Антикоагуляція не приносить користі для запобігання повторному інсульту

Вважається, що пацієнти, які перенесли інсульт, мають вищий ризик повторного інсульту, але пероральна антикоагуляція едоксабаном не призвела до помітного зниження ризику повторного інсульту, а ризик великої кровотечі перевищував ризик у чотири рази без антикоагуляції, як показав субаналіз великого європейського дослідження.

Перегляньте записи заходів що пройшли в межах Ukrainian Family Medicine Week: стратегії ефективного лікування

«Між попереднім інсультом або ТІА (транзиторною ішемічною атакою) та ефектом лікування немає взаємодії, і це стосується первинного результату та результату безпеки», — Паулюс Кірхофф, доктор медичних наук, директор відділу кардіології Університетського центру серця та судин у м. Гамбург, Німеччина, сказав під час презентації субаналізу випробування NOAH-AFNET 6 19 травня на щорічній зустрічі Товариства серцевого ритму (HRS) 2024. Однак «є сигнал про більше подій безпеки у пацієнтів, рандомізованих на антикоагулянтну терапію з попереднім інсультом».

Субаналіз включав 253 пацієнтів, які перенесли інсульт або ТІА та фібриляцію передсердь (ФП), виявлену приладом, із загальної популяції NOAH-AFNET 6 із 2536 пацієнтів, яка включала пацієнтів віком 65 років і старше з принаймні одним додатковим CHA ₂ DS. Фактор ризику VASc і пацієнти віком 75 років і старше з виявленими приладом субклінічними епізодами ФП тривалістю щонайменше 6 хвилин. Пацієнти були рандомізовані на едоксабан або без антикоагулянтів, але 53,9% групи без антикоагуляції приймали аспірин під час дослідження. Показано, що антикоагуляція едоксабаном не має істотного впливу на частоту інсультів чи інші серцево-судинні результати.

Результати субаналізу

У субаналізі сукупність інсульту, системної емболії та смерті від серцево-судинних захворювань — первинний результат — був подібним у групах едоксабану та без антикоагулянтів (14/122 пацієнтів [11,5 %] проти 16/131 пацієнтів [12,2 %]; 5,7). % проти 6,3% на пацієнто-років).

Частота повторного інсульту також була подібною в групах, які отримували едоксабан і групу без антикоагулянтів (чотири зі 122 пацієнтів [3,3 %] проти шести зі 131 пацієнта (4,6 %]; 1,6 % проти 2,3 % на пацієнто-років). У кожній групі було вісім випадків смерті від серцево-судинних захворювань.

Однак пацієнти з едоксабаном мали значно більший рівень сильних кровотеч.

«Це субаналіз, тому те, що ми бачимо щодо кількості пацієнтів із подіями, не дає остаточної відповіді, але ми бачимо, що було 10 серйозних кровотеч у групі пацієнтів із попереднім інсультом або ТІА в NOAH», - повідомив Кірхофф. «Вісім із цих 10 великих кровотеч виникли у пацієнтів, рандомізованих на едоксабан».

Результати дослідження NOAH-AFNET 6 порівнювали з результатами дослідження ARTESiA, у якому порівнювали антикоагулянт апіксабану з аспірином у пацієнтів із субклінічною формою ФП і було представлено на HRS 2024. ARTESiA показало, що апіксабан значно знижує ризик інсульту та системної емболії.

«У ARTESiA всі приймали аспірин, коли їх рандомізували на відсутність антикоагулянтів; у NOAH лише близько половини приймали аспірин», — сказав Кірхофф.

Обидва дослідження мали однакові результати серцево-судинної смерті в групах антикоагулянтів і без антикоагулянтів. «Це незначно; це може бути випадковість, але це точно не зниження смертності, яке ми спостерігали під час випробувань антикоагулянтів», — сказав Кірхофф. «Коли ви подивитеся на метааналіз ранніх досліджень антикоагулянтів, ви побачите зниження смертності на третину, а тут ми говоримо про менше зниження».

Це дослідження вказує на необхідність кращого способу оцінки ризику інсульту. «Нам потрібні нові маркери», — сказав Кірхофф. «Деякі з них можуть бути в крові або зображеннях, можливо, генетичні, і одна річ, яка справді випливає з мого погляду, полягає в тому, що ми маємо перші докази того, що пацієнти з дуже низьким тягарем фібриляції передсердь мають низьку частоту інсультів».

За його словами, необхідні додаткові дослідження, щоб краще зрозуміти характеристики ФП та ризик інсульту.

Результати NOAH-AFNET 6 у поєднанні з результатами ARTESiA змінюють парадигму антикоагуляції у пацієнтів з інсультом, сказала Тая Глотцер, доктор медичних наук, електрофізіолог з Медичного центру університету Хакенсака в Хакенсаку, штат Нью-Джерсі, яка зібрала власний аналіз результати

Neurology Thursday повернулись! Перегляньте записи заходів, що завершились та не забудьте зареєструватись на ті, що ще будуть!

досліджень.

«В ARTESiA зниження інсульту становило лише 0,44% на рік, а число, необхідне для лікування, становило 250», — сказала вона. «В основному дослідженні NOAH-AFNET 6 зниження інсульту становило 0,2%, при цьому кількість пацієнтів, яких необхідно було лікувати, становила 500, а в пацієнтів з попереднім інсультом NOAH спостерігалося зниження на 0,7% з кількістю, яку необхідно було лікувати, 143.»

Жодне з цих випробувань пристрою не відповідало б стандарту для рекомендацій класу 1 щодо антикоагуляції зі зниженням навіть на 1%-2% на рік, зазначила вона, але вони показують, що частота інсультів «дуже, дуже низька» у попередніх пацієнтів з інсультом.

«До 2024 року ми знали, що було чорним і білим; ми знали, кому застосовувати антикоагулянт, а кому ні. А зараз ми перебуваємо в сірій зоні, намагаючись збалансувати ризик інсульту та кровотечі. Ми повинні індивідуально підбирати або сподіватися на піддослідження, можливо, з використанням оцінки CHA ₂ DS-VASc або іншої інформації про ліве передсердя, щоб допомогти нам прийняти рішення щодо цих пацієнтів», — сказала вона.