Ведення ВІЛ-експонованих дітей

Наказом МОЗ України від 26.04.2022 №692 затверджено Клінічну настанову «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» та Стандарти медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини».

Стандарт медичної допомоги «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини» містить чотири стандарти.

Стандарт 4. «Ведення ВІЛ-експонованих дітей».

За НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я»: Z 20.6 – дитина, народжена ВІЛ-позитивною жінкою, або дитина з перинатальним контактом з ВІЛ

Положення стандарту медичної допомоги дітям, народженим ВІЛ позитивними матерями, передбачає:

• здійснювати організацію, за принципом «подвійного» спостереження: лікарем, що надає первинну медичну допомогу та спеціалістом з питань ВІЛ-інфекції.
• забезпечити рівний доступ до медико-соціальної допомоги для усіх дітей з метою профілактики ВІЛ-інфекції або її ускладнень та покращення якості життя.

З огляду на високий рівень смертності протягом першого року життя серед новонароджених з ВІЛ-інфекцією, які не отримали антиретровірусну  терапію (далі — АРТ), вкрай важливими заходами медичної допомоги є:

• раннє тестування на ВІЛ;
• швидке отримання результатів;
• ранній початок антиретровірусного лікування.

Проведення тестування за місцем надання медичних послуг та використання технології визначення НК при народженні або у перші дні після народження (0–2 дні), здатні покращити швидке виявлення та негайний початок лікування новонароджених.

Дітям із першим/початковим позитивним результатом вірусологічного тесту:

• слід розпочати АРТ негайно;
• разом з початком лікування необхідно відібрати другий зразок для підтвердження першого позитивного результату вірусологічного тесту.

Важливо не допустити затримки із початком АРТ.

Якщо після першого позитивного тесту, другий тест негативний, не слід переривати АРТ, необхідно провести третій тест НК. Якщо другий та третій тести НК негативні, рекомендовано завершити/перервати АРТ. Пожиттєва АРТ ВІЛ-позитивної жінки з моменту виявлення її ВІЛ-позитивного статусу, а також штучне вигодовування дитини дає можливість елімінувати випадки перинатальної ВІЛ-інфекції.

• Ключовою метою ведення ВІЛ-експонованих дітей є отримання ВІЛ негативного статусу дитини в віці 18 (24) місяців (запобігати передачі ВІЛ від матері до дитини на післяпологовому етапі)
• В деяких випадках у віці дитини 18 місяців тест на антитіла до ВІЛ може мати «невизначений» результат, в таких випадках спостереження за розвитком дитини має продовжуватись до 24 місяців з повторним тестуванням на антитіла до ВІЛ у 22 — 24 місяці.

Постконтактну профілактику (далі — ПКП) передачі ВІЛ від матері до дитини для новонароджених слід починати якомога швидше після народження, в межах перших 4 годин.

Оцінка ризиків для визначення схеми антиретровірусної профілактики ВІЛ-експонованих дітей

У разі призначення неонатальної  ПКП дитині, слід провести консультування та отримати інформовану згоду батьків/опікунів на проведення ПКП. Якщо батьки/опікуни ВІЛ-експонованої дитини відмовляються від підписання форми інформованої згоди на проведення заходів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини:

• Консультування поводиться в присутності третьої особи ЗОЗ (медсестра), яка може засвідчити відмову, що відображається в медичній документації дитини.
• В таких випадках заклад охорони здоров’я повинен письмово звернутись до служби у справах дітей за місцем проживання дитини, органів місцевого самоврядування, не розкриваючи ВІЛ-статус матері, про невиконання рекомендацій лікаря та заради забезпечення конституційного права дитини на здоров’я.

Якщо у пологовому відділенні батьки відмовляються від обстеження новонародженого на ВІЛ методом СКК та від ПКП, надалі після виписки з пологового відділення/будинку є свідчення того (від медичних, соціальних працівників, консультантів НУО «рівний-рівному» – членів мультидисциплінарних команд, створених для надання допомоги таким дітям), що батьки (опікуни) усвідомлено не забезпечують дитині належну медичну допомогу, така бездіяльність батьків/опікунів розцінюється, як варіант жорстокого поводження з дитиною у вигляді медичної занедбаності.

Провести оцінку ризиків щодо  передачі від матері до дитини (далі — ПМД) ВІЛ.

• У разі низького ризику ПМД ВІЛ новонародженому призначається монотерапія зидовудином всередину кожні 12 годин протягом 4 тижнів в дозуванні 2мг/кг, навіть у випадках відомої резистентності до зидовудину у матері.
• У разі високого ризику ПМД ВІЛ призначається терапія трьома препаратами: зидовудином, ламівудином (3TC) всередину кожні 12 годин упродовж 4 тижнів та невірапіном (NVP) всередину кожні 24 години протягом 2 тижнів.

За наявності високого ризику ПМД ВІЛ та задокументованої резистентності до зидовудину та/або невірапіну в анамнезі у матері, звернутися за консультацією до фахівця з питань ВІЛ-інфекції, у т.ч. застосовуючи методи телемедицини. Якщо консультація відразу не доступна — починати стандартну ПКП трьома препаратами (зидовудин, ламівудин та невірапін), доки не буде організована консультація.

Діагностика ВІЛ-інфекції у ВІЛ-експонованих дітей

Діагностика ВІЛ-інфекції у ВІЛ-експонованих дітей включає тестування протягом усього періоду ризику можливого інфікування. У залежності від віку дитини вона включає:

• тест з визначення нуклеїнових кислот (НК) ВІЛ-1;
• серологічний тест.

