Позастравохідні прояви гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у дітей, що часто хворіють

Дата публікації: 01.02.2019

Автори: Гурьева Оксана Васильевнаврач гастроэнтерологического отделения №4 Детской клинической больницы №9 г. Киева., Починок Татьяна Викторовнад.мед.н., проф. каф. педиатрии №1 НМУ имени А.А. Богомольца. , Журавель Елена Валентиновнааспирант каф. педиатрии № 1 НМУ имени А.А. Богомольца, Воронина Светлана Степановнак.мед.н., зав. гастроэнтерологическим отделением №4 Киевской детской клинической больницы №9.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, позастравохідні прояви, діти, що часто хворіють

У статті проаналізовані дані літератури щодо клінічних станів, які можуть бути позастравохідними проявами гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) у дітей, що часто хворіють (ДЧХ). Встановлено, що позастравохідні прояви ГЕРХ у ДЧХ потрібно враховувати під час первинної діагностики та впродовж усього періоду диспансерного спостереження. Найчастішими асоціаціями є синдром рефлюксзалежного кашлю, синдром рефлюкс-ларингіту, синдром рефлюкс-астми та синдром зубних рефлюкс-ерозій.

Серед позастравохідних варіантів ГЕРХ у ДЧХ відзначається особлива форма — оториноларингологічна, якій притаманний розвиток хронічного ларингіту — у 80,0%, хронічного фарингіту — у 60,0% та їх поєднання — у 48,0% випадків. До рефлюкс-індукованих уражень належать зміни з боку порожнини носа та слухової труби у вигляді хронічного риносинуситу, синуситу та рецидивного запалення середнього вуха.

Важкими позастравохідними проявами ГЕРХ у ДЧХ, за даними літератури, є трахеальний стеноз, рефлюкс-індукована бронхіальна астма, а також ідіопатичний легеневий фіброз; у якості додаткового обстеження рекомендовано проводити контрастну рентгеноскопію стравоходу та шлунка, рН-моніторинг, спірометрію з бронхопровокаційними пробами, фіброгастродуоденоскопію з прицільною біопсією.


Вступ

Незважаючи на успіхи сучасної медицини, гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) у дітей залишаються однією з найбільш актуальних проблем та займають провідне місце у структурі патології дитячого віку.

Щороку в Україні у дітей реєструється до 65–70 тис. випадків ГРЗ на 100 тис. населення, що в 2,7–3,2 разу вище, ніж у дорослих. Проте є група дітей, навіть підліткового віку, які хворіють на ГРЗ до 10 і більше разів на рік, їх виділяють у так звану групу «дітей, що часто хворіють» (ДЧХ). Гострі респіраторні захворювання — це мультифакторна патологія, однією з ланок етіопатогенезу якої у дітей є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) [25].

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба являє собою хронічне рецидивне захворювання, яке має характерні стравохідні та позастравохідні прояви з різноманітними морфологічними змінами слизової оболонки стравоходу [19].

За результатами епідеміологічних досліджень, проведених у багатьох країнах світу, частота ГЕРХ у загальній популяції становить від 7% до 60%, а у дітей, за даними різних авторів, коливається від 2–4% до 8,7–49% [2,15,17,24], причому показник цей щороку зростає.

Незважаючи на актуальність даної проблеми та часте поєднання ГЕРХ із респіраторною патологією, не виявлено загальних закономірностей виникнення ГРЗ у ДЧХ. Також недостатньо вивчено коморбідний фон для гострих респіраторних інфекцій у ДЧХ.

Метою дослідження було проаналізувати дані літератури та розглянути клінічні стани, які можуть бути позастравохідними проявами ГЕРХ у ДЧХ.

 

Матеріал і методи дослідження

У процесі дослідження використовували методи семантичного оцінювання наукових документів, порівняння, системного та структурно-логічного аналізу.

