Підходи до лікування пацієнтів із ожирінням та ХНН: акцент на дієтичних рекомендаціях та хірургічному лікуванні

Ожиріння та ризик розвитку ХХН

Протягом останніх трьох десятиліть рівень ожиріння в усьому світі зростав, що спричинило збільшення ризику розвитку хронічних захворювань, зокрема хронічної хвороби нирок (ХХН). Систематичний огляд та метааналіз, що охопив 630 677 осіб із нормальною функцією нирок, показав, що за 6,8 року у пацієнтів з ожирінням ризик розвитку низької швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ <60 мл/хв/1,73 м²) та підвищеної альбумінурії (>30 мг/день) був відповідно на 28% та 51% вищий, ніж у пацієнтів без ожиріння.

Дослідження також порівнювало "здорове" та "нездорове" ожиріння (наявність або відсутність метаболічного синдрому). У обох підгрупах ризик розвитку ХХН був значно вищим: на 30% і 63% відповідно, без суттєвої різниці між цими станами. Ці результати підтверджуються недавнім метааналізом, який виявив на 29% вищий ризик розвитку ХХН у пацієнтів із метаболічно здоровим ожирінням і надлишковою вагою. Таким чином, ожиріння є важливим фактором ризику розвитку та прогресування ХХН, що робить його пріоритетною проблемою охорони здоров’я.

Поширеність ожиріння при ХХН

Ожиріння класифікується за індексом маси тіла (ІМТ):

• Клас I: ІМТ 30–34,9 кг/м²
• Клас II: ІМТ 35–39,9кг/м²
• Клас III: ІМТ >40 кг/м²

Попри це, ІМТ не завжди дозволяє точно оцінити склад тіла або розподіл жирової та м'язової маси. Поширеність ожиріння серед пацієнтів із ХХН висока на всіх стадіях захворювання. За даними звіту United States Renal Data System за 2023 рік, частота ожиріння серед пацієнтів із ХХН збільшилася з 42,4% у 2005–2008 роках до 50,2% через 10 років.

Відповідно до даних Національного дослідження здоров’я і харчування (2011–2014), 21,9% пацієнтів із ХХН мали ожиріння Класу I, 11,1% — Класу II і 11,1% — Класу III. Серед пацієнтів із діабетичною ХХН ожиріння спостерігалося у 28,4% хворих на діабет 1-го типу та у 48,8% — на діабет 2-го типу, із подібною поширеністю на всіх стадіях ХХН.

Серед пацієнтів із термінальною стадією ХХН  поширеність ожиріння становила 39%, причому частіше серед жінок (44%) порівняно з чоловіками (36%) і серед молодих людей та пацієнтів середнього віку, ніж серед літніх. У цієї групи пацієнтів частота пересадки нирки серед осіб із ожирінням зросла з 30,2% у 2008 році до 37,4% у 2016 році. За останні десятиліття поширеність ожиріння серед реципієнтів пересаджених нирок зросла на 44%, і тепер близько третини з них мають ожиріння.

Ожиріння та ризик прогресування ХХН:

Дослідження показують, що ожиріння сприяє прогресуванню ХХН як у дорослих, так і у підлітків. Зокрема, ожиріння поєднане з метаболічним синдромом пов’язане з вищим ризиком розвитку термінальної стадії ХХН. Однак вплив ожиріння на прогресування ХХН до ТХН все ще недостатньо вивчений.

Метааналіз чотирьох обсерваційних досліджень пацієнтів із ХХН 3–5 стадії показав, що ожиріння Класів I та II не підвищує ризик прогресування до термінальної стадії ХХН, тоді як Клас III значно збільшує цей ризик. Інше дослідження, яке включало 3605 азіатських пацієнтів із ХХН, виявило, що ризик прогресування ХХН значно зростав за ІМТ ≥27,5 і ≥30 кг/м² на стадіях 1–3, але не на стадіях 4–5.

Нефармакологічне лікування ожиріння при ХХН

Складність проблеми ожиріння при ХХН підкреслює важливість лікування таких пацієнтів у межах багатопрофільної стратегії, так званого "мультимодального підходу", що включає різні та взаємодоповнюючі методи з наростанням інтенсивності залежно від тяжкості захворювання. Зміна способу життя та дієтичне лікування є основною лінією втручання, яка відіграє ключову роль у запобіганні прогресуванню ХХН та метаболічним порушенням.

Багатопрофільний підхід із залученням різних медичних спеціалістів, включаючи нефрологів, дієтологів і нутриціологів, має бути, безперечно, "орієнтованим на пацієнта", щоб бути ефективним. Водночас дієтичний підхід, навіть слідуючи рекомендаціям керівництва, має залишатися "орієнтованим на ожиріння", тобто розглядати ожиріння не лише як супутній клінічний стан, а як визначальний фактор, що відіграє ключову роль у прогресуванні захворювання.

