Лікування кульгавості внаслідок захворювання периферичних артерій

Кульгавість визначається як відтворюваний дискомфорт певної групи м’язів, який викликається фізичними вправами та полегшується під час відпочинку і проявляється порушенням нормальної ходи. Якщо у пацієнта діагностовано кульгавість внаслідок захворювання периферичних артерій (ЗПА), підхід до лікування повинен враховувати тяжкість симптомів, повсякденну активність і обмеження пацієнта, його вік і супутні захворювання, а також локалізацію та ступінь захворювання. Симптоматичне ЗПА є маркером системного серцево-судинного захворювання.

ПОЧАТКОВА МЕДИКАМЕНТНА ТЕРАПІЯ

Для більшості пацієнтів із кульгавістю основні клінічні рекомендації віддають перевагу початковому медикаментозному лікуванню, а не реваскуляризації. Цей підхід заснований на ефективності консервативних методів у покращенні якості життя пацієнтів і зменшенні серцево-судинних ризиків.

Медикаментозна терапія для пацієнтів із кульгавістю включає:

• Стратегії зниження прогресування серцево-судинних захворювань та запобігання майбутнім ускладненням:
  • Відмова від куріння — це ключовий компонент, який може суттєво покращити функціональну здатність і загальний стан пацієнта.
  • Контроль основних факторів ризику серцево-судинних подій, таких як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та цукровий діабет.
• Терапія для покращення здатності ходити:
  • Програми фізичних вправ (supervised exercise therapy) є основним методом лікування, який показав високу ефективність у покращенні функції ходьби для більшості пацієнтів.
  • Фармакологічна терапія може бути додатковим заходом для пацієнтів, які не можуть брати участь у фізичних програмах або мають недостатнє покращення після вправ.

Ризик прогресування та серцево-судинних подій при захворюванні периферичних артерій (ЗПА)

Ризик прогресування ЗПА

1. Кульгавість та її прогресування: Симптоми кульгавості, як правило, асоціюються з низьким ризиком розвитку хронічної загрозливої ішемії кінцівок (CLTI). Природний перебіг ЗПА показує, що більшість пацієнтів з кульгавістю залишаються стабільними за умови відмови від куріння.

2. П’ятирічні результати щодо стану кінцівок:

• Стабільна кульгавість: 70–80%
• Погіршення симптомів: 10–20%
• Прогресування до CLTI: 1–2%

3. Фактори ризику прогресування до CLTI:

• Цукровий діабет
• Знижений щиколотково-плечовий індекс (ШПІ)
• Висока кількість "пачко-років" куріння

Ампутації: Ризик великої ампутації у пацієнтів із кульгавістю становить 7% протягом 5 років та 12% протягом 10 років.

Серцево-судинні ускладнення

ЗПА як маркер атеросклерозу: Кульгавість є сильною ознакою генералізованого атеросклерозу та асоційована з високим ризиком серцево-судинних подій і смертності.

• 5-річна смертність: 30–42%
• 10-річна смертність: 50–65%

Порівняння смертності: Пацієнти із ЗПА мають значно вищу смертність, ніж ті, хто не має цього захворювання.

Смертність від усіх причин за 5 років:

• Пацієнти із симптомами ЗПА: 24%
• Пацієнти без ЗПА: 9.5%

Соціальні та психологічні фактори

• Психологічний вплив: Симптоми тривоги та депресії поширені серед пацієнтів із ЗПА. Пацієнти із депресією частіше стикаються з бар’єрами для занять фізичними вправами. Вони мають коротші дистанції ходьби без болю та загальну дистанцію ходьби.
• Пацієнтське сприйняття: Пацієнти з кульгавістю часто висловлюють невпевненість щодо природи свого захворювання, ролі змін способу життя (зокрема ходьби) та ефективності лікування. Деякі повідомляють про недостатню підтримку з боку медичних працівників, включаючи відчуття нехтування та ізольованості.

