Нормальний вітамін B12 у крові не виключає його дефіциту в ЦНС: виявлено новий механізм ідіопатичної мієлопатії

Антитіла до рецептора CD320, який забезпечує транспорт вітаміну B12 у клітини, виявили майже у половини пацієнтів з ідіопатичною мієлопатією у двох незалежних когортах. Дослідження JAMA Neurology припускає існування окремого механізму — аутоімунного центрального дефіциту вітаміну B12, який може виникати навіть за нормального його рівня в крові.

Мієлопатії можуть призводити до значного рухового, сенсорного та автономного дефіциту. Попри сучасні можливості діагностики, приблизно 12–18% випадків мієлопатії залишаються без встановленої причини, що суттєво обмежує можливості цілеспрямованого лікування.

Нове багатоцентрове дослідження вказує, що принаймні частина таких випадків може бути пов’язана не з класичним системним дефіцитом вітаміну B12, а з порушенням його транспорту безпосередньо до центральної нервової системи.

Ключем стали антитіла до CD320

CD320 — це рецептор транскобаламіну, який бере участь у клітинному транспорті біологічно активного вітаміну B12. Дослідники припустили, що аутоантитіла проти цього рецептора можуть блокувати надходження B12 до нервової системи.

У ретроспективне дослідження типу «випадок–контроль», проведене у чотирьох спеціалізованих центрах, увійшли 148 пацієнтів з ідіопатичною мієлопатією. Для пошуку нових аутоантитіл використовували протеомний фаговий дисплей, після чого потенційний маркер перевіряли цільовими імунологічними методами.

У початковій когорті anti-CD320 виявили у 18 із 32 пацієнтів з ідіопатичною мієлопатією — 56,3%, тоді як серед пацієнтів з іншими неврологічними захворюваннями антитіла були лише у 3 із 32 — 9,4%.

Результат вдалося відтворити у двох незалежних когортах: anti-CD320 виявили у 41 із 91 пацієнта (45%) та 12 із 25 пацієнтів (48%) з ідіопатичною мієлопатією.

Вітамін B12 у крові може бути нормальним

Саме ця частина дослідження має особливе клінічне значення.

У пацієнтів попередньо був виключений класичний системний дефіцит B12. Середні показники вітаміну B12 у сироватці також суттєво не відрізнялися між anti-CD320-позитивними та негативними пацієнтами.

Проте в спинномозковій рідині ситуація була іншою.

Концентрація холотранскобаламіну — біологічно активної форми B12 — була нижчою в anti-CD320-позитивних пацієнтів: у початковій когорті 15,1 проти 22,9 пмоль/л у контрольній групі.

У незалежній валідаційній когорті результат повторився: 13,9 проти 17,9 пмоль/л у пацієнтів з і без anti-CD320 відповідно. Крім того, чим вищим був рівень антитіл, тим нижчою була концентрація активного B12 у лікворі.

Автори називають цей стан аутоімунним центральним дефіцитом вітаміну B12 — тобто дефіцитом, обмеженим переважно центральною нервовою системою.

Як антитіла можуть блокувати B12

Запропонований механізм полягає в порушенні роботи рецептора CD320.

Anti-CD320 потенційно можуть діяти одразу на двох рівнях: порушувати транспорт B12 через гематоенцефалічний бар’єр та перешкоджати його надходженню безпосередньо в нейрони й гліальні клітини.

У результаті біодоступність вітаміну B12 у ЦНС знижується, навіть якщо його концентрація в крові залишається нормальною або підвищеною.

Саме тому стандартний аналіз крові на B12 потенційно може не виявити такий варіант дефіциту.

Перегляньте запис:

Клінічна картина нагадувала підгостру комбіновану дегенерацію

У anti-CD320-позитивних пацієнтів сформувався досить характерний фенотип.

Порівняно з пацієнтами без цих антитіл у них частіше спостерігався підгострий перебіг — 56% проти 7%, а ліквор частіше залишався без ознак запалення — 83% проти 50%.

