Лептоспіроз: аспекти ураження нервової системи

Лептоспіроз — один із найпоширеніших зоонозів у всьому світі. Захворюваність на лептоспіроз коливається в межах 0,1–975 на 100 тис. осіб та залежить від місцевості, клімату, соціально-економічного статусу. Найвищу захворюваність виявляють у країнах з тропічним кліматом. Спалахи цієї хвороби виникають після повеней, що пов’язано зі шляхами передачі збудника (водний, рановий, аліментарний). Щороку близько 1 млн осіб у ​світі хворіють на лептоспіроз із близько 59 тис. летальних випадків. Смертність від цього захворювання становить 5–40%.

У період 1993–1998 рр. в нашій країні відмічали зростання захворюваності на лептоспіроз (з 728 до 1574 хворих відповідно) з поступовим зниженням у період 1999–2016 рр. (з 1361 до 323 хворих відповідно). У період 2002–2016 рр. в Україні зареєстровано 7459 випадків лептоспірозу. Протягом 2017–2021 рр. дані наступні: 2017 р. — 332, 2018 р. — 273, 2019 р. — 295, 2020 р. — 120, 2021 р. — 122 випадки. За даними Центру громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України, за 7 міс 2022 р. в Україні зареєстрували 47 випадків лептоспірозу

Клінічна картина

Виділяють наступні клінічні періоди хвороби: інкубаційний (6–14 днів); період лихоманки (6–7 днів); жовтянично-геморагічний період, що супроводжується ураженням органів, переважно печінки, нирок, нервової системи (7–13 днів); період рецидивів (4–5 днів); реконвалесценція (тривалий період).

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28.12.2015 р. № 905 «Про затвердження критеріїв, за якими визначаються випадки інфекційних та паразитарних захворювань, які підлягають реєстрації», клінічні критерії лептоспірозу включають наявність у будь-якої людини лихоманки або принаймні двох із 11 симптомів: озноб, головний біль, міалгія, гіперемія кон’юнктиви, крововиливи у шкіру і слизову оболонку, висип, жовтяниця, міокардит, менінгіт, ниркова недостатність, респіраторні прояви (кровохаркання).

Неврологічні прояви

Далі зосереджено увагу на неврологічних проявах лептоспірозу, оскільки безжовтяничну форму захворювання відмічають доволі часто, а клінічні форми ураження нервової системи — рідко, і можуть пропускатися клініцистами.

Найчастішим проявом нейролептоспірозу є асептичний менінгіт. Лише в половини пацієнтів, що мають зміни в лікворі, наявні клінічні прояви менінгіту. У фазу лептоспіремії ознаки подразнення мозкових оболонок є рідкісними. Тиск спинномозкової рідини (СМР) зазвичай підвищується, решта показників загального аналізу ліквору в нормі. Характерним для лептоспіремії є те, що бактерії можна виділити зі СМР. Менінгіт може виникати також під час імунної фази хвороби, проте він найчастіше спричинений утворенням імунних комплексів. Для нього характерними є головний біль, блювання та наявність менінгеальних симптомів. При дослідженні СМР виявляють підвищення тиску, вмісту білка, нормальний вміст глюкози, лімфоцитарний плейоцитоз <500·106/л. Проте лептоспіри під час імунної стадії виділити неможливо.

Множинна мононейропатія описана при різних вірусних і бактеріальних інфекціях, але при лептоспірозі відмічається досить рідко.

Захворювання характеризується болем, слабкістю, наявністю парестезій у зоні ураження ≥2 периферичних нер­вів. Як правило, множинна мононейропатія починається з гострої дизестезії з подальшим моторним залученням. Суто моторне ураження починається з безболісної слабкості, суто сенсорне — з чутливих розладів без слабкості. Множинна мононейропатія спочатку часто асиметрична; нерви можуть уражуватися відразу або поступово.

Синдром задньої зворотної енцефалопатії (СЗЗЕ) — дуже рідкісне явище при лептоспірозі, і на сьогодні в медичній літературі описано лише три випадки. СЗЗЕ — клініко-рентгенологічний синдром, який характеризується головним болем, зміною психічного стану, судомами, втратою зору. При цьому синдромі виявляють вазогенний набряк білої речовини, що уражує переважно потиличну та тім’яну частки головного мозку. Патогенез пов’язаний з ендотеліальною дисфункцією та розладами церебральної ауторегуляції, що призводить до витоку рідини та виникнення набряку. Патогенез СЗЗЕ при лептоспірозі недостатньо вивчений. Однак в описаних випадках цього синдрому, що розвинувся під час імунної фази, можливим механізмом його виникнення вважають вторинне імуноопосередковане пошкодження ендотелію капілярів із транзиторною гіпертензією. Лікування СЗЗЕ симптоматичне, оскільки специфічних методів не існує.

Мозочкова атаксія — рідке явище, що відмічається у 3–5% випадків уражень нервової системи при лептоспірозі. Можливим механізмом, що призводить до мозочкової атаксії, є імунний. Клінічні прояви включають горизонтальний ністагм при погляді в бік, атактичну ходьбу, скандовану мову, дисметрію та інтенційний тремор при виконанні координаторних проб, похитування в позі Ромберга, адіадохокінез, гіпотонію м’язів.

Внутрішньочерепні крововиливи виникають внаслідок тромбоцитопенії, гіпопротромбінемії та васкуліту і зазвичай виявляються у вигляді субарахноїдальної кровотечі та епідуральної гематоми .

Субарахноїдальна кровотеча характеризується раптовою появою сильного головного болю. При цьому відмічають його іррадіацію в шийний та/або поперековий відділи хребта, з’являються нудота, блювання, менінгеальна симптоматика, світлобоязнь. На початку захворювання можливі втрата свідомості, іноді — генералізований судомний напад .

Епідуральна гематома характеризується оглушенням, дезорієнтацією, непритомністю. При збільшенні гематоми виявляють підвищення внутрішньочерепного тиску, що супроводжується наявністю таких симптомів, як недостатність окорухового нерва (іпсилатеральне розширення зіниці), підвищення артеріального тиску, брадикардія, брадипное. Три останні симптоми відомі як рефлекс Кушинга .

Синдром Гієна — Барре (СГБ) є наслідком інфекції Campylobacter jejuni. Інші випадки виникають на фоні інфікування цитомегаловірусом та вірусом Епштейна — Барр, на фоні хвороби Ходжкіна, системного червоного вовчака та лімфоми. Механізм, за яким лептоспіри викликають СГБ, недостатньо вивчений, ймовірно, через те, що СГБ відмічають рідко. Цілком можливо, що він може виникати внаслідок імунних механізмів.

Ураження очей при лептоспірозі відбувається у фазі системної бактеріємії та імунологічній фазі. Під час бактеріємії лептоспіри проникають у водянисту вологу. Інфекція зберігається ще довго після зникнення хвороби. Лептоспіроз може виявлятися у вигляді увеїту, іридоцикліту, хоріоретиніту, папіліту, невриту зорового нерва, субкон’юнктивальних крововиливів, васкуліту сітківки та крововиливів у сітківку, набряку зорового нерва. У більшості випадків перебіг захворювання може бути безсимптомним, тому на ці ускладнення слід активно звертати увагу.

Висновок

Неврологічні прояви лептоспірозу відмічають рідко, вони часто залишаються нерозпізнаними. Неврологам слід пам’ятати про можливість розвитку ускладнень з боку нервової системи для забезпечення ранньої діагностики та успішного лікування, особливо у пацієнтів гастро­ентерологічного та нефрологічного профілю.

ДЖЕРЕЛО