 

Результати дослідження та їх обговорення

Згідно з Монреальським консенсусом, ГЕРХ — це стан, що розвивається, коли гастро-езофагеальний рефлюкс шлункового вмісту викликає симптоми, які турбують хворого, та/або ускладнення [28]. У цьому ж документі запропоновано розділити прояви ГЕРХ на езофагеальні та позаезофагеальні синдроми.

Доведеними асоціаціями ГЕРХ є: 1) синдром кашлю, що асоціюється з рефлюксом; 2) синдром рефлюкс-ларингіту; 3) синдром рефлюкс-астми; 4) синдром зубних рефлюкс-ерозій.

Припустимими асоціаціями є: 1) фарингіт; 2) синусит; 3) ідіопатичний легеневий фіброз; 4) рецидивне запалення середнього вуха.

Асоційовані з ГЕРХ бронхолегеневі порушення невипадково стоять на першому місці у цьому переліку, оскільки вони часто зустрічаються в педіатричній практиці [1]. Проте більшість робіт, присвячених асоціації ГЕРХ та респіраторної патології, ґрунтуються на діагностиці коморбідності цих захворювань у дорослих. Можливо, дана обставина пов'язана з певними складнощами діагностики рефлюксної хвороби у пацієнтів дитячого віку. Позастравохідні (атипові) симптоми переважно представлені скаргами, що підтверджують залучення до процесу бронхолегеневої системи («атиповий» перебіг бронхіальної астми (БА), хронічний кашель, особливо в нічний час, бронхообструктивний синдром, рецидивні пневмонії, пароксизмальне нічне апное [9]).

За даними інших робіт, дітям пубертатного віку, що страждають на позастравохідний варіант ГЕРХ, притаманний також розвиток хронічної патології гортані та глотки: при ендоскопічному огляді у підлітків супутня патологія гортані виявляється у 80,0%, наявність хронічного фарингіту — у 60,0%, а їх поєднання — у 48,0% хворих з цим варіантом ГЕРХ. При цьому нормалізація стану стравоходу з високим ступенем достовірності корелює з нормалізацією стану глотки та гортані [3].

Виникнення оториноларингологічних проявів ГЕРХ багато в чому пояснюється поглядом на це захворювання як на патологію, що первинно викликається порушенням моторики стравоходу та шлунка [2]. М'язи глотки і, особливо, її горлового відділу при порушенні тонусу сприяють частим рефлюксним епізодам із закиданням агресивного шлункового вмісту до рівня носоглотки й порожнини середнього вуха [16,18].

М'язи глотки і, особливо, її горлового відділу при порушенні тонусу сприяють частим рефлюксним епізодам із закиданням агресивного шлункового вмісту до рівня носоглотки й порожнини середнього вуха.

 

Причини виникнення гострої респіраторної патології серед дітей з ГЕРХ у вигляді оториноларингологічної симптоматики пов'язують з двома механізмами. Агресивні компоненти, що потрапляють в стравохід при закиданні шлункового вмісту, стимулюють хеморецептори дистального відділу стравоходу, у відповідь на цю стимуляцію розвивається ваговагальний рефлекс. У результаті цього рефлексу, як правило, розвивається ларингоспазм. Має місце також безпосередній патогенний вплив рефлюксу, коли внаслідок високих рефлюксних епізодів рефлюксат безпосередньо уражує слизову оболонку глотки, гортані, порожнини носа та слухової труби [7,16,18].

J.A. Koufman (1991) вказує, що до рефлюкс-індукованих уражень на тлі ГЕРХ належать також зміни з боку порожнини носа та слухової труби [21]. За даними J. Cherry та співавт. (1968), закидання шлункового вмісту призводить до формування globus Pharyngeus, хронічного кашлю, ларингеальних та трахеальних стенозів [10].

