Лікування хронічної субдуральної гематоми: хірургічне лікування чи дексаметазон?

Хронічна субдуральна гематома є розладом, поширеність якого зростає через старіння населення та широке використання антикоагулянтів. Незначна травма голови часто передує розвитку гематоми; однак розлад може виникнути за відсутності травми. Було припущено, що запальна реакція виникає в субдуральному просторі у відповідь на накопичення рідини, що призводить до розширення тромбу та клінічних симптомів.

Хірургічна евакуація гематоми за допомогою краніостомії, часто в поєднанні з розміщенням субдурального або субперіостального дренажу, є основою лікування пацієнтів із цим захворюванням. Хоча хірургічне дренування є ефективним, воно несе ризик летального наслідку, і до 10% пацієнтів мають рецидив субдурального скупчення рідини. Глюкокортикоїдна терапія була запропонована як альтернативне неоперативне лікування хронічної субдуральної гематоми. Дексаметазон здатний блокувати запальні зміни в субдуральному просторі, тим самим перешкоджаючи персистенції та зростанню гематоми.

Хоча дослідження та систематичні огляди показали, що глюкокортикоїди безпечні та можуть бути ефективними для лікування хронічної субдуральної гематоми, нещодавнє рандомізоване дослідження показало, що дексаметазон призводить до меншої кількості сприятливих результатів і більшої кількості побічних ефектів, ніж плацебо. Однак у цьому дослідженні більшість пацієнтів перенесли хірургічне лікування. Чи має дексаметазон без первинного хірургічного втручання такий самий потенціал, як лише хірургічне втручання, для досягнення сприятливих результатів у пацієнтів із хронічною субдуральною гематомою, залишається неясним. Вчені провели багатоцентрове відкрите рандомізоване контрольоване дослідження не меншої ефективності, щоб порівняти лікування дексаметазоном як самостійну терапію та хірургічне дренування при симптоматичній хронічній субдуральній гематомі.

Деталі дослідження

Дослідження «Терапія дексаметазоном проти хірургічного втручання при хронічній субдуральній гематомі» (DECSA) було ініційованим  багатоцентровим рандомізованим дослідженням, розробленим відповідно до плану проспективного рандомізованого відкритого сліпого дослідження з кінцевою точкою (PROBE). Випробування проводилося в 12 лікарнях Нідерландів. Попередньо визначені проміжні аналізи основних кінцевих точок, включаючи серйозні побічні ефекти, були заплановані після включення 150 і 300 пацієнтів. Після проміжного аналізу даних перших 150 пацієнтів, які завершили 3-місячний період спостереження, комісія з моніторингу даних і безпеки запросила незапланований додатковий огляд усіх зареєстрованих пацієнтів. Цей аналіз призвів до передчасного припинення випробування, оскільки результати вважалися гіршими, а частота ускладнень була вищою в групі дексаметазону.

У дослідження набирали пацієнтів віком від 18 років з амбулаторних клінік і відділень невідкладної допомоги лікарень-учасниць, у яких була вперше діагностована симптоматична хронічна субдуральна гематома, виявлена на комп’ютерній томографії (КТ). Хронічну субдуральну гематому визначали як переважно гіподенсне або ізоденсне скупчення рідини (щодо паренхіми мозку) у субдуральному просторі. Для включення пацієнти повинні були мати клінічні симптоми, пов’язані з хронічною субдуральною гематомою, за оцінкою лікуючого лікаря, і мати оцінку тяжкості симптомів за шкалою оцінки Markwalder 1 (лише головний біль), 2 (помірний вогнищевий неврологічний дефіцит) або 3 (важкий вогнищевий неврологічний дефіцит). Шкала класифікації Markwalder - це система для оцінки хронічної субдуральної гематоми; оцінки від 0 (безсимптомний) до 4 (кома з відсутністю рухових реакцій на больові подразники). Пацієнти не включалися в дослідження, якщо у них була гостра субдуральна гематома (визначається як переважно гіперщільне субдуральне скупчення рідини на КТ), не мали симптомів або перебували в коматозному стані, мали погано контрольований цукровий діабет (визначається як рівень глікованого гемоглобіну >8% [64] ммоль на моль]), мали глаукому, були вагітні, отримували шунтування спинномозкової рідини або мали протипоказання до призначення глюкокортикоїдів.

Пацієнти були випадковим чином розподілені у співвідношенні 1:1 до групи дексаметазону або хірургічної групи, із стратифікацією відповідно до місця дослідження. Дексаметазон вводили перорально або внутрішньовенно, якщо пероральне введення було неможливим, 19-денним курсом поступового зниження дози (8 мг кожні 12 годин у дні з 1 по 4, зменшували наполовину кожні 3 дні до 0,5 мг на день на 19 день і припиняли на 20 день). Для хірургічної групи евакуація субдуральної колекції була запланована протягом 7 днів після рандомізації, щоб забезпечити безпечний часовий інтервал у разі застосування антитромботичної терапії. У всіх лікарнях, які брали участь, стандартним хірургічним лікуванням було евакуювання гематоми за допомогою краніотомії з наступним встановленням субдурального дренажу на 2 дні. Всі пацієнти пройшли контрольну КТ через 2 тижні після початку лікування.

