Як запобігти розвитку посттравматичного стресового розладу

2 березня Міністерство охорони здоров’я на офіційному сайті опублікувало практичні рекомендації «Діагностика і надання допомоги при бойовій травмі. Профілактика ПТСР». https://moz.gov.ua/article/for-medical-staff/diagnostika-i-nadannja-dopomogi-pri-bojovij-travmi-profilaktika-ptsr

Емоційна і психологічна травма — результат надзвичайних стресових подій, які призводять до:

• потрясіння у відчутті безпеки;
• відчуття безпорадності і вразливості у небезпечному світі.

Бойові травматичні переживання включають безпосередню постійну загрозу для життя або власної безпеки, проте будь-яка ситуація, яка викликає відчуття приголомшеності може бути травматичною, навіть якщо вона не включає загрозу фізичного пошкодження.

Не об’єктивні зовнішні чинники визначають чи бойова подія є травматичною, а суб’єктивне емоційне переживання цієї події. Чим більш нажаханою і безпорадною відчуває себе людина, тим ймовірнішою є її травматизація.

Причинні чинники:

• Винятково стресова життєва подія (війна, свідки жорстокої загибелі інших або жертви тортур, тероризму), яка спричиняє гостру стресову реакцію.
• Стресова подія є первинним і приголомшливим причинним чинником, без впливу якого цей розлад ніколи би не виник.
• Травматичні стани можуть виникати не тільки у безпосередніх жертв цих ситуацій або подій, а й у очевидців чи свідків цих подій.

Симптоми бойової травми у військовослужбовців

Прояви гострого періоду бойової травми узгоджуються з діагностичними критеріями Гострого стресового розладу  (DSM 5)

Гострий стресовий розлад був додатково включений в класифікацію DSM 5 і стосується симптомів гострого посттравматичного стресу – повторне переживання, уникання і надмірне вегетативне збудження з яскравими дисоціативними симптомами, які виникають безпосередньо після травматичної події.

Цей діагноз був запропонований виходячи з даних, що поява дисоціативних симптомів у період безпосередньо після травми збільшує ризик розвитку посттравматичний стресовий розлад (далі — ПТСР) (англ.—Acute stress disorder). Гострий стресовий розлад стосується пацієнтів, які би відповідали критеріям ПТСР за винятком часу (1 місяць після травми) і у яких наявні виражені дисоціативні симптоми. Вважається, що дисоціація – ймовірно один з чинників розвитку ПТСР.

Необхідна своєчасна діагностика психогенної реакції на бойову травму з метою запобігання розвитку в цих військовослужбовців ПСТР.

Перебування в зоні бойових дій і ризик бойової травми

Вплив різних чинників бойових дій і ризик розвитку бойової травми і ПТСР.

• Тривалість перебування в зоні бойових дій пов’язана з більшим ризиком розвитку ПТСР.
• Такі події, як усвідомлення факту загибелі як побратимів, так і ворогів, очевидці загибелі людей, постійне стикання з загибеллю виявились важливими предикторами ПТСР.
• Вплив вживання зброї з летальними наслідками навіть проти ворога.
• Свідки загибелі побратимів.
• Свідки загибелі мирного населення.

Важливим проявом бойової травми є втрата інтересів і відсторонення або відчуження від оточення.

Відмінність між ПТСР і нормальною реакцією на бойову травму

Від 20% до 40% військовослужбовців потребують психологічної допомоги. Виявлено симптоми гострої травми у 60% — 80% військовослужбовців, які були очевидцями загибелі побратимів чи мирного населення або мертвих тіл. Зокрема ризик появи психічних симптомів стосується більш молодих за віком військовослужбовців, віком 18-24 років, у яких виявлено симптоми депресії або проблеми з алкоголем.

Нормальна реакція на бойову травму перетворюється у ПТСР, коли війсьвослужбовець застрягає у травматичній ситуації.

Після травматичної події психіка і тіло перебувають у стану шоку. Проте в процесі усвідомлення того, що сталося і опанування емоцій, військовослужбовець виходить з цього стану.

• У випадку ПТСР  військовослужбовець залишається у психологічному шоці, його память про подію, що сталася і її почуття відірвані одне від одного (дисоціація).
• Для того, щоби далі жити, важливо пригадати і пережити нестерпні відчуття, спогади і емоції.

Симптоми ПТСР розвиваються приблизно в 12-20% військовослужбовців після перенесеної і неопрацьованої бойової травми.

• Важливий чинник ризику – перенесені психічні травми в минулому, зокрема пов’язані з насильницькими діями.
• Особливо, ризик в двічі вищий, коли проміжок між попередньою травмою і бойовою  травмою менш, ніж 5 років.
• Ризик в двічі вищий у тих, хто попередньо пережив травму з насильницькими діями, порівняно з ненасильницькими.

Американськими фахівцями у військовослужбовців, які повернулися з військових дій в Іраку та Афганістані описано один з типових симптомів – компульсивне перевіряння – дверей, вікон, транспортних засобів з метою переконатися, що вони в безпеці і ніщо їм не загрожує. Вважають, що цей симптом пов'язаний з більшим ризиком розвитку  ПТСР. Надмірний самоконтроль, як предиктор проявів ПТСР.