Дієтичне лікування

Обмеження споживання калорій у поєднанні зі збільшенням фізичної активності є основою зниження жирової маси при збереженні м'язової. Окрім традиційних дієтичних підходів, кетогенна дієта може бути корисною для окремих пацієнтів з ожирінням та ХХН, особливо у випадках, коли зниження ваги є обов’язковим для включення до списку очікування на трансплантацію нирки, покращення мобільності або якщо інші стратегії схуднення не дали результату.

"Орієнтовані на пацієнта" та "орієнтовані на ожиріння" підходи  повинні спрямовувати на розробку оптимальної дієти для пацієнтів з ожирінням та ХХН. Дієти мають бути індивідуалізовані відповідно до характеристик і потреб кожного пацієнта, дотримуючись рекомендацій щодо лікування ниркових захворювань та водночас розглядаючи ожиріння як основний результат.

Загалом оптимальна дієта повинна поєднувати такі основні риси:

• Зменшення споживання тваринного білка, надаючи перевагу рослинним білкам, щоб уникнути гломерулярної гіперфільтрації.
• Обмеження простих цукрів та помірне–низьке споживання вуглеводів для сприяння зниженню ваги, глікемічного контролю та зменшення оксидативного стресу і запалення.
• Регулярне вживання фруктів та овочів для забезпечення оптимального рівня клітковини, антиоксидантів і мінералів.
• Використання виключно оливкової олії як джерела жиру для отримання протизапальних властивостей та уникнення насичених і трансжирних кислот.

Оптимальне дієтичне втручання для пацієнтів з ожирінням та ХХН має враховувати якісні та кількісні аспекти. Важливо уникати високого споживання м'яса та тваринного білка через їхній негативний вплив на функцію нирок. Це обґрунтовує рекомендацію рослинної дієти (РД) при ХХН. Серед РД середземноморська дієта (СД) є ефективною стратегією для пацієнтів із ХХН завдяки її ролі у збереженні функції нирок, запобіганні прогресуванню ХХН.

СД також ефективно сприяє схудненню та контролю ожиріння-асоційованих супутніх захворювань, що робить цей підхід підходящим для пацієнтів з ожирінням та ХХН. Однак важливо адаптувати СД до індивідуальних потреб кожного пацієнта, щоб уникнути поширених ризиків рослинних дієт, таких як гіперкаліємія або білкова недостатність.

Хірургічне лікування

За останні десятиліття було проведено багато досліджень, які порівнювали хірургічне та медикаментозне лікування ожиріння щодо досягнення і підтримання втрати ваги, покращення супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням, у довгостроковій перспективі, а також зниження смертності. Відповідно, були встановлені критерії для проведення баріатричної хірургії (БХ). Пацієнти з ожирінням II–III класу є ідеальними кандидатами для баріатричної хірургії, якщо інші втручання виявилися неефективними.

Таблиця. Підхід до лікування ожиріння залежно від тяжкості захворювання

Запропоновано різні види баріатричних втручань. Найбільш поширеними у світі є лапароскопічна гастректомія (ЛРГ) та лапароскопічне шунтування шлунка за Ру (ЛШШР) через їхню безпечність, метаболічну ефективність і вплив на голод і насичення. ЛРГ полягає у створенні «рукава» зі шлунка шляхом його резекції, а ЛШШР передбачає створення малого шлункового мішка, сполученого з тонкою кишкою, з харчовою петлею 100–120 см і біліопанкреатичною петлею 100 см. Ці процедури дозволяють досягти втрати 50–60% зайвої ваги за 5 років та сприяють ремісії або покращенню супутніх захворювань, пов’язаних з ожирінням.

До інших методів відносяться «ендолюмінальні баріатричні процедури», що виконуються ендоскопічно, і включають установлення внутрішньошлункових балонів, ендоскопічні шви, гастропластики (ендорукави) та ендоскопічне «шунтування». Такі процедури зазвичай пропонують пацієнтам з ожирінням I класу на додаток до фармакотерапії в разі неефективності нехірургічних методів, пацієнтам, які не є кандидатами для традиційної баріатричної хірургії (через вік, ризики хірургії або відмову пацієнтів).