Рання діагностика ВІЛ-інфекції (методом ПЛР на ДНК/РНК ВІЛ – далі НКВІЛ) у дітей віком до 18 місяців включає методи:

При тому, що ранню діагностику ВІЛ-інфекції методом НК ВІЛ слід проводити всім ВІЛ-експонованим дітям, новонародженим, матері яких розпочали АРТ під час вагітності, незалежно від рівня ВН ВІЛ перед пологами/під час пологів у матері, слід обов’язково при народженні провести тестування з виявлення НК ВІЛ.

• У разі виявлення першого позитивного результату НК ВІЛ при плановому спостереженні (у тому числі у віці 0-2 днів у зразках СКК) необхідно негайно провести додаткове дослідження НК ВІЛ.
• У разі виявлення клінічних ознак ВІЛ-інфекції у дитини з 2-ма негативними результатами тесту НК ВІЛ у віці до 18 місяців необхідно провести додаткове дослідження НК ВІЛ. При отриманні позитивного результату, вирішується питання про початок АРТ.
• У разі отримання невизначеного результату дослідження з виявлення антитіл до ВІЛ у дітей віком 18 місяців, є необхідним повторне тестування на антитіла до ВІЛ у віці дитини 22-24 місяці. В цьому випадку дитина знаходиться під наглядом закладу охорони здоров’я до 24 місяців від народження.

За наявності клінічних показань у ВІЛ-експонованої дитини (затримка психомоторного розвитку, поява неврологічних симптомів, клінічні прояви, тощо) у будь-якому віці, здійснюється додаткове тестування на ВІЛ: НК ВІЛ у віці дитини до 18 місяців або ІФА на АТ до ВІЛ – після 18 місяців від народження.

Вигодовування ВІЛ-експонованих дітей

ВІЛ-позитивній матері надається інформація, що найбезпечнішим способом вигодовування її дитини є штучне вигодовування високоадаптованими молочними сумішами як методу уникнення додаткового постнатального ризику контакту дитини з ВІЛ після народження. Штучне вигодовування є заходом постнатальної ППМД.

Штучне вигодовування здійснюється з дотриманням критеріїв:

• прийнятності;
• здійсненності;
• доступності;
• стабільності;
• безпеки.

Необхідно надати інформацію з питань переваг та недоліків такого виду вигодовування, пояснити правила приготування сумішей. Слід консультувати жінку щодо вигодовування дитини ще під час вагітності, щодо факторів, які підвищують ризик передачі ВІЛ через грудне молоко:

• якщо жінка з ВІЛ не отримує АРТ та/або має низький рівень прихильності;
• визначуваний рівень ВН > 50 копій РНК ВІЛ/мл плазми у матері;
• прогресуюча ВІЛ-інфекція у матері;
• більша тривалість грудного вигодовування;
• інфікування/запалення молочної залози та сосків у матері;
• інфікування/запалення ротової порожнини або кишківника у дитини;
• змішане вигодовування, зокрема твердою їжею, яку дають дітям віком до 2 місяців.

Слід надати психологічну підтримку жінці у разі прийняття рішення щодо штучного вигодовування на користь зменшення ризику ПМД ВІЛ.

Всі жінки мають бути забезпечені безоплатним безперервним постачанням штучного годування (високоадаптованих молочних сумішей) до виповнення дитині 12 місяців коштом місцевих бюджетів. Для кожної жінки в закладі охорони здоров’я, де спостерігається дитина, розробляється маршрут із забезпечення молочними сумішами.

 Жінок, які досягли вірусної супресії на фоні прийому АРТ з належною прихильністю та які обрали грудне вигодовування, слід підтримувати, та також їх слід інформувати:

• про наявний ризик низького рівня передачі ВІЛ через грудне вигодовування у цій ситуації;
• про потребу додаткового клінічного моніторингу матері та дитини.

Грудне вигодовування дитини може бути підтримане за умови наявності критерію низького рівня.

Жінці, яка усвідомлено обирає грудне вигодовування дитини, пояснюється необхідність та надається підтримка щодо обов’язкового дотримання наступних умов для забезпечення ППМД:

• регулярний прийом АРТ матір’ю з ретельним дотриманням призначеного режиму прийому лікарських засобів;
• щомісячний контроль ВН у матері;
• тестування на НК дитини під час годування грудьми та додатково 2 місяці після припинення годування груддю;
• щомісячний огляд дитини педіатром.

Профілактика пневмоцистної пневмонії

Профілактика пневмоцистної пневмонії (ПЦП) препаратом триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) призначається усім дітям з 4-тижневого віку до отримання 2 негативних результатів з виявлення нуклеїнових кислот ВІЛ (один – у віці після 6-8 тижнів, другий – у віці після 3-х місяців життя дитини) за умови, що дитина не була на грудному вигодовуванні щонайменше 6 тижнів до першого негативного результату та за відсутності клінічних проявів ВІЛ-інфекції.

Планова імунізація

Вакцинація здійснюється відповідно до ВІЛ-статусу дитини згідно з чинним Календарем профілактичних щеплень.

• Вакцинація БЦЖ проводиться у пологовому стаціонарі за умови низького ризику передачі ВІЛ.

• У випадках, коли дитина не отримала щеплення в пологовому будинку, БЦЖ проводять після виключення ВІЛ-інфекції у дитини, за умови 2-х негативних результатів досліджень з виявлення провірусної ДНК ВІЛ (один – у віці після 1-го місяця, другий – у віці після 3-х місяців).

ДЖЕРЕЛО