Особливістю даної коморбідності є те, що хронічна патологія ЛОР-органів сприяє прогресуванню ГЕРХ, оскільки інфекційне запалення глотки та гортані викликає подразнення слизової оболонки біля місця переходу глотки-гортані у стравохід, сприяючи змінам у частоті ковтальних рухів, що знижує кліренс стравоходу [2,16]. Останніми роками з'являється все більше робіт, які підтверджують, що ЛОР-патологія у багатьох пацієнтів сформувалася внаслідок ГЕРХ [29,30]. Причому у цих пацієнтів відзначається особливий варіант ГЕРХ — оториноларингологічна форма [22].


Подібний варіант перебігу часто недооцінюється педіатрами, що призводить до помилок у діагностиці та недостатньо ефективного лікування. Також залишається дискутабельним питання про взаємозв'язок ГРЗ у вигляді риносинуситів з ГЕРХ [3,12,26]. Ймовірно, що основним тригерним моментом у формуванні рефлюкс-індукованої патології порожнини носа і навколоносових пазух є порушення мукоциліарного транспорту. Швидкість переміщення слизу по поверхні слизової оболонки верхніх дихальних шляхів визначається частотою руху війчастого епітелію та може змінюватися під дією не лише бактеріальних агентів, але й залежати від різних хімічних і фізичних чинників-подразників, у тому числі й від шлункового соку [4].


Рецидивне запалення слизової оболонки порожнини носа у дітей пубертатного віку з ГЕРХ часто є підставою до тривалого прийому топічних кортикостероїдів, місцевих препаратів з антибактеріальним й антисептичним ефектом. Незважаючи на їх високу ефективність, у пацієнтів з гострими респіраторними інфекціями за поєднаного перебігу з ГЕРХ позитивний ефект отримано в 35,0% випадків [4,5,23]. Актуальною проблемою є те, що офіційно прийняті схеми та стандарти лікування респіраторної отоларингологічної патології у ДЧХ, не враховують необхідності корекції супутньої ГЕРХ [12,14].

У Монреальському консенсусі, керівництві GINA (2009), а також в дослідженні CICADA (2010) констатовано, що від 32,0% до 84,0% хворих на  БА страждають на ГЕРХ. За результатами великого популяційного дослідження, проведеного в Тайвані з включенням 124 тисяч пацієнтів, коморбідний перебіг БА та ГЕРХ відзначається вдвічі частіше, ніж ізольований перебіг БА [11]. Найвищий ризик формування такої коморбідності, за даними цього дослідження, мають підлітки віком 15–18 років, мінімальний — хворі старше 65 років [9].

Одним із найбільш несприятливих ускладнень частих ГРЗ є запальні захворювання легень, і одне з основних місць серед них займає БА [2]. Велика кількість дослідників вказує на часте поєднання у дітей БА з патологією шлунково-кишкового тракту, зокрема ГЕРХ [8]. За даними літератури, гастроезофагеальний рефлюкс виявляється у 24–89,0% хворих, що страждають на БА. Причому антирефлюксна терапія може сприяти помітному зменшенню або зникненню кашлю та бронхообструкції. Найбільш яскравим проявом рефлюкс-асоційованої БА є нічний кашель та нічна бронхообструкція внаслідок тривалого контакту стравоходу з рефлюксатом у горизонтальному положенні пацієнта [13].

Гастроезофагеальний рефлюкс виявляється у 24–89,0% хворих, що страждають на БА.

Рефлюкс-асоційований бронхообструктивний синдром може бути запідозрений у пацієнтів, що мають: 1) напади кашлю та/або задухи переважно в нічний час та/або після їжі; 2) доведене поєднання респіраторних та «верхніх» диспептичних ознак (відрижка, печія, регургітація тощо); 3) позитивний ефект від антирефлюксной терапії ex juvantibus; 4) ознаки торпідності до адекватної базисної терапії БА; 5) наявність неатопічних варіантів БА [31].


