Лімфоматоїдний гранулематоз із ураженням легень, шкіри та ЦНС: рідкісний клінічний випадок

В Annals of Internal Medicine: Clinical Cases описали 64-річного пацієнта з лімфоматоїдним гранулематозом — рідкісним EBV-асоційованим В-клітинним лімфопроліферативним захворюванням. Хвороба одночасно уражала легені, шкіру та центральну нервову систему, а остаточний діагноз вдалося встановити лише після гістологічного дослідження біоптату легені.

Лімфоматоїдний гранулематоз характеризується проліферацією атипових В-клітин, інфікованих вірусом Епштейна—Барр, у поєднанні з поліморфним запальним інфільтратом та ангіодеструктивним ростом.

Захворювання найчастіше уражає легені — приблизно у 90% випадків, однак до патологічного процесу можуть залучатися також шкіра та центральна нервова система. Клінічна й радіологічна картина при цьому може нагадувати злоякісне новоутворення, васкуліт або гранулематозну інфекцію.

Шкірні зміни, задишка та втрата 10 кг

64-річний чоловік звернувся зі скаргами на шкірні зміни, які зберігалися близько шести місяців.

На верхніх кінцівках і спині були сверблячі еритематозно-фіолетові бляшки, що не зливалися між собою. Одночасно пацієнта турбували задишка при помірному фізичному навантаженні, нічна пітливість і зниження маси тіла на 10 кг протягом чотирьох місяців.

Причиною звернення стало посилення задишки та поява гарячки.

КТ органів грудної клітки виявила периферичні та перибронховаскулярні сегментарні консолідації, ділянки «матового скла», потовщення міжчасточкових перегородок із картиною crazy paving, а також множинні солідні легеневі вузлики. Частина вузликів мала спікульовані краї, деякі — порожнини розпаду. Також визначався невеликий двобічний плевральний випіт.

Спочатку лікували як пневмонію

Початково стан розцінювали як позалікарняну пневмонію.

Проте надалі перебіг різко ускладнився: у пацієнта розвинувся полісерозит зі збільшенням двобічного плеврального та перикардіального випоту. Перикардіальний випіт прогресував до тампонади серця та обструктивного шоку, через що знадобилися екстрений перикардіоцентез і двобічний торакоцентез.

Дослідження плевральної рідини показало лімфоцитарний ексудат із підвищеною активністю аденозиндезамінази, однак дослідження на Mycobacterium tuberculosis були негативними.

Після тимчасового клінічного покращення пацієнт знову мав задишку та гіпотензію. Повторна КТ продемонструвала рецидив плеврального випоту і вузли з halo-sign. При цьому мікробіологічні дослідження на бактерії, гриби та мікобактерії залишалися негативними, як і досліджені автоімунні маркери.

Біопсія легені стала ключем до діагнозу

Вирішальними стали результати гістологічного дослідження.

У біоптаті легені виявили дифузне гостре альвеолярне ушкодження, осередки атипового лімфоїдного інфільтрату та ненекротизуючі гранульоми.

Імуногістохімічне дослідження продемонструвало переважно Т-клітинний інфільтрат із великими CD20-позитивними В-клітинами, гістіоцитозом та ангіоцентричним розташуванням клітин.

Гібридизація in situ була позитивною щодо EBV менш ніж у п’яти клітинах у полі великого збільшення. Отримані результати відповідали лімфоматоїдному гранулематозу 1 ступеня.

Зв’язок із EBV додатково підтверджувався визначенням вірусного навантаження у крові. Також була підтверджена цитомегаловірусна інфекція.

Згодом приєдналося ураження центральної нервової системи

Під час обстеження у пацієнта виявили ураження ЦНС у вигляді асептичного менінгіту.

Спостерігали лептоменінгеальне накопичення контрасту, плеоцитоз та підвищений рівень білка у спинномозковій рідині. У клітинному блоці також виявили атипові лімфоцити.

Біопсія шкіри, своєю чергою, показала атиповий лімфоїдний інфільтрат у дермі з периваскулярним та периапендикулярним розташуванням.

Таким чином, було підтверджене одночасне ураження легень, шкіри та центральної нервової системи.

За даними авторів, у літературі описано менш ніж 20 випадків лімфоматоїдного гранулематозу з одночасним ураженням легень і ЦНС. Цей випадок став першим відомим авторам повідомленням у Колумбії про одночасне легеневе, шкірне та неврологічне ураження.

Лікування гanciclovir і rituximab

Після мультидисциплінарного обговорення пацієнту призначили ганцикловір у дозі 5 мг/кг на добу протягом 14 днів, після чого провели терапію ритуксимабом.

На тлі лікування було отримано хорошу клінічну відповідь.

Автори зазначають, що стандартизованої оптимальної терапії лімфоматоїдного гранулематозу немає. Тактика залежить від гістологічного ступеня та імунного статусу пацієнта. При низькодиференційованих формах описано застосування імуномодулювальної терапії, тоді як при високому ступені або ураженні ЦНС використовують схеми на основі ритуксимабу, іноді у комбінації з хіміотерапією. Противірусні препарати при EBV-асоційованому процесі також досліджувалися, але результати залишаються неоднорідними.

Чому цей випадок важливий

Лімфоматоїдний гранулематоз може мати неспецифічну клінічну картину й імітувати інфекційні, автоімунні та онкологічні захворювання.

У цьому випадку поєднувалися легеневі вузлики та консолідації, шкірні ураження, полісерозит, тампонада серця й пізніше — неврологічна симптоматика.

Саме біопсія та гістопатологічне дослідження дозволили об’єднати ці прояви в один діагноз.

Автори наголошують: якщо причина мультисистемного ураження залишається незрозумілою, своєчасна біопсія найбільш ураженого органа може суттєво підвищити діагностичну точність.

Джерело: Annals of Internal Medicine

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.