Дефіцит аргінін - вазопресину (центральний нецукровий діабет): Лікування

Вступ

Основними симптомами дефіциту аргінін-вазопресину (AVP-D), який раніше називали центральним нецукровим діабетом, є поліурія, ніктурія та полідипсія внаслідок дефекту концентрації. Лікування цього розладу в першу чергу спрямоване на зменшення виділення сечі, як правило, шляхом підвищення активності антидіуретичного гормону (АДГ, також відомого як аргінін вазопресин [AVP]).

Заміщення попередніх і поточних втрат рідини також важливо. Більшість пацієнтів з AVP-D мають нормальну або лише помірно підвищену концентрацію натрію в плазмі, оскільки одночасна стимуляція спраги мінімізує ступінь чистої втрати води. Однак гіпернатріємія може виникнути, якщо спрага послаблена або пацієнт не має доступу до води. Корекція гіпернатріємії вимагає компенсації цього дефіциту вільної води.

Вибір терапії

Існує три основні варіанти лікування поліурії у пацієнтів з AVP-D:

● Десмопресин, який є аналогом антидіуретичного гормону (АДГ, також відомого як аргінін вазопресин [AVP]), є препаратом, якому віддають перевагу майже всі пацієнти.
●  Інші препарати, такі як хлорпропамід, карбамазепін, тіазидні діуретики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), використовуються рідко і згадуються тут лише через їхні антидіуретичні властивості.
●  Дієта з низьким вмістом розчинених речовин (переважно з низьким вмістом натрію та білка). У нормальних людей виділення сечі в основному визначається споживанням рідини, залежністю, яка опосередковується змінами у вивільненні АДГ. Коли осмоляльність сечі є фіксованою, як у випадку нелікованого AVP-D, виділення сечі визначається споживанням і подальшою екскрецією із сечею розчинених речовин (переважно солей натрію та сечовини), що називається нирковим навантаженням розчинених речовин. Наприклад, при фіксованій осмолярності сечі 100 мосмоль/кг, виділення сечі становитиме 6 л/добу, якщо екскреція розчиненої речовини з сечею становить 600 мосмоль/добу, і 3 л, якщо екскреція розчиненої речовини з сечею становить 300 мосмоль/добу при низькому вмісті натрію., дієта зі зниженим вмістом білка. Дієту з низьким вмістом розчинених речовин можна поєднувати з тіазидним діуретиком.

Вибір терапії залежить від тяжкості поліурії та від того, чи має пацієнт доступ до води та чи може він пити.

Пацієнти з частковою AVP-D і легкою або помірною поліурією та ніктурією можуть адекватно контролюватись за допомогою дієти з низьким вмістом розчинених речовин (якщо це прийнятно для пацієнта) і, якщо необхідно, тіазидного діуретика. Хоча ці способи також зменшують виділення сечі у пацієнтів із вираженою поліурією та ніктурією, терапія десмопресином зазвичай потрібна для контролю симптомів. Десмопресин також можна застосовувати пацієнтам із менш тяжким ВПН, які не бажають дотримуватися дієти з низьким вмістом розчинених речовин.

Терапевтична мета

Єдиними симптомами AVP-D є поліурія, ніктурія та спрага (якщо у пацієнта немає ураження гіпоталамуса, що викликає гіподипсію). Спрага необхідна для компенсації надлишкових втрат води з сечею. У пацієнтів без інтактного механізму спраги може розвинутися тяжка гіпернатріємія.

Початкова мета терапії полягає в зменшенні ніктурії, що забезпечує належний сон, найчастіше шляхом введення перед сном десмопресину, який є кращою терапією для AVP-D. Коли це досягнуто, прагнемо частково контролювати діурез протягом дня, оскільки повний контроль може призвести до затримки води та гіпонатріємії.

