Фототерапія жовтяниці
Дата публікації: 14.03.2024
Автори: Відкриті джерела , Редакція платформи «Аксемедін»
Ключові слова: новонароджені, фототерапія, жовтяниця, білірубін
Жовтяниця означає пожовтіння шкіри, яке виникає з відкладенням білірубіну в шкірі та підшкірній клітковині. Зазвичай в організмі білірубін переробляється в печінці, де він кон’югується з глюкуроновою кислотою за допомогою ферменту уридиндифосфатглюкуронілтрансферази (UGT). Потім ця кон’югована форма білірубіну виділяється з жовчю та видаляється з організму через кишківник. Якщо після народження цей процес виведення знижується, працює неефективно або перевантажується кількістю ендогенно виробленого білірубіну, кількість білірубіну в організмі збільшується, що призводить до гіпербілірубінемії та жовтяниці.
Перегляньте записи заходів, що проходили в межах «Ukrainian Pediatrics Week»
Жовтяниця виникає у 60% усіх здорових новонароджених протягом першого тижня життя. Жовтяниця у новонароджених може виникнути внаслідок основного патологічного стану, такого як ізоімунний гемоліз або дефіцит ферменту еритроцитів. Однак частіше це пов’язано з нормальною фізіологічною нездатністю новонародженого немовляти адекватно переробляти білірубін через комбінований ефект посиленого обміну еритроцитів і тимчасового дефіциту кон’югації білірубіну в печінці. Цей тип непатологічної жовтяниці називають фізіологічною жовтяницею новонароджених.
У більшості немовлят із фізіологічною жовтяницею концентрація білірубіну не підвищується до рівня, який вимагає лікування. Однак у деяких немовлят із гіпертрофованою фізіологічною жовтяницею та у багатьох немовлят із патологічною жовтяницею концентрація білірубіну в крові досягає дуже високих концентрацій, що створює для немовляти ризик розвитку гострої та хронічної білірубінової енцефалопатії (жовтневої жовтяниці). У цих випадках необхідне лікування, спрямоване на зниження концентрації білірубіну, щоб уникнути серцевої жовтяниці. Етіологія гіпербілірубінемії у новонароджених наведена на зображенні нижче.
Ефективні методи лікування зниження рівня білірубіну у немовлят із важкою жовтяницею включають фототерапію та обмінне переливання крові.
Вплив світла на жовтяницю у новонароджених і здатність світла знижувати рівень білірубіну в сироватці крові вперше було описано Кремером та іншими в 1958 році. Це спостереження призвело до розробки джерел світла для використання в лікуванні немовлят з гіпербілірубінемією, лікування, яке зараз називають фототерапією. З моменту свого створення фототерапія ефективно використовувалася як відносно недорогий і неінвазивний метод лікування неонатальної гіпербілірубінемії. Зменшення кількості або обмінних переливань за останні роки є, принаймні частково, прямим відображенням ефективності фототерапії при лікуванні гіпербілірубінемії. У сучасних відділеннях інтенсивної терапії для новонароджених (ВІТН) обмінні переливання крові зустрічаються рідко і використовуються лише як невідкладна терапія, щоб уникнути серцевої жовтяниці у новонароджених із важкою жовтяницею, коли фототерапія недієва.
За своєю суттю, фототерапія стосується використання світла для перетворення молекул білірубіну в організмі на водорозчинні ізомери, які можуть бути виведені організмом. Поглинання світла нормальним білірубіном (4Z,15Z-білірубін) призводить до утворення 2 ізомерних форм білірубіну: структурних ізомерів і конфігураційних ізомерів. Основним структурним ізомером білірубіну є Z-люмірубін. Основним конфігураційним ізомером білірубіну є 4Z,15 E -білірубін. Конфігураційна ізомеризація є оборотною, а структурна — необоротною. І конфігураційні, і структурні ізомери білірубіну є менш ліпофільними, ніж нормальний білірубін, і можуть виводитися з жовчю без глюкуронізації в печінці. Деякі з конфігураційних ізомерів білірубіну, однак, повертаються до нативної форми після екскреції в жовч і можуть повторно всмоктуватися через кишково-печінкову циркуляцію в кишечнику. Структурні ізомери білірубіну, такі як Z-люмірубін, також можуть виводитися з сечею.