Оптимальним для диференційної діагностики за поєднаного перебігу ГЕРХ та reflux-associated respiratory syndrome є застосування наступних спеціалізованих методик обстеження: 1) ФГДС з прицільною біопсією слизової оболонки стравоходу, гістологічне дослідження біоптату, контрастна рентгеноскопія стравоходу та шлунка, добовий рН-моніторинг, кислотний тест у різних модифікаціях; 2) спірометрія; бронхопровокаційні проби з фізіологічним розчином, гістаміном, метахоліном, фізичним навантаженням; рентгенографія легень; алергологічне обстеження [19].


Тобто актуальність проблеми коморбідного перебігу ГЕРХ та гострої респіраторної патології у дітей та підлітків полягає у її високій поширеності, наявності як типових симптомів, що значно погіршують якість життя хворих, так і нетипових клінічних проявів, які утруднюють діагностику ГЕРХ, призводять до гіпердіагностики інших хвороб органів дихання. Розмаїття, атиповість клінічних проявів ГЕРХ, труднощі диференційної діагностики та недостатня обізнаність практичних лікарів відносно частої коморбідності цієї патології призводять до того, що багато дітей тривало і безуспішно лікуються у педіатрів та пульмонологів з приводу інших захворювань [1,3,6].

Підкреслюючи специфічні респіраторні ускладнення, слід зазначити, що ГЕРХ може призводити до важкого, неконтрольованого перебігу бронхообструктивного синдрому у 33–90,0% хворих, що призводить до призначення системних кортикостероїдів [27]. Окрім того, мікроаспірація при ГЕРХ може стати при чиною розвитку таких станів, як затяжний бронхіт, рецидивні пневмонії, легеневий фіброз, епізоди задухи, апное [17]. Не викликає сумнівів і те, що діагностична інтерпретація хронічного кашлю у ДЧХ, є відповідальним рішенням для лікаря-педіатра.

ГЕРХ може призводити до важкого, неконтрольованого перебігу бронхообструктивного синдрому у 33–90,0% хворих, що призводить до призначення системних кортикостероїдів.

У зв'язку з цим в основу діагностичного протоколу затяжного та хронічного кашлю з використанням «анатомічного» підходу повинне бути покладене твердження, що більшість таких випадків обумовлені нозологічною тріадою: БА, риносинусит та ГЕРХ. При обговоренні клінічної закономірності експерти прийняли рішення, що хронічний кашель, хронічний ларингіт та астма зазвичай є багатофакторними патологічними процесами, що можуть мати такий обтяжливий кофактор, як гастроезофагеальний рефлюкс [20].

Таким чином, бронхолегеневі прояви можуть виступати єдиною клінічною ознакою ГЕРХ та обумовлювати недостатню ефективність лікування гострої респіраторної патології у ДЧХ. Своєчасна діагностика позастравохідних проявів ГЕРХ нерідко є складною задачею.

Доцільне проведення додаткових методів дослідження, що виключають рефлюкс-езофагіт у ДЧХ пубертатного віку, і це є одним із важливих діагностичних напрямків. Інтерес до проблеми дихальних проявів ГЕРХ у клінічній практиці досить високий, однак залишається ще багато невирішених проблем. Зокрема на сьогодні немає одностайної думки щодо частоти появи бронхолегеневих проявів ГЕРХ у підлітків, що часто хворіють, а дані доступної літератури з цього питання є досить суперечливими. Також немає єдиної думки про особливості їх клінічного перебігу та критеріїв діагностики цього коморбідного стану у дітей.

Не розроблені стандарти й алгоритми лікування та профілактики дихальних проявів ГЕРХ, що вказує на необхідність подальшого вивчення цієї проблеми.

 

Висновки

1. Актуальність дослідження зумовлена тим, що досі не виявлено загальних закономірностей виникнення ГРЗ у ДЧХ, а також немає чітких клінічних рекомендацій щодо коморбідного фону.

2. За даними літератури встановлено, що позастравохідні прояви ГЕРХ у ДЧХ потрібно враховувати під час первинної діагностики та впродовж усього періоду диспансерного спостереження.

