Головний біль у дітей старше 12 років: діагностика та лікування

Головний біль — одна з найчастіших неврологічних скарг, з якими звертаються пацієнти до лікарів первинної ланки та неврологів. Цей симптом може бути не лише болісним і виснажливим, а й суттєво впливати на повсякденне життя, знижувати працездатність, призводити до пропусків навчання та створювати значне соціальне навантаження.

Головний біль поділяється на первинний і вторинний. Причини первинних форм не до кінця з’ясовані, тому класифікація ґрунтується переважно на характері клінічних проявів. Найпоширенішими серед них є головний біль напруги, мігрень і кластерний головний біль. Вторинні головні болі пов’язані з іншими медичними станами — зокрема, з надмірним прийомом знеболювальних препаратів, запальними ураженнями судин, підвищенням тиску всередині черепа чи інфекційними процесами. Найбільш поширеними серед вторинних є болі, зумовлені частим вживанням ліків для полегшення головного болю.

Основне навантаження на систему охорони здоров’я та соціальну сферу створюють саме первинні головні болі та ті, що спричинені надмірним прийомом медикаментів.

Клінічні рекомендації розроблені з метою покращення діагностики та лікування головного болю у дітей віком від 12 років. Вони містять практичні поради для лікарів первинної ланки, педіатрів, неврологів та інших спеціалістів, які працюють з підлітками, що скаржаться на повторювані або тривожні головні болі. Документ охоплює підходи до диференційної діагностики, критерії скерування до фахівців, а також методи медикаментозного й немедикаментозного лікування найпоширеніших форм головного болю, таких як мігрень, головний біль напруги та кластерний головний біль.

Останнє оновлення від 3 червня 2025 року враховує сучасні доказові підходи та клінічні пріоритети. Зокрема, переглянуто критерії скерування пацієнтів із "червоними прапорами", уточнено діагностичні алгоритми для мігрені з аурою, розширено рекомендації щодо ведення щоденника головного болю та актуалізовано позиції щодо тривалості і безпечного застосування знеболювальних засобів. Рекомендації також акцентують увагу на мультидисциплінарному підході, включаючи роль психологічної підтримки та освітніх втручань, спрямованих на покращення якості життя дитини та її сім’ї.

Оцінювання головного болю

Пацієнтів, які звертаються зі скаргами на головний біль, важливо оцінювати з урахуванням симптомів, що можуть свідчити про серйозне захворювання.

Ознаки, які потребують особливої уваги:

• посилення головного болю на тлі підвищеної температури тіла;
• раптовий, дуже інтенсивний головний біль, що досягає максимуму впродовж кількох хвилин;
• поява будь-якого неврологічного дефіциту;
• нововиникла когнітивна дисфункція;
• зміни поведінки або особистості;
• порушення рівня свідомості;
• недавня черепно-мозкова травма (особливо протягом останніх трьох місяців);
• головний біль, що виникає при кашлі, напруженні або чханні;
• головний біль, спровокований фізичним навантаженням;
• головний біль, що змінюється залежно від положення тіла;
• ознаки, що можуть вказувати на гігантоклітинний артеріїт (наприклад, біль у скронях, порушення зору, загальна слабкість);
• симптоми гострої закритокутової глаукоми (наприклад, біль в оці, зниження зору, нудота);
• різка або незвична зміна характеру вже наявного головного болю.

Якщо у пацієнта наявна хоча б одна з наведених ознак, доцільно розглянути необхідність термінового додаткового обстеження або направлення до профільного спеціаліста.

Направлення або подальше обстеження також потрібні у випадках, коли головний біль з’являється вперше у людини з імунодефіцитом (внаслідок ВІЛ-інфекції або прийому імуносупресантів), у молодих людей до 20 років з онкологічними захворюваннями в анамнезі, у пацієнтів з пухлинами, що здатні метастазувати в головний мозок, а також у разі блювання без чіткої причини.

Коли підозрюється первинний головний біль, для уточнення діагнозу варто використовувати щоденник головного болю. Пацієнта просять фіксувати протягом щонайменше восьми тижнів частоту, тривалість і інтенсивність епізодів, супутні симптоми, усі препарати, що застосовуються для полегшення болю (як призначені, так і безрецептурні), можливі тригери, а також зв’язок болю з менструальним циклом.