Поглинання світла білірубіном також призводить до утворення молекул білірубіну у збудженому стані, які реагують з киснем з утворенням безбарвних продуктів окислення або продуктів фотоокислення. Цей процес відбувається повільніше, ніж конфігураційна або структурна ізомеризація. Продукти фотоокислення переважно виводяться із сечею. На зображенні нижче представлено схему перетворення нормального білірубіну в конфігураційні ізомери, структурні ізомери та продукти фотоокислення та відповідні шляхи виведення з організму.
Показання
Попередні дослідження показали, що приблизно 5-40 немовлят на 1000 у Сполучених Штатах потребують фототерапії в дитячій кімнаті для новонароджених, і така ж кількість потребує повторної госпіталізації для фототерапії після виписки з дитячої кімнати. Специфічна загальна концентрація білірубіну в сироватці, при якій слід розпочинати фототерапію, змінюється і залежить від кількох факторів, включаючи загальний рівень білірубіну в сироватці крові, гестаційний вік немовляти, вік немовляти в годинах на момент тестування та будь-який індивідуальний ризик.
Фактори ризику розвитку тяжкої гіпербілірубінемії та серцевої жовтяниці включають ізоімунну гемолітичну хворобу, дефіцит глюкозо-6-фосфату, асфіксію, значну млявість, нестабільність температури, сепсис, ацидоз і гіпоальбумінемію (<3 г/дл). Щоб допомогти лікарям прийняти рішення про те, коли починати фототерапію, підкомітет Американської академії педіатрії з гіпербілірубінемії розробив рекомендації щодо лікування гіпербілірубінемії у новонароджених на терміні вагітності 35 і більше тижнів. Ця настанова містить алгоритм лікування жовтяниці в дитячій кімнаті для новонароджених, а також рекомендації щодо початку фототерапії на основі загального рівня білірубіну в сироватці крові, терміну вагітності, віку немовляти в годинах та індивідуальних факторів ризику.
Немає науково обґрунтованих рекомендацій щодо показань до фототерапії у недоношених дітей до 35 тижнів вагітності. З усім тим, кілька загальновживаних довідкових текстів містять таблиці. Загальне емпіричне правило у відділенні інтенсивної терапії полягає в тому, щоб розпочати фототерапію, коли загальний рівень білірубіну в сироватці перевищує вагу при народженні в 5 разів. Так, у немовляти вагою 1 кг фототерапію починають при рівні білірубіну 5 мг/дл; у немовляти вагою 2 кг фототерапія починається при рівні білірубіну 10 мг/дл і так далі.
У цій статті розглядається клінічна процедура фототерапії неонатальної жовтяниці.
Протипоказт
Визнано небагато протипоказів до фототерапії. До них відноситься одночасне застосування фотосенсибілізуючих препаратів, діагноз вродженої еритропоетичної порфірії або порфірія в сімейному анамнезі. Немовлята з холестатичною жовтяницею та прямою гіпербілірубінемією, які піддаються фототерапії, можуть відчувати темне, сіро-коричневе забарвлення шкіри, широко відоме як «синдром бронзової дитини». Етіологія цього зміни кольору невідома, але, можливо, це пов’язано з накопиченням порфірину. Зміна кольору шкіри, яка виникає при синдромі бронзової дитини, є минущою та зникає після припинення фототерапії. Наявність прямої гіпербілірубінемії не є протипоказанням до фототерапії.
Технічні міркування
Доза фототерапії
Ефективність фототерапії при перетворенні білірубіну в конфігураційні ізомери, структурні ізомери та продукти фотоокислення визначається дозою фототерапії, яку надають немовляті. Доза фототерапії залежить від кількох факторів, включаючи спектральну довжину світлової хвилі, спектральне опромінення шкіри немовляти та загальну спектральну потужність (середнє спектральне опромінення, яке поширюється на площу поверхні немовляти). Фактори, що впливають на фототерапію, описані на зображенні нижче.
