Алгоритм ведення пацієнтів з опіками

У наданні медичної допомоги пацієнти з опіками мають ті самі пріоритетні складові, що й інші пацієнти з травмами.

Необхідно оцінити: прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг (чи необхідне відновлення ОЦК), наявність інших загрозливих ушкоджень, площу та глибину опіку.

Основні моменти медичної допомоги:

- евакуювати пацієнта від джерела горіння,

- алгоритм ABCDE,

- визначити площу та глибину опіку,

- забезпечити доступ для внутрішньовенного введення та раннього відновлення ОЦК.

Діагностичні принципи

Найбільш часто використовуються наступні методи:

«Правило дев’ятки»- площа окремих областей рівна або кратна 9: голова і шия - 9%, рука - 9%, передня і задня поверхня тулуба - по 18%, стегно - 9%, гомілка і стопа - 9%, промежина - 1%.

Правило "долоні" – долонь становить 1% від площі тіла

Метод Вілявіна – на зображенні фігури людини спереду і ззаду, що розділена на ділянки, яки відповідають 1% площі шкіри, заштриховують площу опіку і підраховують кількість заштрихованих ділянок

Глибина опіку

Ділянки поверхневих опіків візуально розташовані вище навколишніх ділянок (внаслідок набряку). Ділянки глибоких опіків – сухі, зморщені, щільні, розташовані нижче поверхні неушкоджених тканин або ділянок поверхневих опіків. Для визначення глибини опіку має значення "волосяна" проба (при глибокому опіку волосина з центру опікової поверхні видаляється легко) і проба уколом (при поверхневому опіку зберігається больова чутливість).

Фактори, що визначають тяжкість стану і прогнозу:

1. глибина і площа опіку (понад 10% – опіковий шок, 50% – висока ймовірність летального випадку);

2. локалізація опіку: більш небезпечні опіки обличчя (ризик опіку дихальних шляхів), промежини, пахвової та пахової ділянки (ніжна шкіра, частіше опіковий шок);

3. вік, стан вгодованості – діти, люди похилого віку, виснажені, з ожирінням;

4. тяжкі супутні хвороби (наприклад, цукровий діабет);

5. тяжкі комбіновані ушкодження;

6. ефективність догоспітальної допомоги та швидкість транспортування до стаціонару.

Перша допомога

Якщо пацієнт прибув до лікувального закладу без надання першої медичної допомоги, то необхідно ретельно промити місце опіку прохолодною водою, щоб запобігти подальшому пошкодженню, зняти весь згорілий одяг. Якщо область опіку обмежена, занурте цю ділянку в холодну воду на 30 хвилин, щоб зменшити біль, набряк та мінімізувати пошкодження тканин. Якщо площа опіку велика, після того, як облили прохолодною водою, обгорніть уражені ділянки чистою тканиною для запобігання системним втратам тепла і переохолодження. Гіпотермія часто виникає у дітей. Перші 6 годин після травми є критичними; тому необхідно транспортувати хворого якомога швидше до лікарні.

Початкове лікування

Спочатку опіки - стерильні. Тому зосередьте лікування на швидкому загоєнні і попередженню інфікуванні. У всіх випадках обов’язково проводять профілактику правця.

Необхідно очистити некротичні тканини протягом перших кількох днів. Після очищення шкіри обережно обробіть місце опіку 0,25% (2,5 г/л) розчином хлоргексидину, 0,1% (1 г/л) розчином цетриміду або іншим м’яким антисептиком на водній основі. Не використовуйте розчини на основі спирту. М’яке очищення видалить некротичні тканини. Нанесіть тонким шаром крем, який містить у складі антибактеріальний засіб (наприклад, сульфадіазин срібла). Закрийте опік чистою тканиною достатньої товщини, щоб запобігти просочування до зовнішніх шарів.

Щоденне лікування

Змінюйте пов'язку щодня (за можливості двічі на день) або так часто, як це необхідно. Запобігайте просочуванню через пов'язку. При кожній зміні пов’язки видаляйте всі вільні тканини. Оглядайте чи змінюється колір рани, щоб вчасно виявити інфікування. Лихоманка не є першочерговою ознакою наявності інфекції в опіковій рані, оскільки вона може зберігатися до того часу, поки опікова рана не буде закрита. Доцільне призначення системних антибактеріальних засобів, якщо є приєднання гемолітичної стрептококової інфекції або септицемії. Інфекція, яка спричинена синьогнійною паличкою часто призводить до септицемії та летальних наслідків.

Нітрат срібла (0,5% водний) може застосовуватися з оклюзійними пов’язками, але він не проникає через струп. Сульфадіазин срібла використовують з одношаровою пов’язкою. Він має обмежене проникнення через струп і може викликати нейтропенію. Мафенід ацетат використовують без пов’язок. Він проникає через струп, але викликає ацидоз. Адекватна стратегія – це чергування зазначених засобів.

Фаза загоєння

Глибина та площа опіку впливають на тривалість фази загоєння. Без приєднання інфекційних ускладнень опіки загоюються швидко.

Подальше лікування - це закриття післяопераційних ран ксенодермотрансплантатами, аутодермотрансплантатами чи їх комбінація. Шрами від опіків спочатку червоні та спричинюють дискомфортні відчуття у пацієнта. З часом вони розм’якшуються і зникають, але цей процес непередбачуваний і може тривати до двох років. Часто вони гіпертрофуються та утворюють келоїдні рубці. Шрами від опіків на обличчі призводять до значної косметичної деформації. Пересадки шкіри часто недостатньо для виправлення деформації обличчя.

Харчування

Потреби пацієнта в енергії та білках будуть надзвичайно високими через підвищений катаболізм, втрату тепла, інфекційні ускладнення та потреби для регенерації тканин. При необхідності встановіть назогастральний зонд для годування пацієнта, щоб забезпечити достатнє споживання енергії (до 6000 ккал на добу). Анемія і неправильне харчування перешкоджають загоєнню опікових ран і призводять до відторгнення шкірних трансплантатів.

Наслідки опіків:

• повне одужання (загоєння опікової поверхні шляхом епітелізації поверхневих ран та шкірної пластики глибоких опіків) і повне відновлення функції ушкодженої області;

• загоєння опікової рани з частковою чи повною втратою працездатності;

• смерть (загальна летальність – 4-5%, при тяжкому опіку – 30%, при площі опіку понад 50% – 40-70%).

ДЖЕРЕЛО