Перегляньте запис:

Діагностика типів головного болю

Первинні типи головного болю — головний біль напруги, мігрень (з аурою або без неї) та кластерний головний біль — діагностуються на підставі типових клінічних проявів, згідно з встановленими критеріями. Хронічна форма мігрені та хронічний головний біль напруги можуть поєднуватися, але якщо спостерігаються ознаки, характерні саме для мігрені, доцільно встановлювати діагноз хронічної мігрені. Особливості діагностики мігрені з аурою розглядаються далі.
Для зручності можна використовувати таблицю, що узагальнює клінічні ознаки різних типів головного болю.

Таблиця 1. Особливості головного болю залежно від типу головного болю

Мігрень з аурою

Ауру варто запідозрити в людей із головним болем або навіть без нього, якщо з’являються неврологічні симптоми, які мають повністю зворотний характер, розвиваються поступово — один за одним або по черзі — щонайменше протягом п’яти хвилин і тривають від п’яти до шістдесяти хвилин.
Для встановлення діагнозу мігрені з аурою достатньо наявності одного або більше характерних проявів: зорових (мерехтіння, плями, лінії, часткова втрата зору), сенсорних (поколювання, оніміння) або мовленнєвих порушень.
Якщо виникають нетипові симптоми аури — такі як м’язова слабкість, двоїння в очах, порушення зору лише в одному оці, порушення рівноваги або зниження рівня свідомості — слід обміркувати потребу в додатковому обстеженні або консультації фахівця.

Мігрень, пов’язана з менструацією

Про менструальну форму мігрені варто думати, коли напади виникають переважно за два дні до або впродовж трьох днів після початку менструації, причому це повторюється щонайменше у двох із трьох циклів. Для підтвердження діагнозу важливо вести щоденник головного болю принаймні два менструальні цикли поспіль.

Головний біль від надмірного вживання ліків

Такий тип болю можна запідозрити, якщо його поява або посилення збігається з регулярним прийомом триптанів, опіоїдів, ерготаміну чи комбінованих знеболювальних понад 10 днів на місяць, або ж частим вживанням парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти чи НПЗЗ — понад 15 днів на місяць.

Менеджмент головного болю

Ведення щоденника головного болю допомагає оцінити частоту, тривалість, інтенсивність нападів, ефективність лікування і спланувати подальші дії. У разі появи симптомів, які можуть вказувати на серйозний стан, обов’язково потрібне додаткове обстеження. Якщо ж ідеться про головний біль напруги, мігрень, кластерний або медикаментозно індукований біль — призначати нейровізуалізацію лише для заспокоєння пацієнта не слід.

Під час консультації варто не лише підтвердити діагноз, а й доступно його пояснити, обговорити варіанти лікування, а також підкреслити, що головний біль — це серйозна проблема, яка впливає на якість життя. Пацієнту бажано надати як усну, так і письмову інформацію, включно з доступними джерелами підтримки. Окремо слід звернути увагу на ризики, пов’язані з надмірним використанням ліків для зняття нападів.

Головний біль напруги

Для гострого полегшення рекомендовано ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол або НПЗЗ — із врахуванням індивідуальних особливостей, супутніх хвороб і ризику побічних ефектів. Особам до 16 років аспірин не рекомендується через ризик розвитку синдрому Рея. Опіоїди в цьому випадку застосовувати не слід.
У разі хронічного головного болю напруги може бути доцільним курс акупунктури — до 10 сеансів упродовж 5–8 тижнів.

Перегляньте записи:

Мігрень (з аурою або без)

Для гострого лікування ефективною є комбінація перорального триптану з НПЗЗ або парацетамолом. У підлітків віком 12–17 років перевагу варто надавати назальним формам триптанів. Якщо пацієнт бажає використовувати лише один препарат, можна обрати пероральний триптан, НПЗЗ, парацетамол або ацетилсаліцилову кислоту у дозі 900 мг (крім осіб до 16 років).
Лікування слід розпочинати з триптану з найнижчою вартістю. Якщо він неефективний — перейти до іншого. У разі потреби можна додати протиблювотний засіб, навіть за відсутності нудоти.
Якщо пероральні або назальні препарати не допомагають або викликають побічні ефекти, можна застосовувати ін’єкційні форми метоклопраміду або прохлорперазину, а за потреби — додати непероральну форму НПЗЗ або триптану.
Перед призначенням будь-якого препарату слід ретельно зважити переваги та ризики, враховуючи інструкцію та індивідуальну клінічну ситуацію.