Ризик гіпонатріємії. Затримка води, що призводить до розвитку гіпонатріємії, є потенційним ризиком для пацієнтів з AVP-D, які лікуються десмопресином або іншими методами лікування, які посилюють відповідь на або секрецію АДГ (наприклад, хлорпропамід і карбамазепін). Гіпонатріємія, пов’язана з десмопресином, може призвести до пошкодження головного мозку, якщо не проводити ретельний моніторинг натрію в плазмі. Після введення десмопресину у пацієнта активність АДГ не пригнічується, і він може бути не в змозі нормально виводити проковтуну воду, що, можливо, призводить до гіпонатріємії, як це відбувається у пацієнтів із синдромом неадекватної секреції АДГ.

Незважаючи на те, що ефективна терапія пригнічує спрагу, велика частина споживання рідини протягом дня не зумовлена ​​спрагою (наприклад, кава під час сніданку, газована вода під час обіду та вечері). Крім того, пацієнти, які раніше не отримували лікування, могли звикнути вживати велику кількість рідини й можуть продовжувати це робити протягом короткого періоду після початку ефективної терапії для контролю поліурії, що, можливо, призведе до розвитку гіпонатріємії. Таким чином, ми пропонуємо вимірювати сироватковий натрій через один-два дні після початку терапії десмопресином і, якщо початкове вимірювання нормальне, повторити вимірювання через чотири дні.

Після досягнення стабільної дози десмопресину можна проводити щорічний або два рази на рік моніторинг натрію в сироватці крові. Якщо у пацієнта, який лікується стабільною дозою десмопресину, починає спостерігатися почастішання сечовипускання або ніктурія, та/або рівень натрію в сироватці крові підвищений, слід зібрати 24-годинну сечу, щоб визначити, чи є у пацієнта поліурія.

Запобігти затримці води складніше у немовлят і дітей раннього віку, тому рекомендується частіше контролювати концентрацію натрію в сироватці крові.

Дозування для запобігання гіпонатріємії — враховуючи ризик гіпонатріємії, пацієнтів, які отримують десмопресин, слід проінформувати про симптоми, які можуть бути спричинені гіпонатріємією. До них відносяться нудота, блювота, головний біль, млявість і, якщо сильні, судоми та кома. Пацієнтів слід проінструктувати про необхідність викликати клініциста при перших ознаках таких проявів.

Дозування десмопресину є емпіричним процесом. Гіпонатріємії зазвичай можна уникнути, призначаючи мінімальну дозу десмопресину, необхідну для контролю поліурії. Початкова мета терапії — зменшити ніктурію, що дозволить забезпечити достатній сон. Таким чином, перша доза (таблетка 0,1 або 0,2 мг або 5-10 мкг назального спрею) зазвичай дається перед сном. Розмір і необхідність денної дози визначаються ефективністю вечірньої дози. Якщо, наприклад, поліурія не повторюється до полудня, то в цей час може бути достатньо половини вечірньої дози.

Курс AVP-D і тривалість терапії — Тривалість AVP-D залежить від причини. Як приклад, AVP-D є постійним при ідіопатичному захворюванні, найчастіше минущим після нейрохірургічного втручання (зазвичай транссфеноїдального) або травми, і може бути оборотним при відповідній терапії у пацієнтів з інфільтративними захворюваннями. Допоміжні дані представлені в іншому місці.

Терапію десмопресином слід продовжувати до тих пір, поки у пацієнта є симптоматичний AVP-D. Як зазначалося вище, метою терапії є контроль ніктурії та частковий контроль поліурії протягом дня, оскільки більш агресивна терапія може сприяти розвитку гіпонатріємії. AVP-D, спричинений нейрохірургією або травмою, часто є тимчасовим. Тому під час кожного візиту таких пацієнтів слід ретельно опитувати про ступінь поліурії. Якщо поліурія менш виражена або припинилася, дозу десмопресину можна поступово зменшувати та зрештою відмінити, якщо поліурія не рецидивує.

