприяти набору ваги.

Надмірне використання препаратів для купірування нападу — не причина відкладати профілактику

Пацієнтам із medication overuse та головним болем, пов’язаним із надмірним застосуванням препаратів, також потрібно пропонувати профілактичну терапію.

Серед засобів, для яких є дані щодо ефективності в цій популяції, рекомендації називають моноклональні антитіла до CGRP, атогепант, онаботулотоксин А та топірамат.

При цьому доказів недостатньо, щоб однаково переносити такий підхід на пацієнтів із надмірним використанням опіоїдів або препаратів, що містять барбітурати.

Не поспішати оголошувати препарат «неефективним»

Одна з найважливіших практичних рекомендацій стосується часу оцінки результату.

Для більшості профілактичних препаратів ефективність слід оцінювати не раніше ніж через 8–12 тижнів застосування у рекомендованій переносимій дозі.

Для онаботулотоксину А при хронічній мігрені рекомендований період оцінки становить 24 тижні.

Якщо через 8 тижнів відповідь недостатня, але препарат переноситься, дозу рекомендують оптимізувати до максимально переносимої або максимальної, передбаченої доказами.

Якщо ефект залишається недостатнім через 12–24 тижні, разом із пацієнтом варто розглянути зміну профілактичної терапії.

Оцінювати потрібно не лише кількість нападів

Успіх лікування не зводиться виключно до «мінус 50% днів мігрені».

Рекомендації радять документувати частоту нападів і за можливості використовувати щоденник головного болю або стандартизовані шкали, зокрема HIT-6 чи MIDAS.

При оцінці результату потрібно враховувати частоту, тяжкість, супутні симптоми, якість життя та потребу у препаратах для гострого лікування, а цілі терапії мають бути індивідуальними для конкретного пацієнта.

А коли можна відміняти профілактику?

Доказів тут значно менше.

AAN/AHS рекомендують пояснювати пацієнтам, що після припинення ефективної профілактики кількість днів головного болю може знову збільшитися, а якість життя — погіршитися.

Після 6 місяців терапії доцільно обговорити потенційні переваги й ризики поступового зниження дози або відміни препарату, але універсального правила для всіх пацієнтів немає.

Що змінюють рекомендації 2026 року

Головний акцент документа — персоналізація профілактики мігрені.

Превентивне лікування варто розглядати вже при 4 і більше днях мігрені на місяць або значній інвалідизації, а вибір препарату має визначатися не лише його ефективністю, але й супутніми захворюваннями, переносимістю, репродуктивними планами, способом введення та пріоритетами самого пацієнта.

І ще одна практична зміна мислення: профілактичний препарат не варто визнавати неефективним занадто рано — більшості засобів потрібно щонайменше 8–12 тижнів адекватної терапії.

ДЖЕРЕЛО: Neurology

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.