Фактори, що впливають на фототерапію: 3 фактори, які впливають на дозу фототерапії, включають опромінення, що використовується, відстань від джерела світла та кількість відкритої шкіри. Стандартна фототерапія забезпечується при опроміненні 8-10 мікроват на квадратний сантиметр на нанометр (мВт/см2 на нм). Інтенсивна фототерапія проводиться при опроміненні 30 мВт/см2 на нм або більше (430–490 нм). Для інтенсивної фототерапії під немовлям слід розмістити допоміжне джерело світла. Допоміжне джерело світла може включати волоконно-оптичну прокладку, світлодіодний (LED) матрац або ряд спеціальних синіх люмінесцентних ламп. Доношені та недоношені діти повинні проходити фототерапію в люльці, а джерело світла має бути якомога ближче до немовляти, як правило, на відстані 10-15 см. Однак, якщо використовуються галогенні або вольфрамові лампи, постачальники повинні дотримуватися рекомендацій виробника щодо відстані світла від немовляти, щоб уникнути перегріву. Недоношену дитину можна лікувати в інкубаторі, але промені світла від пристрою для фототерапії повинні бути перпендикулярні до поверхні інкубатора, щоб мінімізувати відбиття світла
Світло в синій області спектра, близько 460 нм, найбільш сильно поглинається білірубіном. Однак лише світло, яке проникає через шкіру і поглинається білірубіном, забезпечує необхідний фотохімічний ефект. Проникнення в тканини збільшується зі збільшенням довжини хвилі світла. Таким чином, потрібно збалансувати використання більшої довжини хвилі світла, яке легше проникає в тканини, з використанням довжини хвилі, яка легше поглинається білірубіном, який може проникати менш глибоко. Зважаючи на це, світло з довжиною хвилі 460-490 нм є, ймовірно, найефективнішим для використання під час фототерапії.
Спектральна потужність випромінювання вимірюється у ватах на сантиметр або мікроватах на квадратний сантиметр на нанометр (мкВт/см2 на нм) у діапазоні довжин хвиль. Більш високе спектральне опромінення призводить до більш швидкого зниження рівня білірубіну. Спектральне опромінення збільшується, коли відстань від джерела світла до шкіри дитини зменшується. Різні фототерапевтичні пристрої забезпечують значно різні рівні опромінення. Американська академія педіатрії визначає стандартну фототерапію як 8-10 мкВт/см 2 на нм, а інтенсивну фототерапію — понад 30 мкВт/см 2 на нм у діапазоні 430-490 нм.
Спектральна потужність збільшується зі збільшенням кількості шкіри, що піддається фототерапії. Способи збільшення площі поверхні включають зняття одягу та збільшення кількості світильників/освітлювальних пристроїв, які використовуються для фототерапії. Немовлят, які отримують фототерапію, слід залишати лише в підгузках, забезпечуючи відповідну площу поверхні для фототерапії. Використання світла як над, так і під немовлям ефективно подвоює площу експозиції. Кілька виробників випускають волоконно-оптичні прокладки, які можна підкласти під дитину. Люлька Bili (Olympic Medical; Сіетл, штат Вашингтон) — це комерційний пристрій, який оснащений спеціальними блакитними флуоресцентними трубками, які випромінюють світло з довжиною хвилі 460-490 нм як над, так і під немовлям.
Дозу фототерапії в мкВт/см2 на нм слід вимірювати під час фототерапії за допомогою комерційно доступного радіометра. Ці пристрої зазвичай вимірюють спектральне опромінення фототерапії в діапазоні довжин хвиль 425-475 або 400-480 нм. Радіометр, що використовується для вимірювання опромінення, має бути рекомендованим виробником джерела світла. Через різницю в інтенсивності фототерапії на поверхні немовляти та через те, що вимірювання спектрального опромінення можуть сильно відрізнятися залежно від того, де на немовляті проводиться вимірювання, важливо провести кілька вимірювань у різних місцях немовляти та усереднити значення.