Десмопресин

Оскільки основною проблемою AVP-D є недостатня секреція антидіуретичного гормону (АДГ, також відомого як аргінін вазопресин [AVP]), контролювати поліурію можна за допомогою гормональної заміни. У минулому це досягалося шляхом внутрішньом’язових ін’єкцій вазопресину (пітресин) танату в олії, який більше не доступний. Цей препарат мав дві проблеми: вимога до внутрішньом'язового введення; і випадковий розвиток антитіл проти вазопресину з вторинним збільшенням виділення сечі, що, здається, стійке до АДГ.

Внутрішньом’язовий вазопресин був замінений десмопресином (dDAVP), дезамінованою формою АДГ з іншою орієнтацією аргініну, яка має потужну антидіуретичну, але не вазопресорну дію.

Препарати. Десмопресин випускається у рідкій формі, яка зазвичай вводиться інтраназально, у формі таблеток для перорального прийому та у формі парентерального введення. Інтраназальний препарат пацієнт може вдувати в ніс за допомогою вигнутої, відкаліброваної дози невеликої пластикової трубки або вводити за допомогою назального спрею. Початкова доза 5 мкг перед сном може бути збільшена з кроком 5 мкг залежно від реакції ніктурії, а потім додані додаткові денні дози. Добова підтримуюча доза становить приблизно від 5 до 20 мкг один або два рази на день (рекомендована максимальна доза 40 мкг на день).

Пляшка з дозованим розпилювачем десмопресину наразі використовується частіше, ніж ринальна трубка, через більшу зручність введення. Хоча гнучкість пляшки з розпилювачем із дозованим розпилювачем є більш обмеженою, оскільки мінімальна доза становить 10 мкг, це не становить проблеми для більшості пацієнтів. Звичайна добова підтримуюча доза становить від 10 до 20 мкг інтраназально один або два рази на день. Використовуючи осмоляльність сечі 400 мосмоль/кг або більше для оцінки ефекту, середня тривалість дії після інтраназальних доз 10 і 20 мкг становила від семи до дев'яти годин відповідно.

Пероральний таблетований препарат десмопресину також доступний. Поглинання десмопресину у нормальних людей знижується на 40-50 відсотків при прийомі під час їжі. Зазвичай це незначно впливає на антидіуретичну дію, але можна спробувати введення препарату натщесерце, якщо спостерігається слабка відповідь на звичайні дози, що приймаються під час їжі.

Пероральна форма має приблизно від однієї десятої до однієї двадцятої сили назальної форми, оскільки лише приблизно 5 відсотків всмоктується з кишечника. Таким чином, таблетка 0,1 мг еквівалентна 2,5-5 мкг назального спрею. Однак, оскільки пероральна доза не може бути точно передбачена на основі попередньої назальної дози, переведення пацієнтів з назальної інсуфляції на пероральне лікування зазвичай потребує певної ретитрації дози.

Початкова доза таблетованої форми становить 0,05 мг (половина таблетки 0,1 мг) перед сном, яку потім поступово титрують. Звичайна добова підтримуюча доза коливається від 0,1 мг до 0,8 мг у розділених дозах, але може досягати 1,2 мг/добу.

Існує небагато довготривалих даних щодо застосування таблетованої форми десмопресину. В одному дослідженні вісім дітей з AVP-D отримували лікування та спостерігали протягом 3,5 років. Не спостерігалося ослаблення антидіуретичного ефекту, побічних ефектів і утворення антитіл. В іншому звіті десять дорослих мали задовільну підтримку антидіуретичного ефекту протягом одного року при дозах від 0,3 до 0,6 мг/день, які вводили у два-три прийоми на день; дози понад 0,2 мг не мали більшого ефекту, наприклад, 0,4 проти 0,2 мг, але, ймовірно, тривали довше.

Десмопресин також був розроблений у вигляді сублінгвального ліофілізату (розплаву), що містить 60, 120 і 240 мкг. Цей препарат покращує біодоступність десмопресину приблизно на 60 відсотків порівняно з таблеткою.