Профілактичне лікування мігрені

Під час призначення топірамату слід уникати його застосування для профілактики мігрені у вагітних або жінок репродуктивного віку, окрім випадків, коли дотримано суворих умов профілактики вагітності, включно з використанням надійної контрацепції.

Обговорення лікування

Перед початком профілактичного лікування мігрені важливо обговорити з пацієнтом усі потенційні переваги та ризики, враховуючи супутні захворювання, побічні ефекти, персональні уподобання і вплив головного болю на якість життя.

Для профілактики мігрені можуть бути розглянуті пропранолол, топірамат або амітриптилін. Вибір препарату повинен ґрунтуватися на оцінці доцільності та безпеки, потенційної ефективності в зменшенні частоти і тяжкості нападів.

Особливі застереження:

• У пацієнтів з поєднанням депресії та мігрені пропранолол може підвищити ризик самоушкодження. У таких випадках потрібен обережний підхід до дозування та моніторингу стану.
• Топірамат непридатний для профілактики мігрені під час вагітності або у жінок, які можуть завагітніти, без належного запобігання.
• У разі призначення амітриптиліну слід враховувати ризики розвитку синдрому відміни та особливості застосування антидепресантів.

Зверніть увагу: застосування топірамату та амітриптиліну у дітей та підлітків не входить до офіційних показань.

Якщо обраний препарат неефективний або не переноситься, варто розглянути інший варіант, якщо немає обмежень щодо безпеки.

Габапентин не рекомендовано для профілактики мігрені.

У разі неефективності чи непридатності усіх трьох препаратів — пропранололу, топірамату та амітриптиліну — можна запропонувати курс акупунктури (до 10 сеансів протягом 5–8 тижнів) відповідно до переваг пацієнта.

Якщо пацієнт отримує інше профілактичне лікування, що забезпечує контроль симптомів, варто продовжити його застосування.

Деяким пацієнтам може бути корисною харчова добавка — рибофлавін у дозі 400 мг на добу — для зменшення частоти та сили нападів.

Інгібітори CGRP

Якщо принаймні три профілактичні засоби виявилися неефективними або непридатними, можуть бути розглянуті новітні препарати — інгібітори CGRP — для профілактики епізодичної або хронічної мігрені. До них належать як пероральні препарати, так і ін'єкційні форми (внутрішньовенні або підшкірні).

Серед можливих варіантів:

• пероральні таблетки;
• внутрішньовенні інфузії;
• підшкірні ін’єкції.

Окремо варто зазначити препарат для застосування на або під язик для профілактики епізодичної мігрені (за наявності від 4 до 14 нападів на місяць).

Ботулотоксин

Внутрішньом’язове введення ботулотоксину типу А може бути варіантом лікування хронічної мігрені за умови неефективності або непридатності щонайменше трьох інших засобів, і якщо у пацієнта відсутній надмірний прийом знеболювальних.

Оцінка ефективності профілактичного лікування

Через 3–6 місяців після початку профілактичного лікування потрібно переглянути його доцільність і ефективність.

Інгібітори CGRP слід припинити, якщо після 12 тижнів лікування не спостерігається:

• зниження частоти нападів хоча б на 50% при епізодичній формі;
• зниження частоти при хронічній формі — принаймні на 30%.

Лікування ботулотоксином припиняють, якщо після двох курсів не спостерігається зменшення частоти днів головного болю хоча б на 30%, або якщо мігрень переходить у менш часту форму на 3 місяці поспіль.

Особливості призначення гормональних засобів

Жінкам та дівчатам з мігренню з аурою не слід призначати комбіновані гормональні контрацептиви.

Перегляньте запис:

Менструальна мігрень

У разі передбачуваних нападів, пов’язаних із менструацією, які погано піддаються звичайному лікуванню, можна розглянути призначення коротких курсів триптанів у певні дні циклу (наприклад, фроватриптан або золмітриптан).

Лікування під час вагітності

Для зняття гострого болю під час вагітності рекомендовано парацетамол. У разі потреби — можлива обережна оцінка доцільності застосування триптанів або нестероїдних протизапальних засобів, з урахуванням потенційного ризику.

Профілактичне лікування під час вагітності призначається лише після консультації зі спеціалістом.

Кластерний головний біль

При першому нападі кластерного головного болю варто оцінити потребу в нейровізуалізації. Для зняття гострого болю рекомендують кисень або триптани (ін’єкційно чи у формі назального спрею).

ДЖЕРЕЛО: NICE

На платформі Accemedin багато цікавого! Аби не пропустити — підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.