Припинення терапії дексаметазоном до завершення лікування було показано у разі відсутності покращення через 2 тижні (тобто, якщо пацієнт мав той самий бал за шкалою оцінювання Markwalder, що й на початковому рівні, або мав вищий бал, ніж на початковому рівні) або збільшення розміру гематоми на контрольній КТ. Іншими причинами припинення застосування дексаметазону були клінічне погіршення (що визначається як підвищення на ≥1 бал за шкалою оцінювання Markwalder) у будь-який час після початку лікування або виникнення серйозних побічних ефектів або ускладнень, пов’язаних із застосуванням дексаметазону. Пацієнти з двосторонніми хронічними субдуральними гематомами можуть бути включені в аналіз, причому індексне ураження вважається на стороні, яка спричинила зміщення середньої лінії в протилежну сторону. Визначення відсутності поліпшення у пацієнтів з двосторонньою хронічною субдуральною гематомою було таким самим, як і для пацієнтів з односторонньою хронічною субдуральною гематомою. У разі припинення застосування дексаметазону пацієнти могли отримати хірургічне лікування за допомогою дренування через отвір. Повторна операція після первинного хірургічного лікування була показана, якщо неврологічні порушення не зникали, погіршувалися або рецидивували протягом періоду спостереження, а КТ показала залишкову або рецидивну гематому, але повторна операція вирішувалась лікуючим лікарем, який був обізнаний про дослідження. групові завдання. Повторна операція з видалення залишкової гематоми була загалом подібною до первинної операції або могла бути більш масштабною на розсуд лікуючого хірурга. У разі припинення застосування дексаметазону пацієнти могли отримати хірургічне лікування за допомогою дренування через отвір. Повторна операція після первинного хірургічного лікування була показана, якщо неврологічні порушення не зникали, погіршувалися або рецидивували протягом періоду спостереження, а КТ показала залишкову або рецидивну гематому, але повторна операція вирішувалась лікуючим лікарем, який був обізнаний про дослідження. групові завдання. Повторна операція з видалення залишкової гематоми була загалом подібною до первинної операції або могла бути більш масштабною на розсуд лікуючого хірурга. У разі припинення застосування дексаметазону пацієнти могли отримати хірургічне лікування за допомогою дренування через отвір. Повторна операція після первинного хірургічного лікування була показана, якщо неврологічні порушення не зникали, погіршувалися або рецидивували протягом періоду спостереження, а КТ показала залишкову або рецидивну гематому, але повторна операція вирішувалась лікуючим лікарем, який був обізнаний про дослідження. групові завдання. Повторна операція з видалення залишкової гематоми була загалом подібною до первинної операції або могла бути більш масштабною на розсуд лікуючого хірурга. Але повторна операція була на розсуд лікуючого лікаря, якому було відомо про розподіл дослідних груп. Повторна операція з видалення залишкової гематоми була загалом подібною до первинної операції або могла бути більш масштабною на розсуд лікуючого хірурга, але повторна операція була на розсуд лікуючого лікаря, якому було відомо про розподіл дослідних груп. Повторна операція з видалення залишкової гематоми була загалом подібною до первинної операції або могла бути більш масштабною на розсуд лікуючого хірурга.

Обговорення

У цьому дослідженні вивчали, чи буде 19-денний курс терапії дексаметазоном з поступовим зменшенням дози, принаймні таким же ефективним, як і хірургічне лікування, щодо функціональних результатів через 3 місяці. Випробування було зупинено достроково через побоювання щодо ускладнень і поганих результатів у групі дексаметазону. З наявних результатів, коли випробування було зупинено, дослідники не могли підтвердити не меншу ефективність дексаметазону на основі заздалегідь визначеної межі. Випробування не було розроблено для перевірки переваги будь-якого підходу, але більшість результатів чисельно віддавали перевагу хірургічному втручанню. Загалом 55% пацієнтів у групі дексаметазону зрештою перенесли операцію, у порівнянні з 6% пацієнтів у хірургічній групі, яким була проведена повторна операція. У групі дексаметазону померло більше пацієнтів, ніж у хірургічній групі, а пацієнти в групі дексаметазону мали більше ускладнень і довше перебували в лікарні, ніж у хірургічної групи. Хоча в неконтрольованих дослідженнях повідомлялося про сприятливий вплив дексаметазону на хронічну субдуральну гематому, ці дослідження були обмежені невеликою кількістю пацієнтів і відсутністю формальних груп порівняння.

ДЖЕРЕЛО: https://www.nejm.org