Хоча пацієнти зазвичай віддають перевагу пероральному препарату через легкість введення, не всі пацієнти мають адекватну відповідь. У зв’язку з цим рекомендуємо починати з інтраназальної підготовки; це гарантує, що пацієнт розуміє, що означає хорошу антидіуретичну відповідь перед проведенням пробної пероральної терапії.

Якщо десмопресин не можна вводити інтраназально або перорально, його можна вводити підшкірно. Звичайна антидіуретична доза становить 1 мкг підшкірно кожні 12 годин. Деякі пацієнти погано реагують на підшкірне введення десмопресину через неадекватне всмоктування. Таких пацієнтів можна лікувати 2 мкг десмопресину ацетату внутрішньовенно протягом двох хвилин; тривалість дії, судячи з підвищення осмолярності сечі, становитиме 12 годин або більше.

Десмопресин безпечний під час вагітності як для матері, так і для плоду.

Інші лікарські засоби

Для переважної більшості пацієнтів з AVP-D десмопресин є легкодоступним, безпечним і ефективним. Інші препарати, які можна використовувати, це тіазидні діуретики, які діють незалежно від антидіуретичного гормону (АДГ, також відомий як аргінін вазопресин [AVP]), і, у пацієнтів з частковим AVP-D (тобто є певна кількість циркулюючого вазопресину), препарати, які посилюють вивільнення АДГ або підсилюють дію АДГ на нирки, такі як хлорпропамід, карбамазепін, клофібрат і нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ). Ці препарати пов’язані з більшою кількістю побічних ефектів, ніж десмопресин, і, як правило, менш ефективні, знижуючи виділення сечі на 25-60 відсотків, хоча більший ефект може спостерігатися при застосуванні тіазидних діуретиків.

Тіазидні діуретики та НПЗП також є єдиною ефективною терапією резистентності до аргініну вазопресину (AVP-R, раніше називався нефрогенний нецукровий діабет).

Тіазидні діуретики — індукція помірного дефіциту об’єму крові за допомогою дієти з низьким вмістом натрію та тіазидного діуретика (наприклад, гідрохлортіазиду, 25 мг один або два рази на день або його еквівалент) є терапією першої лінії при AVP-R і також ефективна, але рідко використовується при AVP-D. Лише втрата ваги від 1 до 1,5 кг може зменшити виділення сечі більш ніж на 50 відсотків, від 10 л/день до нижче 3,5 л/день в одному дослідженні пацієнтів з AVP-R.

Дія тіазидних діуретиків, ймовірно, опосередкована індукованим гіповолемією збільшенням проксимальної реабсорбції натрію та води, таким чином зменшуючи доставку води до АДГ-чутливих ділянок у збірних канальцях і зменшуючи виділення сечі. Тіазидний ефект є адитивним до ефекту інших модальностей. Тіазиди також мають тенденцію помірно підвищувати концентрацію глюкози в плазмі, тим самим зменшуючи ймовірність гіпоглікемії у пацієнтів, які також лікуються хлорпропамідом.

НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) підвищують концентраційну здатність сечі шляхом інгібування ниркового синтезу простагландинів, які є антагоністами АДГ. У нормальних суб’єктів попереднє лікування НПЗП посилює антидіуретичний ефект субмаксимальної дози АДГ, підсилюючи підвищення осмолярності сечі більш ніж на 200 мосмоль/кг. Чистий ефект у пацієнтів з AVP-D може полягати в зниженні виділення сечі на 25-50 відсотків, відповідь, яка частково доповнюється до реакції тіазидного діуретика.

Не всі НПЗЗ однаково ефективні для конкретного пацієнта. Як приклад, деякі пацієнти мають хорошу реакцію на індометацин, але отримують незначну користь від ібупрофену.

Діти

На додаток до усунення основних причин, якщо це можливо, дітей з AVP-D лікують дієтою з низьким вмістом розчинених речовин, щоб зменшити екскрецію розчинених речовин із сечею і, отже, виділення сечі, а також фармакологічну терапію десмопресином та/або тіазидними діуретиками. Хлорпропамід, карбамазепін і клофібрат не слід застосовувати дітям, оскільки обмежені дані свідчать про те, що вони менш ефективні, ніж десмопресин, і мають значні побічні ефекти.