Медична грамотність

• Рівень обізнаності про ЗПА: Багато пацієнтів мають недостатній рівень медичної грамотності щодо свого захворювання, що обмежує їх здатність приймати поінформовані рішення.
• Якість освітніх матеріалів: Багато доступних онлайн-ресурсів з низькою якістю та написані складною мовою, що ускладнює їх розуміння середньостатистичним пацієнтом.

Відмова від куріння при захворюваннях периферичних артерій (ЗПА)

Рекомендації щодо припинення куріння

• Загальна рекомендація: Відмова від куріння та вейпінгу є важливою частиною лікування пацієнтів із ЗПА. Лікарі повинні наполегливо рекомендувати припинення куріння всім пацієнтам, особливо тим, у кого діагностовано ЗПА. Пропонувати програми припинення куріння, фармакотерапію, модифікацію поведінки та консультування. Запитувати про статус вживання тютюну на кожному візиті.

Вплив продовження куріння

• Продовження куріння зменшує позитивний вплив програм фізичних вправ на симптоми безболісної ходьби. Знижує ефективність фармакологічного лікування, спрямованого на покращення здатності ходити.

Переваги припинення куріння

• На симптоми кульгавості: Дані щодо впливу відмови від куріння на симптоми кульгавості (збільшення дистанції безболісної ходьби) є суперечливими. Одне дослідження показало незначне збільшення загальної дистанції ходьби після відмови від куріння.
• На прогресування ЗПА: Відмова від куріння має суттєвий позитивний вплив на прогресування захворювання. Наприклад: у пацієнтів, які кинули курити, не виникало болю в стані спокою (ознаки небезпечної для кінцівок ішемії), тоді як цей симптом з’явився у 16% тих, хто продовжував палити.

Складнощі у досягненні відмови від куріння

• Пацієнти із ЗПА часто постають перед труднощами у припиненні куріння, навіть за наявності спеціалізованих втручань. Це підкреслює необхідність індивідуального підходу до кожного пацієнта та комплексних програм підтримки.

Програма лікувальної фізкультури (ЛФК) відіграє важливу роль у лікуванні пацієнтів з переміжною кульгавістю.

Рекомендації:

• Контрольована реабілітація:
  • Програма під наглядом (наприклад, на біговій доріжці) є ефективною для покращення дистанції ходьби.
  • Заняття мають тривати 45–60 хвилин щонайменше тричі на тиждень протягом 12 тижнів.
• Альтернативні вправи:
  • Для пацієнтів, які не можуть виконувати програму ходьби, рекомендуються інші форми фізичної активності, зокрема:
    • Тренування з опором.
    • Їзда на велосипеді.
    • Ергометрія плеча.
  • Такі програми покращують функціональність і якість життя, але їхня ефективність може бути меншою, ніж ходьба.
• Домашні тренування:
  • Хоча вони менш ефективні, ніж контрольовані, регулярна підтримка спеціалістів може значно підвищити результати.
  • Використання переносних моніторів активності (акселерометрів) та телефонних консультацій допомагає підвищити ефективність домашніх програм.

Основні переваги ЛФК:

• Покращення кровообігу у нижніх кінцівках.
• Зниження запалення та оксидативного стресу.
• Збільшення витривалості, сили м’язів та толерантності до болю.
• Оптимізація функції ендотелію та покращення метаболізму м’язів.

Практичні рекомендації:

• Починати з аеробних вправ протягом 30 хвилин, тричі на тиждень.
• У ходьбі рекомендовано досягати рівня кульгавості та зупинятися, коли з’являється біль, а після відпочинку повторювати цикл.
• Використовувати прогресивний підхід, збільшуючи інтенсивність відповідно до можливостей пацієнта.

