Оптимізація болю та седації у відділенні інтенсивної терапії: сучасні підходи, виклики та перспективи

З моменту виникнення невідкладної медицини наші знання щодо оптимального управління болем і седацією значно зросли завдяки сотням досліджень, систематичним оглядам та експертним рекомендаціям. Раніше вважалося, що глибока седація корисна для пацієнтів, оскільки дозволяє їм «відпочити» під час лікування невідкладних станів і уникнути стресу від складного досвіду. Однак сучасні дослідження показують, що глибока седація часто шкодить, затримуючи одужання.

Наразі для забезпечення комфорту пацієнтів, виконання інвазивних процедур і гарантування безпеки пацієнтів та персоналу використовуються ретельно титровані анальгетики та седативні препарати. Неправильне управління болем і седацією може спричинити стрес, хронічний біль, посттравматичний стресовий розлад та інші ускладнення після виписки з відділення інтенсивної терапії (ВІТ). Також болісні реакції можуть збільшити споживання кисню, викликати викид катехоламінів та гіперметаболізм, що уповільнює одужання пацієнта.

Сучасні принципи управління болем і седацією:

Мультимодальні підходи

• Використання різних методів для управління болем, включаючи анальгоседацію (седація на основі анальгезії).
• Застосування короткодіючих препаратів із цільовим рівнем легкої седації, коли це можливо.

Оцінка болю та седації

• Регулярна оцінка рівня болю та седації за допомогою стандартизованих шкал.

Щоденні перерви у седації

• Щоденні спонтанні перерви у седації, поєднані зі спробами спонтанного дихання, сприяють пришвидшенню відновлення.

Раннє залучення сім’ї

• Участь членів сім’ї пацієнта допомагає зменшити тривожність

Комплексні пакети догляду

• Моделі догляду, такі як ABCDEF-бандл, включають оцінку болю, спонтанні пробудження, вибір анальгезії та седації, профілактику делірію, ранню мобілізацію та залучення сім'ї.

Вплив пандемії COVID-19:

Пандемія COVID-19 негативно вплинула на практику управління болем та седацією у ВІТ:

• Глибока седація: у хворих із тяжкою дихальною недостатністю часто застосовувалась надмірна седація, що затримувало відновлення.
• Зростання використання бензодіазепінів: поширеність їх застосування підвищилася через дефіцит альтернативних препаратів.
• Недотримання протоколів: зменшилась частота перерв у седації через обмеження ресурсів і помилкове уявлення про потребу в більш глибокій седації.

Ці зміни продовжують впливати на якість догляду за пацієнтами та результати лікування.

В the BMJ нещодавно опубліковане дослідження, щодо сучасних підходів та перспектив оптимізації болю та седації у відділеннях інтенсивної терапії.

Для аналізу сучасних підходів було проведено пошук літератури в PubMed (2000–2023 роки). Вибір статей ґрунтувався на якості та релевантності, з пріоритетом для досліджень, які вплинули на національні та міжнародні рекомендації.

Ключові моменти:

Рутинна оцінка болю

• Регулярна оцінка рівня болю асоціюється з покращеними результатами лікування, дозволяючи індивідуалізувати анальгетичну та седативну терапію.
• Важливо враховувати, що біль є індивідуальним досвідом: пацієнти мають різні очікування, сприйняття та толерантність до болю.

Методи оцінки

• Суб’єктивні шкали: числові рейтингові шкали (від 0 до 10) добре підходять для пацієнтів, які можуть спілкуватися.
• Об’єктивні інструменти: для пацієнтів, які не можуть висловити свої відчуття, використовуються шкали спостереження, такі як Critical Care Pain Observation Tool (CPOT) і Behavioral Pain Scale (BPS). Вони оцінюють біль за фізичними проявами, проте залишаються обмеженими через суб’єктивність.

Фармакологічне лікування:

Опіоїди: основа анальгезії у ВІТ:

• Найпоширеніші опіоїди: морфін, фентаніл, реміфентаніл.
• Реміфентаніл: забезпечує точну седацію, знижує потребу в додаткових седативних засобах і скорочує тривалість механічної вентиляції.
• Фентаніл: безпечний, добре переноситься, швидко діє і легко титрується, хоча може вимагати додаткових седативних препаратів.
• Морфін: метаболізується в нирках, що може спричиняти седацію та пригнічення дихання, особливо у пацієнтів із нирковою недостатністю.
• Меперидин: викликає нейротоксичні ефекти, особливо при нирковій недостатності, і має обмежене застосування.

Тривале використання опіоїдів: виклики

Залежність після виписки

• Тривале застосування опіоїдів у ВІТ може сприяти формуванню залежності, що впливає на довгострокові результати лікування.
• 73% опіоїдних рецептів, виданих при виписці пацієнтів із ВІТ, є недоречними, що викликає серйозну стурбованість у сфері громадського здоров’я.

Стратегії мінімізації

• Оптимізація дозування і тривалості терапії.
• Освіта медичного персоналу та пацієнтів щодо ризиків тривалого використання опіоїдів.

Неопіоїдні засоби для управління болем:

Комплексний підхід до знеболювання

• Опіоїди залишаються важливою частиною мультимодального підходу до управління болем, але їх використання можна зменшити за рахунок додаткових засобів:
  • Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП).
  • Габапентиноїди.
  • Парацетамол.
  • Регіональні анальгетичні техніки.
  • Немедикаментозні методи (масаж, релаксація, медитація).
• Альтернативні втручання: оптимізація роботи вентилятора, зміна положення тіла, практики гігієни сну.