Лікування AVP-D залежить від віку дитини.

Старші діти — старші діти з непошкодженим механізмом спраги здатні регулювати баланс рідини, самостійно отримувати доступ до вільної води та контролювати виділення сечі. У результаті їх можна лікувати так само, як і дорослих, пероральним або інтраназальним десмопресином.

Дозування як перорального, так і інтраназального десмопресину для дітей віком від 12 років таке ж, як і для дорослих:

● Початкова пероральна доза становить 0,05 мг перед сном і титрується до досягнення бажаної відповіді до верхньої добової межі 1,2 мг (ділиться на два-три рази на день).
● Початкова інтраназальна доза починається з 5 мкг перед сном і титрується до бажаної реакції до верхньої добової дози 40 мкг (ділиться на два рази на день).

У дітей віком до 12 років застосовують таку ж початкову дозу десмопресину, але верхня добова доза перорального препарату становить 0,8 мг (розподілена на два-три рази на день), а верхня добова межа інтраназального препарату становить 30 мкг (розділена на два рази на день).

Терапія тіазидними діуретиками та дієта з низьким вмістом натрію використовуються для індукції легкого дефіциту об’єму, що зменшить виділення сечі. Доза тіазиду залежить від ваги. Підлітків можна лікувати такими ж дозами, як і для дорослих (гідрохлоротіазид, 25 мг один або два рази на день або його еквівалент).

Немовлята та маленькі діти. Лікування немовлят та маленьких дітей з AVP-D є складним із таких причин:

● Пероральне або інтраназальне введення десмопресину важко точно вводити немовлятам і маленьким дітям. Таким чином, при використанні десмопресину часто вводять підшкірно, хоча розведена інтраназальна композиція, що вводиться перорально або буккально, може успішно лікувати таких пацієнтів.
● Немовлята та маленькі діти не можуть як отримати рідину, так і висловити спрагу до медпрацівників.
● У дітей, які не навчені користуватися туалетом, часто важко визначити об’єм виділеної сечі.

Немовлята отримують все або більшу частину свого харчування в рідкому вигляді. Як наслідок, вони піддаються ризику гіпонатріємії під час лікування десмопресином через високу обов’язкову потребу в ротовій рідині (150 мл/кг на добу). Таким чином, часті вимірювання концентрації натрію в сироватці крові є важливими на початку терапії та через один-два дні після будь-якої зміни дози десмопресину. Батьки добре сприймають забір крові шляхом уколу п’яти.

Для лікування немовлят і маленьких дітей використовуються два підходи: дієта з низьким вмістом розчинених речовин плюс тіазидні діуретики та інтраназальне або підшкірне введення десмопресину. Завдяки таким підходам їхніх батьків або опікунів потрібно навчити контролювати виділення сечі (частоту та кількість мокрих підгузків) і визначати ознаки гіпонатріємії або гіпернатріємії, які часто є неспецифічними та включають дратівливість і млявість. Коли пероральне споживання знижується, як це відбувається при супутньому захворюванні, та/або збільшується втрата рідини, як це відбувається при блювоті та діареї, слід підвищити пильність, щоб виявити ознаки гіповолемії (тобто сухість слизових оболонок, зменшення виділення сечі, опущене джерельце та зниження ваги).

Дієта з низьким вмістом розчинних речовин і тіазидні діуретики — дієта з низьким вмістом солі та низьким вмістом білка [який метаболізується до сечовини]) і тіазидний діуретик можуть бути використані для зменшення виділення сечі та, отже, спраги у немовлят і дітей раннього віку з AVP-D, які не лікуються десмопресином. Коли осмоляльність сечі є фіксованою, як при AVP-D без терапії десмопресином, виділення сечі визначається надходженням і подальшим виведенням розчинених речовин, таких як солі натрію та сечовина, що називається навантаженням нирок розчиненими речовинами.