3. Доведено, що найбільш частими асоціаціями ГЕРХ у ДЧХ є синдром рефлюкс-залежного кашлю, синдром рефлюкс-ларингіту, синдром рефлюкс-астми та синдром зубних рефлюкс-ерозій.

4. Серед позастравохідних варіантів ГЕРХ у ДЧХ, за даними досліджень, виділяється особливий варіант — оториноларингологічна форма, якій притаманний розвиток хронічного ларингіту у 80,0%, хронічного фарингіту — у 60,0% та їх поєднання — у 48,0% випадків.

5. До рефлюкс-індукованих уражень на тлі ГЕРХ у ДЧХ належать зміни з боку порожнини носа та слухової труби, що виявляється у вигляді хронічного риносинуситу, синуситу та рецидивного запалення середнього вуха.

6. Важкими позастравохідними проявами ГЕРХ у ДЧХ, за даними літератури, є трахеальний стеноз, рефлюкс-індукована БА, а також ідіопатичний легеневий фіброз.

7. Для виявлення позастравохідних проявів ГЕРХ у ДЧХ в якості додаткового обстеження можна проводити контрастну рентгеноскопію стравоходу та шлунка, рН-моніторинг, спірометрію з бронхопровокаційними пробами, фібро-гастродуоденоскопію з прицільною біопсією.

 

Література

1. Астафьев АВ, Мельникова ИЮ, Баиров ВГ. (2011). Комплексное лечение гастроэзофагеального рефлюкса 3—4 степени у детей. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. 3.2:79—85.

2. Бурков СГ. (2013). Бронхолегочная и орофарингеальная патология и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Клин перспект гастроэнтерол гепатол.1:35—41

3. Кокорина ВЭ. (2011). Особенности клинической манифестации оториноларингологических заболеваний, обусловленных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Росоторинолар. 3.46:84—88.

4. Косяков СЯ. (2015). Некоторые аспекты мукоцилиарного транспорта в приложении к клинической практике. Рос. оторинолар. 2:220—224.

5. Лопатин АС. (2013). Эндоскопическая функциональная ринохирургия. Рос. ринология.1:71—84.

6. Солдатский ЮЛ, Погосова ИЕ, Завикторина ТГ и др. (2012). Клинические корреляции междугастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и состоянием глоткии гортани у детей. Педиатрическая фармакология.6.3:23—28.

7. Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI et al. (2016). Chronic laryngitis asso-ciated with gastroesophageal reflux: prospective assessment of diffe-rences in practice patterns between gastroenterologists and ENT phys-icians. Am J Gastroenterol.101:470—478.

8. Annagur A, Kendirli SG, Yilmaz M et al. (2013). Is there any relationship between asthma and asthma attack in children and atypical bacterial infections; Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae and helicobacter pylori. J Trop Pediatr. 53.5:313—318.

9. Chang AB, Lasserson TJ, Kiljander TO et al. (2011). Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of gastrooesophageal reflux interventions for chronic cough associated with gastrooesophage-al reflux. BMJ. 332.1:11—17.

10. Cherry J, Margulies SI. (2012). Contact ulcer of the larynx. Laryngosco-pe.78:1937—1940.

11. Chubachi S, Sato M, Kameyama N et al. (2016). Identification of five clu-sters of comorbidities in a longitudinal Japanese chronic obstructive pul-monary disease cohort. Keio COPD Comorbidity Research (K-CCR) Group. Respir Med. 117:272—279.

12. DelGaudio JM. (2015). Direct nasopharyngeal reflux of gastric acid is a contributing factor in refractory chronic rhinosinusitis. Laryngosco-pe. 115.6:946—957.

13. Denlinger LC, Phillips BR, Ramratnam S et. al. (2017). Inflammatory and Comorbid Features of Patients with Severe Asthma and Frequent Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med.195.3:302—313.

