Нове керівництво щодо генетичного тестування на захворювання нирок

У новій консенсусній заяві рекомендовано генетичне тестування для всіх категорій захворювань нирок, якщо є підозра на генетичну причину, і запропоновано вказівки щодо того, кого тестувати, які тести є найкориснішими та як говорити з пацієнтами про результати.

Заява, опублікована в Інтернеті в American Journal of Kidney Diseases, є роботою чотирьох десятків авторів, включаючи пацієнтів, нефрологів, експертів з клінічної та лабораторної генетики, патології нирок, генетичного консультування та етики. Експерти були зібрані Національною нирковою фундацією (NKF) з метою розширення використання та розуміння тестів.

Приблизно 10% або більше захворювань нирок у дорослих і 70% окремих хронічних захворювань нирок (ХНН) у дітей мають генетичні причини. Але нефрологи повідомили про недостатню освіту щодо генетичного тестування та інші перешкоди для більш широкого використання, включаючи обмежений доступ до тестування, вартість, страхове покриття та невелику кількість генетичних консультантів, які знаються на генетиці нирок.

Генетичне тестування «в області нирок розвинене трохи менше, ніж в інших сферах», - сказала співпровідний автор Нора Франческіні, доктор медичних наук, MPH, професор епідеміології Школи глобальної громадської охорони здоров'я UNC Gillings, Чапел-Хілл, Північна Кароліна, і нефролог, яка вивчає генетичну епідеміологію гіпертонічної хвороби та захворювань нирок і серцево-судинної системи.

Уже є багато відомих варіантів, які відіграють роль у різних захворюваннях нирок, і ще більше на горизонті, сказала Франческіні Medscape Medical News. Найближчим часом буде доступно більше генетичних тестів. «Треба підготувати робочу силу», – сказала вона.

Ця заява є першим кроком, який змушує клініцистів думати про тестування більш систематично, сказала Франческіні. «Генетичне тестування — це лише ще один тест, який лікарі можуть використовувати для завершення історії під час оцінки пацієнтів», — сказала вона. «Я думаю, що клініцисти готові до впровадження» тестування, сказала Франческіні. «Нам просто потрібно мати кращі вказівки», – сказала вона.

Хто, коли, що тестувати

Заява NKF не є першою спробою усунути прогалини у використанні та знаннях. Робоча група Європейської ниркової асоціації опублікувала рекомендації у 2022 році.

Робоча група NKF розробила 56 рекомендацій і окремих алгоритмів для проведення тестування для дорослих і дітей, які вважаються групою ризику (і наразі безсимптомними), а також для тих, у кого вже є клінічне захворювання.

Тестування може допомогти визначити причину, якщо є атипова клінічна картина, і це може допомогти уникнути біопсії, заявила група. Тести також можуть керувати вибором терапії.

Для осіб із групи ризику існує дві широкі ситуації, у яких можна розглянути можливість проведення тестування: у членів родини пацієнта, який уже має захворювання нирок, і у потенційних донорів нирок. Але тестування дітей віком до 18 років групи ризику слід проводити лише за наявності втручання, яке могло б запобігти, лікувати або уповільнити прогресування захворювання, кажуть автори.

Для пацієнтів із встановленим генетичним діагнозом члени сім’ї групи ризику повинні пройти тестування за допомогою діагностики відомого варіанту одного гена замість широкої панелі, заявили в групі.

Перегляньте запис:

На думку комісії NKF, тестування варіантів одного гена є найбільш прийнятним у ситуаціях, коли клінічне захворювання вже є очевидним або коли в сім’ї є відоме генетичне захворювання. Для більшості пацієнтів рекомендована велика діагностична панель, яка охоплює багато поширених генетичних причин захворювання нирок.

Група рекомендувала, щоб тестування на аполіпопротеїн L1 (APOL1) було включено в генні панелі ХХН, і його слід пропонувати будь-якому пацієнту «з клінічними результатами, що свідчать про нефропатію, пов’язану з APOL1, незалежно від раси та етнічного походження».

Генотипи APOL1 високого ризику підвищують у 5-10 разів ризик ХХН і виявляються в однієї із семи осіб африканського походження, що означає, що основна увага зосереджена на тестуванні тих, хто має таке походження.