Для немовлят, які залежать від молочної дієти, перевага віддається жіночому молоку через його доведені поживні та імунологічні переваги та нижче навантаження розчиненими речовинами порівняно з звичайною сумішшю на основі коров’ячого молока, сумішшю на основі сої та коров’ячим молоком (75, 92, 110, 126 і 235 мосмоль/л відповідно).

Ефективність дієти з низьким вмістом розчинених речовин можна проілюструвати наступним прикладом. Припустімо, що немовля з щоденним споживанням 750 мл жіночого молока має максимальну осмоляльність сечі 100 мосмоль/кг. Ця кількість жіночого молока забезпечує 56 міліосмоль розчиненої речовини на добу (0,75 л x 75 міліосмоль/л), так що добовий об’єм сечі становив би 0,56 л (56 міліосмоль на добу/100 міліосмоль/л). Перехід на звичайну молочну суміш на основі коров’ячого молока збільшить навантаження розчинених речовин у нирках до 83 мосмоль/день (0,75 л x 110 міліосмоль/л), а добовий об’єм сечі збільшиться на 0,28 л до 0,84 л (тобто з 560 до 840 мл/день).

Тіазидна терапія зазвичай проводиться разом із дієтою з низьким вмістом розчинених речовин, щоб викликати помірне зменшення об’єму сечі, що призведе до подальшого зменшення об’єму сечі. Пероральний гідрохлоротіазид зазвичай застосовують у немовлят віком до шести місяців у дозі від 2 до 3 мг/кг на добу, розділених на дві дози, максимальна доза: 37,5 мг/добу. Доза для немовлят старшого віку та маленьких дітей становить 2 мг/кг на добу (розділена на два прийоми).

Терапія десмопресином — немовлята та маленькі діти, які отримують терапію десмопресином, мають значний ризик водної інтоксикації та гіпонатріємії, оскільки вони можуть бути не в змозі усунути щоденне навантаження водою. Цей ризик може бути підвищеним, оскільки точне та послідовне дозування перорального та інтраназального десмопресину є складним через змінну абсорбцію та складність застосування цих препаратів немовлятам і маленьким дітям.

Таким чином, деякі експерти віддають перевагу підшкірному введенню десмопресину, який більш надійно вводити немовлятам і маленьким дітям (починаючи з 0,01 мкг на день і титруючи до бажаної реакції). Проте, згідно з нашим досвідом, доцільно починати терапію або з низької інтраназальної дози десмопресину, або з невеликої сублінгвальної (розплавленої) дози у пацієнтів із симптомами у віці приблизно одного року; контроль крові проводиться шляхом уколу п’яти через один-два дні після початку лікування або зміни дози.

Моніторинг сироваткового натрію. Немовлята та маленькі діти відрізняються від дітей старшого віку та дорослих, оскільки всі або майже всі їхні калорії споживаються у вигляді рідини, а не у вигляді твердої речовини. Тому моніторинг концентрації натрію в сироватці крові та маси тіла є важливим для виявлення гіпернатріємії внаслідок втрати води під час дієти з низьким вмістом розчинених речовин і тіазидних діуретиків, а також для виявлення гіпонатріємії внаслідок затримки води в результаті терапії десмопресином.

Ми пропонуємо наступний підхід до немовлят і маленьких дітей, які отримують дієту з низьким вмістом розчинених речовин і тіазидний діуретик :