Кетамін

• Популярність кетаміну зросла завдяки його здатності зменшувати використання опіоїдів.
• Низькі або субанестетичні дози можуть знижувати ризик побічних ефектів, таких як делірій або нічні кошмари.

Додаткові техніки

• Методи відволікання уваги, музична терапія, оптимізація навколишнього середовища (сонячне світло, мистецтво).

Седація у відділенні інтенсивної терапії:

Роль седації

• Седація використовується для зменшення тривожності пацієнтів, зниження споживання кисню та полегшення догляду за пацієнтами.
• Основні показання для седації:
  • Полегшення механічної вентиляції.
  • Зменшення збудження.
  • Забезпечення безпеки пацієнта та персоналу.

Оцінка седації та збудження

• Оцінка проводиться за валідованими шкалами, такими як:
  • Шкала збудження-седації Річмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS).
  • Шкала збудження-седації (Sedation Agitation Scale, SAS).
• Новітні технології, як-от моніторинг електроенцефалограм, використовуються для об'єктивного визначення глибини седації, але мають обмеження (варіабельність, вартість).

Стратегії управління седацією:

Перехід до легшої седації

• Глибока седація асоціюється з негативними наслідками, такими як подовження механічної вентиляції, тривалий перебування у ВІТ, підвищена смертність.
• Легка седація зменшує ці ризики, покращуючи результати лікування.

Протоколізовані підходи

• Дослідження показують, що протоколи седації, керовані медсестрами або респіраторними терапевтами, є ефективнішими, ніж ті, що контролюються лікарями.
• Протоколи седації та анальгезії:
  • Знижують тривалість механічної вентиляції.
  • Зменшують ризик нозокоміальних інфекцій.
  • Скорочують перебування у ВІТ.

Аналгоседація

• Використання анальгетиків як першої лінії терапії для досягнення контролю болю і седації.
• Мінімізує кількість призначених препаратів, знижує ризик побічних ефектів, зменшує витрати.

Фармакологічні стратегії

Вибір препаратів

• Використання препаратів короткої дії, які легко титруються, для досягнення необхідного рівня седації.
• Дослідження показали, що легка седація, з використанням найнижчих доз, сприяє кращим клінічним результатам.

Переваги протоколів

• Зменшення глибини седації.
• Скорочення часу перебування на апараті штучної вентиляції легень (ШВЛ).
• Зниження тривалості перебування у ВІТ.
• Загальне зменшення витрат на лікування.

Бензодіазепіни

Роль у седації

• У 1990–2000-х роках бензодіазепіни були основним вибором для седації у відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ).
• Однак дослідження продемонстрували, що бензодіазепіни пов’язані зі збільшенням ризику делірію, що негативно впливає на результати лікування.

Альтернативи бензодіазепінам

• Пропофол: Зменшує тривалість перебування на ШВЛ та покращує виживаність.
• Дексмедетомідин: Знижує ризик делірію, скорочує час на ШВЛ та сприяє кращому спілкуванню пацієнтів.

Небензодіазепінові препарати

Пропофол vs Дексмедетомідин

• Обидва препарати демонструють схожі результати щодо тривалості ШВЛ та перебування у ВІТ.
• Дексмедетомідин асоціюється з легшою седацією та меншою тривалістю делірію.

Вибір стратегії

• Сучасні рекомендації надають перевагу пропофолу або дексмедетомідину як препаратам першої лінії для седації у ВІТ.

Короткодіючі седативні препарати

Леткі анестетики

• Ізофлуран та севофлуран стають популярними завдяки короткій дії та зменшенню ризику делірію.
• Їх використання може скоротити час на ШВЛ та зменшити ускладнення, але потребує подальших досліджень.

Вплив седації на когнітивні функції

Психічне здоров'я

• Легка седація асоціюється з меншим ризиком посттравматичного стресу, тривожності та депресії.
• Пацієнти, які зберігають чіткі спогади про перебування у ВІТ, менш схильні до психологічних проблем у порівнянні з тими, хто має амнезію або галюцинації.

Баланс ризиків

• Використання фізичних обмежень має бути обмеженим, оскільки воно підвищує ризик делірію та дистресу.

Новітні методи лікування

• Леткі анестетики: їх використання у ВІТ зростає завдяки короткій дії та мінімальному метаболізму.
• Віртуальна реальність: перспективна технологія для профілактики делірію, поліпшення релаксації та сну.
• Технологічні інновації: розробляються системи зворотного зв’язку для моніторингу відповідності протоколам, а також індивідуалізовані підходи до седації, як-от самостійне керування введенням препаратів.

Рекомендації для клінічної практики

1. Регулярно проводити оцінку болю за допомогою валідаційних інструментів.
2. Призначати опіоїди відповідно до індивідуальних потреб пацієнта, враховуючи патології печінки та нирок.
3. Використовувати немедикаментозні методи для підтримки пацієнтів.
4. Застосовувати альтернативні препарати для зменшення залежності від опіоїдів

Висновок:

Оптимізація стратегії лікування болю та седації у ВІТ є ключовим фактором покращення коротко- та довгострокових результатів пацієнтів. Використання валідованих шкал для оцінки, адаптація протоколів до індивідуальних потреб пацієнтів і впровадження новітніх технологій дозволяють забезпечити ефективне лікування та швидке одужання.

ДЖЕРЕЛО: Тhe BMJ

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.