Профілактика ускладнень
Усі немовлята, які отримують фототерапію, повинні мати засоби захисту очей. Необхідність захисту очей заснована на даних тварин про те, що фототерапія може пошкоджувати сітківку. Для використання доступні різні комерційно доступні дитячі щитки для очей. На додаток до щитків для очей, багато центрів також призначають змащувальні очні краплі (карбоксиметилцелюлоза натрію) для немовлят, які отримують фототерапію. Під час фототерапії слід уважно стежити за температурою немовляти. Це особливо важливо для немовлят під галогенними лампами, оскільки вони виділяють значну кількість тепла та можуть спричинити гіпертермію. Роздягнені немовлята в люльках під люмінесцентними або світлодіодними (світлодіодними) приладами ризикують отримати гіпотермію, особливо якщо вони знаходяться в місці з низькою температурою навколишнього середовища. Недоношених немовлят і немовлят, які не можуть підтримувати температуру тіла в люльці, під час фототерапії слід поміщати на радіаційний обігрівач або в ізолятор, щоб підтримувати нормотермію.
Слід уникати використання фотосенсибілізуючих препаратів, коли немовлята отримують фототерапію. Ліки, які використовуються в період новонародженості та пов’язані з фототоксичними реакціями, включають нестероїдні протизапальні препарати (ібупрофен), діуретики (фуросемід, гідрохлоротіазид) і деякі антибіотики (доксициклін, тетрациклін, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин і сульфаніламіди). Загалом, проте, фоточутливість від ліків найімовірніше виникає після впливу світла в діапазонах УФ-А (320-400 нм) та УФ-В (290-302 нм). Оскільки фототерапія не створює значного УФ-А або УФ-В світла, фототоксичні реакції у немовлят, які отримують ці ліки, рідкісні.
Висновки
Фототерапія безпечно використовується для лікування неонатальної жовтяниці вже понад 40 років. Ускладнення від фототерапії рідкісні та зазвичай легкі. Два найбільш помітних ускладнення включають збільшення невідчутної втрати води та шкірні реакції у немовлят із холестатичною жовтяницею, які отримують фототерапію.
Фототерапія за допомогою галогенних прожекторів може збільшити шкірний кровотік і збільшити невідчутну втрату води через шкіру. Це особливо важливо для недоношених немовлят, бар’єрна функція шкіри яких порушена через незрілість і більш проникна для води. Сучасні дослідження на недоношених немовлятах, які проходили фототерапію за допомогою галогенних прожекторів, показали збільшення трансепідермальної втрати води на 20-26%, попри постійну температуру та відносну вологість. Вважається, що фототерапія збільшує кровообіг шкіри за допомогою механізму, відомого як фоторелаксація. Шлях цього механізму не повністю зрозумілий, але вважається, що він викликаний опосередкованим S-нітрозотіолами вивільненням оксиду азоту.
У зв’язку з цим збільшенням невідчутної втрати води було зроблено рекомендації щодо збільшення дози підтримувальної рідини на 10 мл/кг/добу у недоношених дітей, які піддавалися традиційній фототерапії. Додаткові внутрішньовенні рідини не потрібні доношеним немовлятам, які підтримують адекватне пероральне споживання. Збільшення трансепідермальної втрати води у недоношених немовлят не було задокументовано за допомогою світлодіодної фототерапії.
У немовлят із холестатичною жовтяницею та прямою гіпербілірубінемією, які піддалися фототерапії, може розвинутися темне, сірувато-коричневе забарвлення шкіри. Цю реакцію зазвичай називають синдромом бронзової дитини. Ця зміна кольору шкіри є тимчасовою і зникає після припинення фототерапії. У немовлят із важкою холестатичною жовтяницею, які отримували фототерапію, також повідомлялося про болюсні та пурпурні реакції шкіри. Вважається, що це відбувається через сенсибілізацію через накопичення порфіринів.
ДЖЕРЕЛО: https://emedicine.medscape.com
Щоб дати відповіді на запитання до цього матеріалу та отримати бали,
будь ласка, зареєструйтеся або увійдіть як користувач.
Реєстрація
Вхід
Матеріали з розділу
Психологічна допомога дітям: де її отримат ...
Гастроентерити у дітей. Клінічна настанова ...
Клінічна настанова: Діагностика та лікуван ...
Звичайний препарат міг би рятувати півміль ...
«Наздоганяюча вакцинація»: понад 90 тисяч ...
Всесвітній день москітів