Фармакологічна терапія для покращення ходи

Фармакологічна терапія у пацієнтів із порушеннями ходи спрямована на полегшення симптомів, збільшення максимальної дистанції ходьби та покращення якості життя. Особливо це стосується хворих із переміжною кульгавістю, для яких консервативні методи лікування, як-от модифікація способу життя, реабілітаційні програми або реваскуляризація, виявились недостатньо ефективними або недоступними.

Основні фармакологічні засоби

1. Цилостазол

Цилостазол є інгібітором фосфодіестерази III, який має вазодилатуючу дію та пригнічує агрегацію тромбоцитів.

Дозування: 100 мг двічі на день, за півгодини до або через дві години після їди.

Ефективність: Збільшує максимальну дистанцію ходьби (MWD) на 67% від вихідного рівня, покращує дистанцію без болю (PFWD) на 40%. Ефекти спостерігаються вже через 4 тижні лікування.

Побічні ефекти: Головний біль, діарея, запаморочення, серцебиття. Протипоказаний пацієнтам із серцевою недостатністю.

Особливості взаємодії: Грейпфрутовий сік, омепразол, дилтіазем можуть підвищувати рівень препарату в крові.

2. Нафтидрофурил

Нафтидрофурил є антагоністом серотонінових рецепторів (5-НТ2), який сприяє клітинному обміну енергії.

Дозування: 600 мг на день.

Ефективність: Підвищує дистанцію ходьби без болю на 49% порівняно з плацебо. Має менше побічних ефектів, ніж цилостазол, і рекомендований як препарат першої лінії.

Побічні ефекти: М'який профіль побічних реакцій, зокрема можливі легкі розлади травлення.

3. Пентоксифілін

Має реологічну дію, знижує в’язкість крові, сприяє деформації еритроцитів.

Ефективність: Помірна, із середнім покращенням дистанції ходьби на 29 метрів.

Через меншу ефективність порівняно з цилостазолом і нафтидрофурилом використовується рідше.

4. Ривароксабан

Прямий інгібітор фактора Ха, який використовується для зниження ризику тромботичних ускладнень.

Ефективність: В окремих дослідженнях було показано покращення дистанції ходьби у пацієнтів із кульгавістю при комбінації ривароксабану з аспірином.

Обмеження: Необхідні додаткові дослідження для оцінки його ефективності порівняно з традиційними методами лікування.

Нові дані про ривароксабан:

У жовтні 2024 року було опубліковано результати невеликого відкритого дослідження, яке вивчало ефективність застосування ривароксабану — антикоагулянта, який часто використовується для профілактики тромбоутворення у пацієнтів з різними судинними захворюваннями, в поєднанні з аспірином у пацієнтів із захворюванням периферичних артерій та кульгавістю. Результати дослідження показали, що комбінація ривароксабану і аспірину покращує пішохідну відстань пацієнтів порівняно з монотерапією аспірином. Це відкриття важливе, оскільки показує можливість покращення фізичних функцій у пацієнтів з ЗПА, що є критично важливим для підвищення якості їхнього життя.

Деталі дослідження:

Дослідження включало порівняння впливу комбінованої терапії ривароксабаном і аспірином на ходьбу у пацієнтів з кульгавістю. Ривароксабан застосовувався у низьких дозах, що дозволяє знижувати ризик тромбоутворення, а аспірин використовувався як антиагрегант для запобігання утворенню тромбів. Результати показали статистично значуще покращення пішохідної відстані у пацієнтів, які отримували комбінацію ривароксабану та аспірину, порівняно з групою пацієнтів, що приймали тільки аспірин.

Потрібні подальші дослідження:

Попри позитивні результати цього дослідження, автори наголошують на необхідності проведення більших і більш контрольованих клінічних випробувань для підтвердження ефективності ривароксабану у пацієнтів з ЗПА. Це включає необхідність порівняння ривароксабану з іншими препаратами, які вже використовуються для лікування кульгавості, таких як цилостазол, а також перевірку безпеки та довгострокових ефектів цієї комбінації.