14. DiBaise JK, Huerter JV. (2014). Sinusitis and gastroesophageal reflux Ann Intern Med.129:1078.

15. Eusebi LH, Ratnakumaran R, Bazzoli F et al. (2018). Prevalence of Dyspepsia in Individuals With Gastroesophageal Reflux-Type Sym-ptoms in the Community: A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 16.1:39—48.

16. Garrigues V. (2013). Manifestations of gastoesophageal reflux and response to omeprazole therapy in patients with chronic posterior laryngitis: an evaluation based on clinical practice. Dig Dis Sci.48:2117—2123.

17. Houghton LA, Smith JA. (2017). Gastrooesophageal reflux events: just another trigger in chronic cough? Gut. 66.12:2047—2048.

18. Johnson DA, Schecter GL, Katz PO et al. (2012). ENT and GI specialists interpretation of possible reflux laryngitiscoalition or confusion? Gastro-enterology.102:91.

19. Kanemitsu Y, Niimi A, Matsumoto H et al. (2016). Gastroesophageal dysmotility is associated with the impairment of cough-specific quality of life in patients with cough variant asthma. Allergol. Int.65.3:320—326.

20. Komleva NE, Marjanovsky AA, Danilov AN et al. (2017). The novel appro-aches to the rehabilitation of the patients presenting with gastroesopha-geal reflux disease and co-morbid pathology. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult.94.2:20—23.

21. Koufman JA. (2011). The otolaryngologic manifestation of reflux dis-ease. A clinical investigation of 225 patients hour pH monitoring and an experimental investigation pepsin in the development of laryngeal injury.

Laryngoscope.101.53:1—78.

22. Leason SR, Barham HP, Oakley G et al. (2017). Association of gastro-o-esophageal reflux and chronic rhinosinusitis: systematic review and meta-analysis. Rhinology.55.1:3—16.

23. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA et al. (2017). Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 66.1:6—30.

24. Mattos ?Z, Marchese GM, Fonseca BB et al. (2017). Antisecretory treat-ment for pediatric gastroesophageal reflux disease — a systematic revi-ew. Arq Gastroenterol.54.4:271—280.

25. Montella S, Corcione A, Santamaria F et al. (2017). Recurrent Pneumo-nia in Children: A Reasoned Diagnostic Approach and a Single Centre Experience. Int J Mol Sci. 18.2.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/artic-les/PMC5343832/

26. Phipps CD, Wood WE, Gibson WS et al. (2012). Gastroesophageal reflux contributing to chronic sinus disease in children a prospective analysis.

Arch Otolarungol. Head Neck Surg.7:831—836.

27. Porsbjerg C, Menzies-Gow A. (2017). Co-morbidities in severe asthma: Clinical impact and management. Respirology. 22.4:651—661.

28. Radhakrishna N, Tay TR, Hore-Lacy F et al. (2017). Validated question-naires heighten detection of difficult asthma comorbidities. J. Asthma.54.3:294—299.

29. Vaki N, van Zanten SV, Kahrilas P et al. (2012). Montreal definition and classification of Gastroesophageal reflux disease: a global evidencebased consensus. Am J Gastroenterol.101:1900—1920.

30. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P. (2011). Montreal definition and classi-fication of gastroesophageal reflux disease: a global evidence — based consensus Am J Gastroenterol.101:1900—1920.

31. Weber RK. (2014). Gastro Qsophageal Refluxkrankheit und chronische Sinusitis. Laryngo-Rhino-Otol.83.3:189—195.

ДЖЕРЕЛО

Запитання до матеріалу

Максимальна кількість балів, яку Ви можете отримати:

Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.

Реєстрація
Ці дані знадобляться для входу та скидання паролю
Пароль має містити від 6 символів (літери або цифри)
Матеріали з розділу
Конференція «Питання імунології в педіатрі ...
Чи може повернутись дифтерія
Труднощі променевої діагностики лейоміом с ...
Нераціональне використання антибіотиків у ...
Интересный случай из врачебной практики: М ...
Аналіз міжнародного досвіду акредитації бе ...
Клінічний випадок. Гіперглікемічний стан у ...