●Спочатку слід вимірювати рівень натрію в сироватці принаймні щодня.
●Якщо сироватковий натрій є нормальним через один-два дні, ми пропонуємо повторити вимірювання через три-чотири дні, а потім під час кожного візиту пацієнта. Якщо поліурія не припиняється, а рівень натрію в сироватці крові підвищений, слід збільшити споживання рідини та вимірювати рівень натрію в сироватці крові, доки він не стане стабільним у межах норми.
●Рівень натрію в сироватці крові слід вимірювати негайно, коли спостерігається зміна клінічного статусу, особливо коли супутня хвороба порушує споживання рідини та/або збільшує втрату рідини, обидва з яких мають тенденцію до підвищення рівня натрію в сироватці крові.
●Немовлят слід часто зважувати, оскільки втрата ваги або збільшення ваги менше, ніж очікувалося, може свідчити про втрату води та гіпернатріємію між звичайними вимірюваннями концентрації натрію в сироватці крові. Нормальні здорові немовлята втрачають до 10 відсотків своєї ваги при народженні протягом першого тижня життя, втрата, яка відновлюється до двотижневого віку. Після цього здорова дитина повинна набирати вагу приблизно на 30 г/день у перші три місяці, 20 г/день від трьох до шести місяців, 15 г/день від шести до дев’яти місяців, 12 г/день від дев’яти до дванадцяти місяців і 8 г/день від одного до трьох років.

Ми пропонуємо наступний підхід до немовлят і маленьких дітей, які отримують десмопресин :

● Рівень сироваткового натрію слід вимірювати через один-два дні після початкової дози десмопресину, а також після будь-якої корекції дози.
● Якщо сироватковий натрій є нормальним через один-два дні, ми пропонуємо повторити вимірювання через один та два тижні після початку або зміни дози, оскільки у деяких маленьких дітей гіпонатріємія виникає пізніше.
● Якщо будь-який рівень натрію в сироватці крові нижчий за норму, дозу десмопресину слід зменшити, а через один-два дні виміряти рівень натрію в сироватці.
● У дітей, які отримують стабільну дозу десмопресину, рівень натрію в сироватці крові слід вимірювати кожні один-два роки.
● Немовлят слід зважувати часто, оскільки більші, ніж очікувані, прирости, як визначено в попередньому параграфі, можуть відображати затримку води та гіпонатріємію.

Гіпонатріємія рідше виникає у дітей старшого віку та дорослих, які отримують десмопресин, оскільки, як зазначено вище, метою терапії є лише частковий контроль поліурії протягом дня, що мінімізує ризик затримки води.

Коли спрага збережена і є вільний доступ до води, більшість пацієнтів з AVP-D можуть компенсувати втрату води перорально. Пацієнтів, які не можуть пити воду, необхідно лікувати внутрішньовенним введенням декстрози та води (оскільки внутрішньовенне введення стерильної води без декстрози викликає гемоліз).

Існує потенційне ускладнення, якщо це буде виконано до того, як поліурія буде скоригована введенням десмопресину. У дорослих внутрішньовенне введення декстрози та води зі швидкістю понад 1000 мл/год доставляє глюкозу зі швидкістю, яка перевищує ендогенну метаболічну здатність глюкози навіть у пацієнтів без цукрового діабету, що, можливо, призводить до тяжкої та симптоматичної гіперглікемії. Таким чином, швидкість внутрішньовенного заміщення рідини декстрозою у воді повинна бути обмежена максимумом до 500-750 мл/год, а рівень глюкози в сироватці крові слід контролювати. Уникнення надмірного введення декстрози можна легше досягти шляхом введення десмопресину для зменшення швидкості потоку сечі.

Ця послідовність також може мати місце, коли пацієнти з AVP-D і порушенням свідомості мають поліурію та гіпернатріємію невідомої причини.

Розвиток гіперглікемії з будь-якої причини може мати додатковий ефект, який може викликати клінічну плутанину. Виражена глюкозурія може призвести до осмотичного діурезу, стійкого до АДГ. У цьому випадку осмоляльність сечі зазвичай подібна до осмоляльності плазми, а поліурія обумовлена навантаженням розчинених речовин. Введення інсуліну для корекції гіперглікемії відновить реакцію на АДГ.

З клінічними проявами дефіциту аргінін-вазопресину Ви можете ознайомитись тут: Дефіцит аргінін-вазопресину (центральний нецукровий діабет): Клінічні прояви та причини