Додаткові підходи

1. Терапія статинами. Використовується для зниження прогресування атеросклерозу, що є причиною порушень ходи.

Ефект: Покращення загальної дистанції ходьби та зменшення симптомів ішемії.

2. Антитромбоцитарні засоби (аспірин, клопідогрель)

Показані для зниження ризику серцево-судинних ускладнень.

Безпосереднього впливу на симптоми кульгавості часто не мають, але можуть бути частиною комплексної терапії.

3. Компресійна терапія

Інтервальне стиснення литок може сприяти покращенню кровообігу в кінцівках, підвищуючи дистанцію ходьби без болю.

Неефективні методи

Дослідження показали, що препарати, як-от варфарин, гінкго білоба, часник, вітамін Е, не мають доведеної ефективності в покращенні ходи при переміжній кульгавості.

Як слід проводити подальше спостереження за такими пацієнтами?

• Подальший моніторинг:
  • Після початкового консультування повторне обстеження має відбутися через три місяці для оцінки ефективності терапії.
  • Пацієнти із задовільним прогресом переходять на щорічний контроль, включаючи вимірювання щиколотково-плечового індексу.
• Направлення на втручання:
  • Втручання рекомендоване лише для пацієнтів із обмежувальними симптомами, які не піддаються медикаментозній терапії та фізичним вправам протягом 6–12 місяців.
  • Куріння залишається одним із ключових бар’єрів для успішного лікування.
• Методи втручання:
  • Ендоваскулярна терапія: Включає ангіопластику з балонним розширенням і, за необхідності, стентування.
  • Хірургічна реваскуляризація: Застосовується для створення обхідного шунта, що може бути виконано із використанням аутогенної вени або синтетичного матеріалу.
• Залежність вибору методу від локалізації ураження:
  • Аорто-клубове ураження: Часто потребує нижчого порогу для втручання через сильний вплив на якість життя.
  • Стегново-підколінне ураження: Зазвичай викликає кульгавість литок і лікується балонною ангіопластикою або шунтуванням.
• Оцінка судинної анатомії:
  • Перед плануванням втручання застосовуються сучасні методи візуалізації, такі як дуплексне УЗД або інші неінвазивні методи.

Висновки:

1. Початкове лікування пацієнтів із кульгавістю: Лікування пацієнтів із кульгавістю внаслідок атеросклерозу повинно включати зниження ризику, терапію фізичними вправами та, за необхідності, фармакологічне лікування, замість негайного втручання. Втручання слід розглядати тільки для пацієнтів із виснажливою кульгавістю, яким може бути корисне раннє судинне втручання.
2. Модифікація факторів ризику: Кульгавість є сигналом підвищеного ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Тому важливо проводити вторинну профілактику, яка включає антитромбоцитарну терапію, припинення куріння, контроль цукру в крові та артеріального тиску, ліпідознижувальну терапію та корекцію дієти.
3. Ефективність терапії: Для пацієнтів, які можуть брати участь у фізичних вправах, слід застосовувати інтенсивну терапію вправами, що проводиться протягом не менше 12 тижнів. Це допомагає покращити симптоми кульгавості та сприяє загальному поліпшенню стану.
4. Фармакологічна терапія: Якщо модифікація ризиків та фізичні вправи не дають покращення, рекомендується використання медикаментів, таких як нафтідрофурил або цилостазол, для покращення ходьби та зменшення симптомів кульгавості.
5. Подальше спостереження: Повторний огляд пацієнтів має бути через три місяці для оцінки ефективності лікування. Якщо після тривалого застосування терапії покращення не спостерігається, доцільно направити пацієнта на реваскуляризацію. Вибір методу втручання (ендоваскулярне чи хірургічне) залежить від локалізації та тяжкості захворювання.

ДЖЕРЕЛО: UpToDate

На платформі Accemedin багато цікавих заходів! Аби не пропустити їх, підписуйтесь на наші сторінки! Facebook. Telegram. Viber. Instagram.