Баріатрична хірургія у пацієнтів із ХХН

Через негативний вплив ожиріння на функцію нирок та обмежену ефективність змін способу життя або медикаментозного лікування у пацієнтів із ожирінням II–III класів баріатрична хірургія може бути розглянута і для цієї групи. Основні цілі БХ у пацієнтів із ХНН:

1. Збереження функції нирок
   Метаналіз 49 досліджень (8515 пацієнтів) продемонстрував, що БХ значно підвищує розрахункову швидкість клубочкової фільтрації протягом 6–12 місяців після операції. Інший метааналіз, який охопив пацієнтів із ХХН 2–3 стадії (2126 осіб із ожирінням III класу), показав зменшення рівнів альбумінурії на 42% і протеїнурії на 31%.
2. Запобігання ускладненням ХХН та прогресуванню до термінальної стадії
   У довгостроковому дослідженні пацієнтів із ХХН 3–4 стадії з ожирінням III класу баріатрична хірургія виявилася ефективною та безпечною у 5-річній перспективі.
3. Зниження смертності
   У пацієнтів на діалізі з ожирінням II–III класу БХ асоціювалася зі зниженням загальної смертності на 31% порівняно з тими, хто отримував стандартну терапію.
4. Полегшення доступу до трансплантації нирки
   Пацієнти з високим ІМТ (>35 кг/м²) зазвичай виключаються зі списків очікування на трансплантацію. БХ може допомогти знизити вагу та дозволити доступ до програми трансплантації, що підтверджується зниженим рівнем втрати трансплантата та смертності протягом 5 років після операції.

Майбутні перспективи

Докази щодо методів зниження ваги для пацієнтів із ХНН, які не перебувають на діалізі, поки що не остаточні; однак існуючі підходи постійно вдосконалюються. Кожен із методів (фізична активність, дієта, медикаменти, хірургія) призводить до певного зниження ваги порівняно зі звичайним доглядом, хоча зазвичай ефект є незначним, за винятком хірургії.

Оптимальне лікування ожиріння у пацієнтів із ХНН має бути персоналізованим і враховувати всі доступні варіанти:

• Індивідуальний стан і стадія захворювання:
  • Для різних ступенів ожиріння програма зниження ваги має тривати різний час.
  • Для пацієнтів із прогресуючою ХХН або кандидатів на трансплантацію нирки, програми не повинні бути надто тривалими.
• Переваги та недоліки лікування:
  • Зміна способу життя + дієта: здоровий, доступний і адаптивний підхід, але з низькою прихильністю пацієнтів, повільним ефектом і обмеженими результатами.
  • Медикаменти: ефективні, покращують ниркові функції та результати лікування, але дорогі, мають шлунково-кишкові побічні ефекти та викликають повторний набір ваги.
  • Баріатрична хірургія: дуже ефективна, швидкодіюча, безпечна для нирок, але може також призводити до рецидиву ваги.

Висновки

Існує кілька терапевтичних варіантів, які можуть бути ефективними та безпечними для лікування ожиріння у пацієнтів із ХХН, хоча оптимальний підхід залишається невизначеним. Стратегія лікування може відрізнятися залежно від стадії ниркової хвороби, класу ожиріння, бажаної цільової ваги та статусу кандидата на трансплантацію нирки. З огляду на динамічний характер ХХН, коли пацієнти змінюють стадії захворювання та ступінь супутніх патологій, універсальних рекомендацій для зниження ваги для цієї групи пацієнтів не існує. Проте зібрані дані дозволяють запропонувати найкращу індивідуальну стратегію:

• Пацієнти з ожирінням II–III класів на будь-якій стадії ХХН мають високий ризик прогресування ХХН, смертності та обмеженого доступу до трансплантації нирки.
• Ефективне зниження ваги на ранніх і помірних стадіях ХХН покращує протеїнурію та не погіршує функцію нирок.
• Зміна способу життя: рекомендована для всіх пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням.
• Дієти: гіпокалорійні, здорові або кетогенні — вибір залежить від уподобань пацієнта і має бути адаптований для покращення метаболічного контролю.
• Препарати проти ожиріння: можуть застосовуватися перед операцією або в поєднанні з ендохірургічними втручаннями для пацієнтів з ІМТ >27 кг/м² та супутніми захворюваннями.
• Баріатрична хірургія: безпечна, знижує смертність, полегшує доступ до трансплантації нирки на стадіях ХХН 3–5 для пацієнтів із ожирінням II–III класів.
• Ендолюмінальні баріатричні процедури: перспективні методи щодо безпеки й ефективності (ендоскопічна гастропластика «ендорукав») у таких випадках:
  • ожиріння I класу в поєднанні з медикаментозною терапією або в разі її неефективності;
  • пацієнти, які не є кандидатами на баріатричну хірургію;
  • пацієнти, які відмовляються від хірургічного лікування.

ДЖЕРЕЛО: Clinical Kidney Journal

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.