Ще виразнішою була різниця на МРТ.

Дорсолатеральні ураження спинного мозку виявляли у 61% anti-CD320-позитивних пацієнтів проти 7% anti-CD320-негативних. Такий патерн нагадує підгостру комбіновану дегенерацію, характерну для класичного дефіциту вітаміну B12.

На МРТ, наведених авторами, видно типові дорсолатеральні T2-гіперінтенсивні зміни. В одному з представлених випадків після терапії відбулося зникнення сигналу у спинному мозку.

Отже, особливо підозрілою комбінацією може бути підгостра мієлопатія + дорсолатеральне ураження спинного мозку + нормальний ліквор при нормальному системному B12.

Чи допомагає додатковий вітамін B12?

Дані щодо лікування поки дуже обмежені.

П’ять anti-CD320-позитивних пацієнтів отримували системну терапію вітаміном B12 самостійно або разом з імуномодулювальним лікуванням. У чотирьох із п’яти спостерігалося клінічне покращення.

Однак автори спеціально застерігають від надмірної інтерпретації цього результату. Кількість пацієнтів дуже мала, частина одночасно отримувала імуносупресивну терапію, тому встановити ефективність саме B12 на основі цих даних неможливо.

Додавання вітаміну B12 може бути безпечним і обґрунтованим підходом у відповідному клінічному контексті, але для визначення оптимального лікування потрібні проспективні контрольовані дослідження.

Anti-CD320 — не самостійний діагностичний маркер

Важливе обмеження: наявність anti-CD320 сама по собі не підтверджує діагноз.

За даними авторів, антитіла зустрічаються приблизно у 6% здорових людей, а також можуть виявлятися при інших автоімунних мієлопатіях. Зокрема, вони були присутні у 17,4% пацієнтів з anti-AQP4-позитивним мієлітом і у 28,6% пацієнтів з anti-MOG-позитивним мієлітом.

Тому автори пропонують не просто шукати anti-CD320, а підтверджувати їх клінічне значення метаболічними ознаками дефіциту B12 у спинномозковій рідині.

Крім того, обстеження на anti-CD320 не повинно замінювати повний диференційно-діагностичний пошук. При картині підгострої комбінованої дегенерації необхідно також виключати дефіцит міді, фолатів та вітаміну E, токсичність закису азоту, сифіліс, HTLV-1 та інші можливі причини.

Що це означає для клінічної практики

Результати відкривають потенційно новий діагностичний напрям для пацієнтів з мієлопатією, причина якої залишається невідомою після стандартного обстеження.

Особливо звернути увагу на можливість центрального дефіциту B12 варто при підгострому перебігу, дорсолатеральних змінах спинного мозку на МРТ та відсутності запальних змін у лікворі — навіть якщо сироватковий B12 нормальний.

Проте тестування поки не є стандартною рутинною діагностикою. Визначення anti-CD320 і холотранскобаламіну в лікворі проводилося дослідницькими методами, для яких ще необхідно розробити клінічні тести та встановити референтні значення.

Тому наразі результати слід розглядати як новий потенційний механізм частини ідіопатичних мієлопатій, а не як готовий універсальний діагностичний алгоритм.

Головний висновок

Дослідження JAMA Neurology показало, що anti-CD320-асоційований центральний дефіцит вітаміну B12 може пояснювати частину випадків ідіопатичної мієлопатії, особливо тих, що клінічно та за МРТ нагадують підгостру комбіновану дегенерацію.

Головна практична деталь — нормальна концентрація B12 у крові не обов’язково означає його достатню біодоступність у центральній нервовій системі.

Автори вважають, що в відповідному клінічному контексті визначення anti-CD320 із подальшим метаболічним підтвердженням центрального дефіциту B12 може стати частиною діагностичного пошуку при мієлопатії, однак ці методи ще потребують клінічної валідації.

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.