Однак, маючи багато невідомих про APOL1 , Робоча група не хотіла «профілювати» осіб і припустити, що тестування не повинно базуватися на кольорі шкіри або расовій/етнічній приналежності, сказала Франческіні.

Крім того, лише приблизно у 10% людей із цим варіантом розвивається захворювання, тому тестування наразі не є виправданим для тих, у кого ще немає захворювання нирок, повідомила група.

Група також рекомендувала не використовувати полігенні показники ризику, заявивши, що недостатньо даних від різних популяцій у загальногеномних асоціаційних дослідженнях щодо захворювань нирок або щодо їх клінічної користі.

Потрібна додаткова освіта; Багато бар'єрів

Автори визнали, що нефрологи загалом отримують мало освіти з генетики та не мають підтримки для інтерпретації та обговорення результатів.

«Нефрологів слід забезпечити навчанням і передовими практичними ресурсами для інтерпретації генетичного тестування та обговорення результатів з окремими особами та їхніми родинами», — написали вони, додавши, що в академічних центрах є потреба в радах геномної медицини, які б допомагали нефрологам інтерпретувати результати.

Робоча група, однак, не назвала деякі інші перешкоди для впровадження тестування, включаючи обмежену кількість сайтів, які пропонують тестування, вартість і відсутність страхового покриття для діагностики.

Medicare може покривати генетичне тестування на захворювання нирок, якщо у людини є симптоми та існує тест, схвалений Управлінням з контролю за продуктами й ліками США. Джозеф Вассалотті, доктор медичних наук, головний лікар NKF, сказав, що приватне страхування може покривати тестування, якщо нефролог вважає це необхідним з медичного погляду, але зазвичай він підтверджує покриття перед початком тестування. Часто використовувана панель Renasight , яка перевіряє 385 генів, пов’язаних із захворюваннями нирок, коштує 300-400 доларів із кишені, сказав Вассалотті Medscape Medical News .

В опитуванні 149 нефрологів, проведеному у 2021 році, як користувачі (46%), так і некористувачі тестами (69%) сказали, що висока вартість була найбільш значущою перешкодою для впровадження широкого тестування. Третина користувачів і майже дві третини тих, хто не користується, сказали, що недостатня доступність або відсутність простоти тестування є другою за значущістю перешкодою.

Клініки, які перевіряють гени нирок, «здебільшого обмежуються великими академічними центрами та деякими спеціалізованими клініками», — сказав Домінік Радж, доктор медичних наук , кафедра Берта Б. Брукса, та Дів’я Шанкаранараянан, доктор медичних наук, директор клініки Kidney Precision Medicine, обидва в Школі медицини та медичних наук Університету Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбія, в електронному листі до Medscape Medical News.

Тестування також обмежується культурними бар'єрами, відсутністю генетичної грамотності та занепокоєнням пацієнтів, що позитивний результат може призвести до втрати медичного страхування, сказали Радж і Шанкаранараянан.

Папір допоможе розширити використання

Відсутність консенсусу також стримувала розширення, сказали два клініцисти. Нове твердження «може призвести до збільшення та, можливо, розумного використання генетичного тестування в нефрологічній практиці», – сказали Радж і Шанкаранараянан. «Найважливіше те, що комісія дала конкретні вказівки щодо того, який тип платформи для генетичного тестування, ймовірно, дасть найкращий і найбільш економічно ефективний результат», — сказали вони.

Найефективніше використання «при моногенних захворюваннях нирок і меншою мірою при олігогенних захворюваннях нирок», - сказали Радж і Шанкаранараянан, додавши, що тестування має меншу користь при полігенних захворюваннях нирок, «де комплексні генетичні та епігенетичні фактори визначають фенотип.»

За їх словами, генетичне тестування може бути особливо корисним «при атипових клінічних проявах» і може допомогти клініцистам уникнути непотрібних дорогих і масштабних досліджень, коли залучити кілька систем органів.

«Найважливіше те, що тестування може запобігти непотрібному та потенційно шкідливому лікуванню та забезпечить цільове лікування, якщо воно доступне», — сказали Радж і Шанкаранараянан.