Інший важливий прояв, на який слід звернути увагу – переживання військовослужбовців за своїх близьких – батьків або дітей, наречених. Більший ризик ПТСР в тих військовослужбовців, в кого ці переживання ставали домінуючими або надмірними.

Практичні рекомендації для фахівців

• Потреба приділити більшу увагу до відновлення позитивних стосунків військовослужбовців з соціальним оточенням – близькими, батьками, друзями, а не замикання в колі побратимів.
• Своєчасне виявлення і адекватна оцінка компульсивної поведінки перевіряння. Цей симптом може нагадувати надмірну збудливість при ПТСР – ризик розвитку психічних симптомів ПТСР. 
• Фахівцям сфери психічного здоров’я при наданні невідкладної допомоги слід наголошувати на тому, що ці симптоми – прояви нормальної реакції на бойову ситуацію, що сприятиме більшій довірі військовослужбовців до психологів та психотерапевтів.
• Надання відповідної інформації командирам, рідним, друзям, що, в свою чергу, сприятиме кращій підтримці і заохоченню отримати психологічну допомогу
• Обгрунтування ранніх втручань з метою попередження розвитку ПТСР.
• Звернути увагу на порушення пам’яті (проблеми із формуванням послідовності подій, пригадування, відділення важливого і другорядного тощо).
• Увага до повторного переживання симптомів травми, профілактика застрягання у них. 
• Опрацювання інтенсивних емоційних реакцій в зв’язку із травматичними бойовими подіями, які супроводжуються інтенсивними фізіологічними реакціями.
• Увага до проявів дисоціації або відстороненості, як до важливого пре диктора ПТСР.  В ситуаціях екстремальної загрози, інтенсивні емоційні переживання можуть призвести до дисоціації і порушення повноцінної інтеграції травматичної інформації в пам'ять. Неповна консолідація памяті може призвести до обмеження пригадування і виникнення флеш-беків та інтрузій – симптомів ПТСР. Здатність повноцінної інтеграції памяті є важливий чинником запобігання ускладнення і розвитку ПТСР.
• Надання сенсу травматичним переживанням з метою більш повної інтеграції цих спогадів в існуючу пам’ять.

Потенційні профілактичні заходи.

Психологічні та фармакологічні заходи, як в поєднанні так, і окремо. Мета психологічної допомоги – запобігання розвитку ПТСР і хроніфікації симптомів травматичної реакції після потрапляння у травматичну ситуацію.

Психологічні заходи для  запобігання ПТСР включають базові підходи:

• Інтервенції психологічного дебріфінгу — уважне слухання опису суб’єктивних переживань військових під час травматичних подій,  включно з описом критичного стресу і кризового керування стресом
• Психологічна невідкладна допомога
• Травмо-фокусована когнітивно-поведінкова терапія
• Покращення навичок керування стресом
• ДПРО (англ. EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing) — десенсибілізація та репроцесуалізація (опрацювання травми) рухом очей
• Психоосвіта
• Фізичні вправи, рух, йога, керована уява
• Сприяння їм у зменшенні сорому і страху поділитися своїми переживаннями та емоційними реакціями на бойові події.
• Навчання потерпілих щодо нормальних реакцій на травму;

Дебріфінг типово проводять у вигляді однієї сесії безпосередньо після травматичної події з усіма, хто  перебував під впливом такої ситуації. Найбільш типова форма психологічного дебріфінгу була розроблена  для осіб, які були під впливом травматичних подій в силу їх професії – пожежники, працівники невідкладної медичної допомоги. 3— 4 годинна сесія, яка проводиться мудьтидисциплінарною командою фахівців. 

Система запобігання реакціям на травму

8 кроків:

• контакт;
• безпека;
• стабілізація;
• збір та надання інформації;
• практична допомога;
• відновлення зв’язків і соціальна підтримка;
• інформація з способів опанування стресу;
• зв'язок з фахівцями.

Дві переваги – можливість мобільного і швидкого надання допомоги потерпілим від травми в місцях їх перебування. Мета – подолання розгубленості і безпорадності.

Принципи надання кризової стресової допомоги можна застосовувати відразу після травматичної події навіть в польових умовах, в госпітальних центрах травми, кризових центрах зонах бойових Більшість форм кризової травматичної допомоги короткі в часі і включають щотижневі сесії тривалістю 60 -90 хвилин. Формат або груповий, або індивідуальний.

Фармакологічні інтервенції

Основні препарати:

• Прегабалін (англ.Pregabalin)
• Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС)
• Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСіН)

Прегабалін, СІЗЗС і СІЗЗСіН широко застосовуються для подолання гострої реакції на травму, профілактики ПТСР і корекції ранніх проявів ПТСР. Перевагою такого підходу є можливість безпосереднього ефективного впливу не тільки на емоційні, а й больові симптоми.