Періопераційне ведення антикоагулянтної терапії у пацієнтів із механічними клапанами серця

Пацієнти з механічними клапанами серця потребують тривалої антикоагулянтної терапії антагоністами вітаміну K. Однак перед хірургічними або іншими інвазивними втручаннями лікування нерідко доводиться тимчасово переривати, що створює складний баланс між ризиком тромбоемболічних подій і кровотечі.

У дослідженні, опублікованому в JAMA Network Open, науковці оцінили сучасні підходи до періопераційної антикоагуляції у пацієнтів із механічними клапанами серця та частоту ускладнень протягом 30 днів після втручання.

Як проводили дослідження

Це було ретроспективне когортне дослідження дорослих пацієнтів із механічними клапанами лівих відділів серця, яким проводили планові інвазивні процедури з необхідністю тимчасового припинення терапії антагоністами вітаміну K. До аналізу включили 373 пацієнтів, які загалом перенесли 613 епізодів переривання антикоагулянтної терапії у 2016–2023 роках.

Медіана віку становила 67 років, а 58,2 % учасників були чоловіками. Досліджували пацієнтів із механічними аортальними, мітральними або одночасно кількома механічними клапанами.

Основними кінцевими точками були:

• артеріальна тромбоемболія протягом 30 днів;
• велика кровотеча.

Додатково оцінювали клінічно значущі невеликі кровотечі та смертність від усіх причин.

Під час тимчасового припинення антагоніста вітаміну K частині пацієнтів призначають короткодіючий антикоагулянт — низькомолекулярний або нефракціонований гепарин.

Такий підхід називають періопераційною «міст-терапією» (bridging anticoagulation). Її мета — зменшити період, протягом якого пацієнт залишається без достатнього антикоагулянтного захисту. Однак така терапія потенційно може підвищувати ризик кровотечі, тому рішення про її застосування потребує оцінки індивідуального тромботичного та геморагічного ризику.

До операції терапевтичні дози гепарину застосовували у 516 із 613 випадків переривання антикоагуляції — 84,2 %. Після втручання терапевтичну «міст-терапію» використовували значно рідше — у 193 випадках, або 31,5 %.

Післяопераційне застосування було частішим у пацієнтів із механічним мітральним клапаном або кількома механічними клапанами, ніж у пацієнтів лише з механічним аортальним клапаном — 46,0 % проти 23,6 %. Також післяопераційну терапію частіше призначали пацієнтам, які раніше вже мали тромбоемболічні події.

Протягом 30 днів після процедури розрахунковий ризик артеріальної тромбоемболії становив 1,5 %. Важливо, що тромбоемболічні події переважно виникали на ранньому етапі після втручання.

У первинному експлоративному аналізі у пацієнтів, які не отримували післяопераційну «міст-терапію», ризик артеріальної тромбоемболії становив близько 4,9 %, тоді як серед тих, хто її отримував, — 0,9 %. Це відповідало більш ніж п’ятикратній різниці в оціненому ризику.

Однак після додаткового статистичного аналізу ця асоціація вже не була статистично значущою. Тому результати не доводять, що післяопераційна «міст-терапія» безпосередньо запобігає тромбоемболії.

Розрахунковий 30-денний ризик великої кровотечі становив 2,1 %. Клінічно значущі кровотечі загалом, тобто великі та клінічно значущі невеликі кровотечі, виникли приблизно у 3,9 % випадків переривання антикоагуляції. Великі кровотечі в середньому виникали приблизно на 6-й день після процедури.

Водночас вищий ризик кровотечі був насамперед пов’язаний із процедурами з високим геморагічним ризиком. У дослідженні післяопераційна терапевтична «міст-терапія» сама по собі не була статистично значуще пов’язана зі збільшенням загального ризику клінічно значущої кровотечі після врахування інших факторів.

Протягом 30 днів після втручання померли 3 пацієнти — 0,5 %. Один із летальних випадків був пов’язаний з ішемічним інсультом.

Перегляньте запис:

Що означають ці результати

Дослідження показує, що тимчасове припинення антикоагуляції у пацієнтів із механічними клапанами серця супроводжується клінічно значущими ризиками як тромбоемболії, так і кровотечі. Автори особливо звертають увагу на те, що повна відмова від післяопераційної «міст-терапії» була асоційована з більшою частотою артеріальних тромбоемболічних подій.

Однак через невелику кількість подій, ретроспективний дизайн і можливий вплив інших факторів ці результати слід розглядати як гіпотезоутворювальні, а не як доказ необхідності «міст-терапії» для всіх пацієнтів.

Практичне значення

Рішення про періопераційне ведення пацієнта з механічним клапаном не повинно бути однаковим для всіх.

Необхідно враховувати:

• локалізацію механічного клапана;
• наявність одного чи кількох механічних клапанів;
• попередні тромбоемболічні події;
• ризик кровотечі, пов’язаний із запланованою процедурою;
• індивідуальні фактори тромботичного ризику.

Мітральні та множинні механічні клапани традиційно належать до ситуацій із вищим тромбоемболічним ризиком порівняно з ізольованим сучасним механічним аортальним клапаном.

ДЖЕРЕЛО: jamanetwork

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.